Os Planos Nacionais da Venezuela e a eqüidade em saúde

5. Dispersión geográfica de la población.

6. Necesidades particulares de salud.

7. La magnitud y complejidad de la red de establecimientos prestadores de servicios.

8. Programas de salud en la entidad federal correspondiente

9. Cualesquiera otros criterios aplicables.

Estos criterios afectarán también a todos lo recursos integrados en el Fondo Nacional de Salud (Art. 107).

A classificação dos tipos de equidade de Artells e Mooney, apresentada no ponto anterior poderiam servir como base para operacionalizar os critérios estabelecidos no Projeto de Lei de Saúde para a distribuição dos recursos, uma vez que são considerados vários aspectos dos propostos pelos autores. Além disso, a classificação utiliza um modelo hierárquico interessante para garantir a equidade em saúde.

Em termos gerais as leis venezuelanas entendem a eqüidade em saúde como a igualdade de capacidades e igualdade de oportunidades, quer dizer, igual acesso aos benefícios da saúde para toda a população, no sentido da teoria desenvolvida por Sen. Nos planos mais importantes do país, é aprofundada essa abordagem do conceito de equidade, os quais se apresentam a seguir.

melhorando as oportunidades efetivas em: educação, saúde, emprego, rendas, organização social e seguridade cidadã; promovendo a universalização dos direitos sociais com eqüidade e participação, como ação que confere legitimidade aos processos democráticos (PNDES, 2001:91).

Neste plano foram estabelecidos lineamentos para a implantação de ações voltadas à melhoria da eqüidade da população venezuelana. Os objetivos estratégicos que orientam o alcance da equidade social visam a universalização dos direitos com garantia de equidade; a redução das brechas de riqueza, renda e qualidade de vida; a apropriação do público como espaços do interesse coletivo e construção de cidadania.

A saúde ao igual que nas leis apresentadas anteriormente, é considerada um direito humano social fundamental, universal e uma necessidade vital para as pessoas, sua proteção e defesa representa a conquista da qualidade de vida. Também fica claramente estabelecida a importância da saúde no desenvolvimento das capacidades dos cidadãos, no sentido da proposta de Sen.

[...] promover la salud como desarrollo de las capacidades para el ejercicio de la autonomía de los individuos y del colectivo incluyendo las políticas y acciones educativas para la calidad de vida, la protección de la vida, la prevención de las enfermedades, la asistencia curativa en tiempos oportunos y adecuados, y el acceso universal a los servicios básicos (PNDES, 2001:95).

Da mesma forma, se confirma que o conceito de equidade no PNDES é o trabalhado na abordagem de Sen: “[...] El Plan de Equidad Social aboga por la equidad desde la visión universalista, transformándose en la expresión superior de justicia que garantiza a todos y todas el ejercicio de derechos, dando a cada cual según su necesidad y pidiendo a cada cual según su capacidad (PNDES, 2001:92).

O Plano Estratégico Social (2002)

No ano 2002 o MPPS com a finalidade de fazer efetivos os princípios e disposições da Constituição da República Bolivariana de Venezuela, assim como desenvolver os lineamentos do PNDES, em seu eixo social, formulou um instrumento de planificação estratégica orientado à organização da política de saúde e desenvolvimento social;

baseado nos princípios fundamentais de direito, justiça social e eqüidade, o Plano Estratégico Social (PESS, 2002).

No PESS se afirma que a saúde além dos serviços de saúde, é a expressão da qualidade de vida, portanto é resultado dos determinantes sociais. Nesse sentido, se estabelece

que: “Alcanzar salud significa haber alcanzado oportunidades equitativas de calidad de vida, en los derechos sociales fundamentales” (PESS, 2002:9).

Por ser o PESS um plano para operacionalizar a política de saúde, o desenvolvimento da categoria equidade esta mais aprofundada, reconhecendo que o objetivo da equidade é lograr a igualdade na diferença:

[...] la universalidad sólo será completa si se orienta por la equidad, lo que significa garantizar el derecho a todos y todas, respondiendo a cada uno según sus necesidades.

La equidad es el reconocimiento de que necesitamos cosas distintas en tiempos diferentes; y se aplica en dos sentidos, a necesidades diferentes deberán corresponder respuestas diferentes (equidad vertical), y a necesidades iguales, respuestas iguales (equidad horizontal) [...] La equidad reconoce y dimensiona las diferencias con el fin de impedir una distribución desigual e injusta del poder y de los recursos, es decir, que se de menos a quien más necesita y más a quien menos necesita. Para alcanzar una igualdad plena es indispensable la equidad, esto es asumir que históricamente se ha hecho una jerarquía injusta de las diferencias entre hombres y mujeres, clases sociales, etnias y razas, produciendo subordinación, discriminación, marginación y opresión. La equidad se convierte así en el vehículo para lograr “igualdad en las diferencias” [...] La equidad debe tener expresión en oportunidades de acceso, pero también en oportunidades a mejores condiciones de calidad de vida y salud (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:6,8)

Assim, para que a universalidade seja de fato uma verdadeira expressão de justiça, precisa da equidade. Universalidade com equidade, significa igualdade de oportunidades (no sentido da proposta de Sen), incorporando nessa igualdade a diversidade, a heterogeneidade e as diferenças que fazem parte da complexidade do humano, e dos contextos particulares onde acontece a vida (Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social/Atualmente denominado MPPS, 2002). Também são determinados os sentidos de aplicação da equidade, coincidindo com a proposta de Wagstaff , & Van (1992) e Donaldson & Gerald (1993), apresentada no ponto I.2.

