4 O RELATO DAS ENTREVISTADAS: PERFIL, ESTRATÉGIAS E
5.3 TEMAS PARA O DEBATE
5.3.2 Os Trabalhadores da Saúde e “Autogoverno”
48 Os Consórcios Intermunicipais de Saúde são “organizações privadas, constituídas pela ação cooperativa das Prefeituras Municipais de uma microrregião sanitária, para exercitar, por delegação da Comissão Intergestores Bipartite Microrregional, no âmbito daquele espaço, a gestão de certos serviços de saúde”. (MENDES, 2001a, p. 61).
usuárias estabelecem com os serviços, é imprescindível mencionar a relevante participação dos trabalhadores da área da saúde em tornar possível o acesso. Como identificou-se, muitas vezes cabe aos profissionais intermediar o agendamento de consultas e exames perante as dificuldades que elas encontram, principalmente na fase pré- operatória.
Viu-se que, diante da demora a ser enfrentada, as pacientes e seus familiares requerem diretamente aos trabalhadores auxílio para os agendamentos, ou, perante os relatos da angústia vivida para conseguir o procedimento necessário, o profissional intervém para que o atendimento se realize. Podem ser interventores o médico, o nutricionista, o assistente social, o coordenador de unidade básica de saúde ou qualquer servidor que interceda para que se propicie ou agilize o atendimento.
Merhy (1997) apresenta uma importante contribuição para embasar esta discussão ao tratar do trabalho nos distintos tipos de estabelecimentos que ofertam serviços de saúde. Segundo o autor, qualquer contato entre um trabalhador e um usuário evidencia a produção de um processo de trabalho em saúde na perspectiva de “fazer a saúde”. Estes encontros entre usuários e trabalhadores contêm especificidades que lhe conferem características muito distintas. Envolvem o “trabalho morto”, expresso no conhecimento tecnológico estruturado, mas, em grande parte, o “trabalho vivo” ou o trabalho criador no âmbito das chamadas tecnologias leves49.
As relações entre trabalhadores e usuários no contexto das tecnologias leves apontam que as práticas são pouco estruturadas e estão permanentemente diante da constituição de um “espaço interseçor” entre os envolvidos, onde a produção e o consumo da ação se fazem no mesmo momento. Este espaço interseçor é o “lugar que dá factibilidade ao trabalho vivo em ato e ao jogo de necessidades”, é o momento em que se pode “publicizar” as distintas intencionalidades dos vários agentes em cena (MEHRY, 1997, p. 95).
Neste espaço de encontro com o usuário, o trabalhador tem
49 O termo “tecnologia” utilizado pelo autor não compreende apenas a ideia de equipamento tecnológico, mas contempla um “saber fazer” e um “ir fazendo” que também dão sentido ao que será ou não a razão instrumental do equipamento. Por isso, as tecnologias referentes ao trabalho em saúde podem ser classificadas em dura (equipamentos tecnológicos, normas, estrutura organizacional), leve-duras (saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalítica, o taylorismo, fayolismo, a epidemiologia) e leve (tecnologias das relações do tipo produção de vínculos, autonomização, acolhimento, gestão como uma forma de governar processos de trabalho) (MERHY, 1997).
“certa autonomia para ‘decidir coisas’” à medida que o trabalho em saúde não pode ser totalmente capturado, o que vai determinar um “autogoverno” do trabalhador neste processo.
Mesmo o vigia domina um certo espaço no processo de trabalho, com sua sabedoria e prática, exercendo um certo “autogoverno” para intervir neste modo de receber os usuários, para além de tudo que estiver normatizado e protocolado como o “modo de atuar”. Pois ele pode ter uma relação mais “acolhedora” ou não, pode decidir se “quebra o galho” daquele usuário, pode até decidir se o usuário está em situação de maior ou menor “necessidade” por serviços, e assim pode interferir claramente no conteúdo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo em todo processo. (MERHY, 1997, p. 76).
Nessa direção, o acesso e a utilização dos serviços fazem-se possíveis a partir da interferência dos trabalhadores da saúde no “confronto” entre a necessidade apresentada pelo usuário e a possibilidade de acolhimento desta pelo trabalhador no momento de constituição deste espaço interseçor. É possível, também, a partir operação do “autogoverno” que faz o trabalhador. Quando a assistente social ou o médico acolhem a necessidade de um usuário materializada pela realização de uma consulta ou de um exame, muitas vezes o ato de incluí-lo em um mutirão ou em uma lista de agendamentos dos quais não havia previsão de estar depende desta característica do trabalho em saúde. Em geral, a decisão de quem entra ou não em um mutirão ou uma agenda deve seguir as normas da instituição, as quais o trabalhador, dependendo de seu status, pode facilmente superar.
A intervenção profissional pode ser definitiva quanto a continuidade do atendimento da paciente. É possível afirmar que, a partir da situação singular que apresenta, dada trajetória de assistência, ele pode se beneficiar da operação do “autogoverno” de algum profissional. Por isso, os agradecimentos e a confiança em alguns profissionais são tão marcantes e evidentes nos relatos das entrevistadas. Da mesma forma que a intervenção profissional do serviço público pode viabilizar o acesso a partir de uma situação singular que relata o paciente, pode ocorrer também na perspectiva de contenção ao instituído. De outra forma, é possível privilegiar a segmentação do sistema, na qual o trabalhador pode operar o “autogoverno” e o
conhecimento que dispõe sobre o funcionamento dos serviços para, por exemplo, orientar o usuário a procurar serviços privados ou que mantenham “convênios” com o SUS. Aqui, a operação do “autogoverno” está associada à segmentação do sistema e na direção de responsabilizar o paciente em utilizar outros recursos se quiser utilizar serviços que pelo SUS enxergam ser impossíveis de acessar.
Para Santos (2004, p. 01), cabe ressaltar a incorporação, pelos trabalhadores da saúde, dos valores sociais inculcados em vastos segmentos da população desde a década de 1990, “mistificando o mercado, em substituição ao financiamento público; mistificando o consumidor e o cliente, em substituição do cidadão e ser humano com direitos, incentivando o individualismo competitivo em substituição da solidariedade”.
5.3.3 A Família
Cientes da rotatividade de obstáculos interpostos, as usuárias em diferentes momentos de suas trajetórias contam com o apoio da família. A família é o “canal natural” da proteção social (MIOTO, 2008a), e no acesso e na utilização dos serviços de saúde esta constatação é clara. Como já afirmamos, seu envolvimento na trajetória das pacientes é relevante considerando os confrontos e enfrentamentos necessários para que, no SUS, se efetive o atendimento.
No contexto do presente estudo, pode-se identificar que, apesar de as usuárias muitas vezes relatarem ter condições de efetuar algum procedimento em serviço privado, para isso, em quase todos os casos, foi necessário contar com o apoio da família. Assim, no âmbito dos serviços de saúde, pode-se afirmar que a família é protagonista na oferta de condições para trajetórias de utilização combinada.
Vale lembrar que este pagamento, muitas vezes, não ocorre por uma opção ligada a preferências ou a opções das usuárias, mas são estratégias relevantes no contexto de inacessibilidade do serviço na rede pública. Assim, o acesso e a utilização dependem muito mais das condições de vida da família da paciente do que de seu status individual (CIOFFI, 1998) e, também nessa direção, o que era uma demanda para o serviço de saúde, em um cenário de dificuldades, passa a ser objeto de intervenção da família no cuidado com um de seus membros.
Tal como refere Folgheraiter (1994), a família atende as necessidades de bem-estar de seus membros por meio de seus cuidados e de sua proteção, e isso permite que muitas dessas necessidades não se transformem em demandas para os serviços de políticas como saúde e
assistência social. Ainda assim, as condições de proteção estão vinculadas tanto as suas possibilidades de compra de bens e serviços no mercado para a provisão de suas necessidades, como pelos recursos que podem ser acionados através de sua rede social primária (MIOTO, 2008a; MIOTO, CAMPOS e LIMA, 2006).
Desta forma, é possível compreender por que as famílias sempre tiveram papel significativo na organização e no desenvolvimento dos diferentes sistemas de proteção social. Esta presença se fez e se atualiza, seja numa perspectiva de desfamiliarização50, na qual existe maior abrandamento das suas responsabilidades na provisão do bem- estar (através do Estado ou do mercado), seja numa perspectiva do familismo, pela qual “a política pública considera – na verdade insiste – em que as unidades familiares devem assumir a principal responsabilidade pelo bem-estar de seus membros”. (ESPING- ANDERSEN, 1991, p. 66).
De acordo com Mioto (2008a, p. 143), a proteção social no Brasil adquiriu, ao longo da história, um caráter fortemente familista. Mesmo abalada na década de 1980 pelo processo de rearticulação da sociedade que culminou na ampliação e universalização de direitos com a Constituição Federal, o que se observa é uma coincidência com o avanço da tese neoliberal, cenário que coloca projetos em disputa e a tensão entre “a afirmação da família como parceira na condução das políticas sociais e a sua ‘desfamiliarização51’”. Contudo, neste movimento de remercantilização de benefícios sociais, apontam para uma sobrecarga das funções familiares.
As trajetórias abordadas são marcadas pelo familismo na medida em que se depende da família para estabelecer uma relação com os serviços de saúde para que as pacientes possam efetivamente deles fazer uso. Dos serviços privados, mais na provisão financeira para garantir o acesso. Dos serviços públicos, em maior grau articulando práticas administrativas e participando de práticas formais e informais ligadas às deficiências dos serviços (SARACENO, 1996).
50 A ideia de desfamiliarização está associada a “políticas que reduzem a dependência individual da família e que maximizam a disponibilidade de recursos econômicos por parte do indivíduo independente das reciprocidades conjugais e familiares”. (ESPING-ANDERSEN, 1991, p. 66).
51 Parella (2001 apud MIOTO, 2008a) entende que as políticas voltadas às famílias podem se direcionar à “familiarização”, pela participação de seus membros na esfera mercantil, ou à “desfamiliarização”, pela qual o Estado, associações voluntárias ou o mercado assumem a provisão do bem-estar.
Sobre o trabalho da família na forma de prática administrativa e de participação no âmbito da relação família-serviços, Saraceno (1996) afirma que a prática administrativa envolve a burocracia dos serviços, e a ela estão associadas as atividades necessárias para o acesso ao próprio direito e para a sua fruição. A participação é requerida tanto através práticas formais de integração, como de práticas informais relacionadas, geralmente, às deficiências dos serviços. Finalmente, o uso dos serviços exige da família a organização do seu tempo e de seus recursos. O contraditório dessa relação está em que, ao mesmo tempo que os serviços são organizados para aliviar as tarefas da família, requerem trabalho e se definem como “agenzie legittime di definizione delle norme”. (SARACENO, 1996, p. 237).
O trabalho da família no acesso e uso dos serviços ganha outra conotação quando se avalia as diferenças nas suas condições materiais e culturais, ou seja, a questão da desigualdade social. As diferenças fazem com que as possibilidades de usufruírem dos serviços também sejam desiguais. Tanto para avaliá-los e negociar sobre as condições e a qualidade dos serviços ofertados, quanto para a combinação de recursos para usufruir dos serviços. Essa combinação implica em trabalho familiar, em recursos materiais da família e em auxílios da rede social primária (MIOTO, 2009).
Se considerarmos os principais dilemas levantados pelas usuárias entrevistadas, as condições da sua família refletem-se, nas suas trajetórias, na diminuição do tempo de atendimento, principal entrave apresentado, seja intermediando contatos com trabalhadores ou organizando recursos para o pagamento de um procedimento em serviço privado. Além disso, à medida que os indivíduos acessam e utilizam os serviços, a “memória” das dificuldades, das formas de superar barreiras, de recursos e arranjos a serem desenvolvidos é compartilhada com outros membros, que, em outras ocasiões, usufruem dos serviços a partir de dinâmica semelhante.
5.3.4 Clientelismo e Acesso aos Serviços de Saúde