- Conceito
A osteoporose é definida como uma desordem esquelética caracterizada por um comprometimento na resistência óssea, predispondo a maior risco de fraturas. A resistência óssea reflete a integração de dois aspectos principais: a densidade mineral e a qualidade óssea.
- Fisiopatologia
A massa óssea de uma mulher é resultado do pico de massa óssea e a subsequente perda óssea progressiva, que ocorre após esse período. O pico de massa óssea adquirido
durante a vida intrauterina, infância, adolescência e início da vida adulta é influenciado principalmente por fatores genéticos. No entanto, fatores ambientais também modulam o padrão de crescimento da massa óssea, determinado geneticamente.
Entre cinco e dez anos após a menopausa há uma perda óssea duas a quatro vezes maiores do que a que ocorre na fase da pré-menopausa. Após esse período, a taxa de perda óssea diminui e se estabiliza.
Durante a perimenopausa, tanto a qualidade quanto a quantidade óssea decrescem, resultando em um aumento acentuado no risco de fratura por osteoporose. Na menopausa, as mulheres perdem de 30 a 50% do osso trabecular e de 25 a 35% da massa óssea cortical correspondente ao pico de massa óssea.
Além do baixo pico de massa óssea e da perda óssea fisiológica que ocorrem com o avanço da idade, a deficiência hormonal é também considerada um dos fatores determinantes da osteoporose pós-menopausa. A deficiência de estrogênio possui papel central no processo de remodelação óssea nos primeiros cinco a dez anos após a menopausa, quando a taxa de reabsorção de osso trabecular e cortical excede a taxa de formação óssea.
- Diagnóstico
A osteoporose, por ser uma doença assintomática, geralmente é diagnosticada tardiamente, muitas vezes já em decorrência do acontecimento de uma fratura. A identificação de mulheres na pós-menopausa com fatores de risco para fratura facilita a intervenção precoce, auxiliando na manutenção ou aumento de massa óssea e, consequentemente, na redução do risco de fratura.
A identificação dos fatores de risco é o objetivo primário na avaliação clínica da osteoporose pós-menopausa e crucial na prevenção da baixa densidade mineral óssea. Além disso, devem ser afastadas outras causas secundárias da osteoporose (como o hiperparatireoidismo). Os fatores de risco que mais contribuem para uma baixa densidade mineral óssea e ocorrência de fraturas por osteoporose é: gênero feminino, baixo pico de massa óssea, fratura prévia, raça asiática ou caucasóide, idade avançada em ambos os sexos, histórico materno ou paterno de fratura de colo femoral por osteoporose, menopausa precoce não-tratada, uso crônico de corticóides, índice de massa corporal inferior a 19 kg/m2. Além desses fatores, tabagismo, etilismo, sedentarismo, tratamento com drogas que induzem à perda de massa óssea (heparina, warfarina, anticonvulsivantes, hormônios tireoidianos), imobilização prolongada, dieta
pobre em cálcio e doenças como diabetes e artrite reumatóide, induzem à perda de massa óssea.
O diagnóstico de osteoporose, segundo critérios da Organização Mundial de Saúde, considera apenas o risco relativo de fraturas. Essa definição tem sido criticada por não contemplar as propriedades biomecânicas do osso, tais como tamanho do osso, forma e microarquitetura, que estão associadas à fragilidade óssea e não são aferidas pela densitometria óssea. Sabemos ainda que frente a um mesmo valor de T-score existe um significado prognóstico diferente nas idades de 50 ou 80 anos ou mesmo entre usuárias ou não de corticosteróide.
As evidências disponíveis sugerem que as fraturas atraumáticas de quadril são associadas independentemente com idade avançada, fatores de risco e baixa densidade mineral óssea (A). Assim, considera-se que o uso isolado do T-score seja insatisfatório como fator de decisão para intervenção em pacientes com risco para fraturas por osteoporose e que a associação dos valores encontrados na densitometria óssea com outros fatores de risco pode melhorar o valor preditivo deste exame.
Não devemos levar em conta apenas um fator de risco no planejamento de intervenções associadas a doenças com etiologia multifatorial, sendo fundamental associar as intervenções aos níveis absolutos da probabilidade de risco. A estimativa do risco absoluto tem sido usada para delimitar limites para intervenção em doenças cardiovasculares e o mesmo tem sido sugerido para a osteoporose. A capacidade de estimar exatamente o risco de fratura de um indivíduo é crucial para realizar intervenções adequadas e custo-efetivas.