O objetivo transcendental do PESS é a redução das desigualdades de acesso e a superação das brechas entre os que têm mais, e os que não têm na sociedade venezuelana. Para isto, no plano são definidas uma série de estratégias voltadas ao alcance da meta: estratégia de qualidade de vida e saúde, as redes promocionais de qualidade de vida e saúde, a reconstrução da institucionalidade pública.

O PESS no direcionamento e operacionalização das políticas e ações do sistema de saúde venezuelano tem dois princípios norteadores:

A conquista dos direitos sociais dentro de um estado democrático e social, de direito e de justiça como o estabelece a Constituição da República Bolivariana de Venezuela;

A universalização dos direitos sociais com eqüidade e participação como objetivos centrais do PNDES (PESS, 2002).

Neste sentido, o PESS visa garantir a universalização dos direitos sociais com equidade de oportunidades para uma plena qualidade de vida e saúde. Em outras palavras, significa:

[...] construir una nueva ciudadanía de contenido social, donde la inmensa mayoría de la gente de este país, postergada, excluida y desvalorizada en su condición humana y dignidad, sea reconocida como sujetos portadores de derechos con legítima participación en la riqueza y con pleno poder de intervenir en las decisiones públicas, de manera activa y protagónica. Es sin duda un paso de avance hacia un Estado definido por sus responsabilidades sociales, que efectivamente garantice los derechos políticos, civiles y sociales de toda la población (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:3).

Assim, é priorizado o desenvolvimento de ações que buscam melhorar as capacidades da população excluída, através das seguintes diretrizes estratégicas:

1. Orientar la función de las políticas públicas hacia el imperativo ético de responder a las necesidades sociales de calidad de vida y salud, con universalidad y equidad, combatiendo los déficits de atención entre necesidades y ofertas, y reduciendo las brechas por inequidad social como disparidades de oportunidades entre grupos humanos y territorios.

2. Adoptar la estrategia de promoción de la calidad de vida y salud, que busca la preservación y desarrollo de la autonomía de individuos y colectividades, entendida como el ejercicio de las potencialidades para satisfacer necesidades y deseos, a través de la transectorialidad y la acción sobre territorios-poblaciones, atacando las determinaciones sociales de los problemas y generando capacidades de organización y empoderamiento social.

3. Reorientar el modo de atención mediante la estructuración de respuestas regulares, suficientes, integrales y equitativas, conformadas en redes públicas y sociales de calidad de vida y salud en los

ámbitos nacional, estadal y municipal, para que sean espacios de gestión transectorial de políticas y acciones en territorios sociales y del ejercicio político y social entre autoridades públicas y comunidades organizadas.

4. Construir una nueva institucionalidad pública con capacidad rectora, conducción y liderazgo dentro de una estructura intergubernamental, descentralizada y participativa, comprometida con la transformación de los patrones de calidad de vida y salud de la sociedad alrededor de metas concertadas, convertidas en impulso del progreso de la gestión y del desarrollo económico y social del país (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:10).

A equidade permeia as diretrizes estratégicas do PESS, sua definição está baseada na abordagem de Sen, na qual é definida como: a igualdade de oportunidades reais e as capacidades de funcionamento que as pessoas possuem, as quais lhes permitiram fazer escolhas que levem à realização de bem-estar (Sen, 2001). Para isto, o acesso às redes sociais, aos serviços de saúde, aos serviços básicos e aos serviços educativos é de vital importância, porque lhe permitem ao indivíduo obter qualidade de vida e saúde e sua plena autonomia.

Ao respeito uma das estratégias mais importantes no Plano é a estratégia promocional de qualidade de vida e saúde, definida como:

La estrategia de promoción de calidad de vida y salud es la que articula las acciones alrededor de un esfuerzo colectivo y transectorial, que busca la preservación y desarrollo de la autonomía de individuos y colectividades, entendiendo por autonomía la “capacidad de realizar en actos mis deseos”, o sea, de decidir y materializar proyectos de vida de acuerdo con deseos y necesidades, lo cual dependerá de las oportunidades a una buena calidad de vida y salud (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:12).

No PESS a participação social é considerada uma peça chave para que os indivíduos alcancem sua plena autonomia:

La participación social forma parte de los imperativos de la estrategia de promoción de la calidad de vida, porque es una de las condiciones indispensables para el desarrollo de la autonomía y el ejercicio pleno de potencialidades. Las personas, familias y comunidades, como sujetos activos con capacidad y posibilidad de decidir sobre sus vidas con poder y saber, tendrán

posibilidades de apropiarse y desarrollar sus proyectos de vida según sus necesidades, aspiraciones y deseos, ganando el mayor dominio sobre los mecanismos que conducen a una calidad de vida y salud, y a la defensa de sus derechos, tanto individual como colectivamente (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:15).

O PESS contempla vários eixos para operar nos processos de planejamento e na formulação e instrumentação de políticas e projetos, tendo como pano de fundo a estratégia da promoção de qualidade de vida e saúde. Dentre os eixos para a formulação operativa do PESS temos: os eixos populacionais por ciclo vital; os eixos de desenvolvimento da autonomia; os eixos da organização de respostas e os eixos transversais (o enfoque de classes sociais, o enfoque de gênero, o enfoque de etnia e raças). Esses eixos permitem:

[...] (a) ubicar al actor en la trama de conceptos significativos que propone el PESS; (b) establecer una lógica de interrelación y diálogo entre sus diferentes componentes, lo que ayuda a manejar la complejidad y a combatir la tentación de reducir los problemas a los espacios de acción particulares; (c) hacer visible la complejidad de los problemas, en sus causas y determinantes, y en su impacto diferencial en los sujetos, lo cual obliga a pensar, combinar esfuerzos y formular respuestas integradas para “llegar antes” y superarlos con equidad. (Ministerio de Salud y Desarrollo Social/Actualmente denominado MPPS, 2002:19)

Os planos apresentados seguem as orientações das leis venezuelanas e aprofundam a discussão sobre a equidade em saúde, no sentido da teoria desenvolvida por Sen, entendendo-la como a igualdade de capacidades e igualdade de oportunidades, quer dizer, que toda a população tenha igual oportunidade de acesso aos benefícios da saúde;

que as oportunidades expressem todas as opções possíveis para a realização pessoal de cada uno; e que as pessoas tenham a capacidade para transformar os recursos que a sociedade lhe dá, na realização de funcionamentos humanos valiosos que lhe permitam levar uma boa vida segundo o que valoramos dela (D’Elia & Maingon, 2004).

Considerações Finais

Neste capitulo, foi estudado o conceito de eqüidade á luz das teorias contemporâneas de justiça social desenvolvidas por Rawls (1971) e Sen (1992), cujos aportes apontam que

para garantir a igualdade de oportunidades na consecução do bem-estar é necessário:

compensar as desigualdades entre as capacidades básicas determinadas pelos fatores biológicos, socioeconômicos e disponibilidade de oferta existente; garantir a liberdade de escolha.

Assim, a equidade funciona como um princípio ético-normativo associado ao justo entendido como desnecessário, evitável e inaceitável, que pode e deve ser resolvido pela sociedade, mediante sua ação, recursos e instituições. Também a equidade chama a atenção sobre os compromissos da ética e a responsabilidade com os problemas de injustiça que se vivem nos contextos concretos de nossas sociedades e que afetam de forma diferenciada às pessoas e aos grupos sociais que as integram.

Nos diferentes trabalhos revisados, a definição operacional de equidade em saúde, é variada, considerando aspectos gerais, até os mais específicos. Estes têm como ponto em comum que nas diversas abordagens a equidade é entendida como o alcance de um maior patamar de igualdade. Assim mesmo, existem diversos termos associados com o conceito de equidade: inequidade, iniqüidade, desigualdade, diferença.

Como foi dito acima, considerando os diversos aportes apresentados a equidade será entendida como o princípio ético-normativo que rege as funções distributivas, as quais têm como função diminuir as desigualdades existentes consideradas socialmente injustas. Especificamente no setor saúde, se adotou o conceito de igualdade de oportunidades no uso de serviços de saúde, incorporando a igualdade no acesso e a igualdade no tratamento necessário como na qualidade deste.

Da mesma forma, tendo como pano de fundo a conceituação da equidade se analisou o enfoque de justiça social e da eqüidade presente nas leis venezuelanas, especificamente na área da saúde. Nesse sentido, o conceito de equidade em saúde presente nas leis venezuelanas diz respeito à igualdade de oportunidades e das capacidades de funcionamento que os cidadãos possuem para exercer a plena realização de bem-estar, no sentido da abordagem de Sem. Assim como no entendimento da igualdade de condições presente na tipologia de Turner.

Contudo, ainda se requer a aprovação da Lei de Saúde para implementar as mudanças que estão sendo discutidas, sobretudo no que diz respeito ao financiamento da saúde, por ser este um aspecto fundamental na garantia da equidade.

II. A PROPOSTA METODOLÓGICA DO PES PARA O NÍVEL