O risco absoluto de fraturas varia entre as populações com a idade, o sexo e outros fatores clínicos de risco (A). A ferramenta para avaliação de risco de fratura, conhecida como FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), é baseada em critérios clínicos de risco para fratura em associação com a densidade mineral óssea. Os fatores clínicos de risco considerados são: o IMC, história prévia de fratura, história materna ou paterna de fratura de quadril, uso crônico de corticosteróide, artrite reumatóide, outras causas de osteoporose secundária, tabagismo atual, história de alcoolismo. Calcula-se com esses dados a probabilidade de fratura nos próximos 10 anos.
No Brasil ainda não podemos usar tal ferramenta até que estudos epidemiológicos sejam feitos para alimentar o banco de dados do algoritmo. O que deve ser feito antes de programar a intervenção para a paciente, é considerar, além do T-score da densitometria da mulher em consulta no climatério, outros fatores clínicos de risco
para fratura por trauma mínimo (D). Na pós-menopausa, demonstrou-se que o risco absoluto para fraturas nas mulheres com baixa densidade mineral óssea aumenta com a idade. É importante ressaltar que as pacientes com baixa massa óssea — ou osteopenia — precisam ser bem avaliadas antes de considerar ou não tratamento para prevenção de fraturas.
Sempre haverá oportunidade de fazer prevenção nessa área. Deve-se prevenir o baixo pico de massa óssea, a redução da massa óssea no período de instalação da menopausa, as quedas, a primeira fratura por trauma mínimo e as fraturas subsequentes.
Concluindo: na consulta da mulher no ambulatório de climatério, a avaliação clínica deve englobar a pesquisa de fatores clínicos de risco para fratura por trauma mínimo, incluindo histórico de quedas, e o exame de densitometria óssea (mulheres acima de 65 anos, na perimenopausa com fatores de risco, ou quando programar interromper a terapia hormonal).
- Tratamento
O tratamento não farmacológico inclui a prevenção de quedas e exercícios físicos com sustentação do próprio peso (A).
Os tratamentos farmacológicos para osteoporose obrigatoriamente devem incluir a manutenção de necessidades diárias de cálcio e vitamina D.
Adequada ingestão de cálcio e vitamina D podem resultar em balanço positivo de cálcio (A) e redução na taxa de perda de massa óssea (A). O efeito sobre o risco de fratura é menos claro, apesar de cálcio combinado com suplementação de vitamina D parecer reduzir o risco de fraturas (B). Sugerimos suplementação de cálcio e vitamina D em pacientes com osteoporose e uma dieta inadequada (B). Em mulheres pós- menopáusicas, 1200 a 1500mg de cálcio na dieta diária, e 800UI de vitamina D por dia são recomendados (D).
As medicações disponíveis para o tratamento atuam no ciclo de remodelação óssea (inibidores da reabsorção óssea, estimuladores da formação óssea, efeito positivo na formação e negativo na reabsorção), visando aumentar a densidade mineral óssea e, principalmente, reduzir as fraturas.
Alendronato: Para prevenção primária, apresenta nível de evidência A apenas para prevenção de fraturas vertebrais. Como prevenção secundária, previne fraturas
vertebrais, não vertebrais, de quadril e antebraço distal (A).
Risedronato: Também está indicado para prevenção primária (A). Como prevenção secundária, previne fraturas vertebrais, não vertebrais, de quadril e antebraço distal. Zolendronato: Não está indicado para prevenção primária (A). Como prevenção secundária, previne fraturas vertebrais, não vertebrais, de quadril e antebraço distal (A).
Ibandronato mensal: Não está indicado para prevenção primária (A). Como prevenção secundária, previne apenas fraturas vertebrais (A).
Raloxifeno: Está indicado na prevenção primária e secundária de fraturas vertebrais (A) e na prevenção secundária de fraturas não vertebrais.
Ranelato de estrôncio: Prevenção primária e secundária de fraturas vertebrais. Prevenção secundária de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril (A).
Introdução
As opiniões sobre risco versus benefício da terapêutica hormonal do climatério (TH) têm passado por grandes flutuações nas últimas décadas em função de resultados de diversos estudos, muitas vezes conflitantes com o conhecimento previamente existente. Apesar das grandes dúvidas surgidas na primeira década dos anos 2000, a TH continua sendo uma possibilidade terapêutica importante para mulheres no climatério, devendo- se sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma estratégia global que inclua recomendações concernentes a atividade física, alimentação saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros.
Ao se indicar e escolher a forma apropriada de TH a cada caso deve-se levar em conta os seguintes parâmetros fundamentais: