Como nem todas as alterações encontradas nos exames de RM são responsáveis pelo início das crises, há necessidade de verificação com outros métodos. Além da RM estrutural, os outros que fazem parte do arsenal não ou minimamente invasivo são, principalmente, a monitorização por videoencefalograma (VEEG) de superfície, a tomografia por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single photon emission computed tomography) ictal/interictal e a tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês positron emission tomography) interictal (DUNCAN, 1997). Esses métodos permitem, por meio de estudos das atividades elétricas e funcionais, sugerir a localização da zona de início ictal - região de gatilho que inicia o processo de geração de crises, cuja remoção poderá permitir controlá- las (ROSENOW; LUDERS, 2001).
Para avaliação do EEG de superfície, os eletrodos colocados no couro cabeludo permitem um estudo do registro gráfico das correntes elétricas e têm como objetivo principal, neste grupo de pacientes, determinar a localização da área geradora da atividade irritativa no córtex cerebral, a chamada zona epileptogênica (ZE) (Figura 6). Na rotina, há basicamente dois tipos de gravações de EEG não invasivo (de superfície ou do couro cabeludo): o EEG "interictal", ou seja, registro das atividades paroxísticas epileptiformes entre as crises epilépticas, e as gravações de longo prazo (de forma ambulatorial ou telemétrica), que procuram capturar eventos ictais habituais, e também interictais, visando um diagnóstico mais preciso e
muito útil nas avaliações pré-cirúrgicas (TSIPTSIOS; HOWARD; KOUTROUMANIDIS, 2010).
A monitorização por VEEG de superfície consiste na gravação simultânea prolongada do registro eletroencefalográfico e do paciente por uma câmera de vídeo (YOGARAJAH et al., 2009). Um tempo de registro mais prolongado já é comprovadamente vantajoso para documentar de maneira mais bem detalhada as características semiológicas das crises epilépticas, localizar com segurança o início e a propagação das descargas e classificar corretamente os diferentes tipos de crises epilépticas. Nas epilepsias focais, as alterações mais importantes do EEG para a localização de crises são aquelas que ocorrem nos primeiros 30 segundos após o início da crise epiléptica.
FIGURA 6: Ilustração de um registro de EEG pelo método de superfície. De acordo
com as alterações da atividade cerebral que podem ser detectadas nesse registro, os resultados podem ser úteis para diagnóstico e localização das crises nos pacientes com epilepsia.
Fonte: Disponível em http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/eeg/multimedia/eeg-brain- activity/img-20005915 (Acesso em: 26/02/2017).
Entretanto, o EEG de superfície tem algumas limitações já discutidas em diversos estudos (SMITH, 2005). A atividade elétrica registrada por eletrodos colocados no couro cabeludo reflete, sobretudo, a soma de potenciais excitatórios e inibitórios de neurônios localizados nas camadas mais superficiais do cérebro. Também são necessários alguns centímetros quadrados do córtex para que sejam ativados de forma sincrônica, a fim de gerar um potencial suficiente para que mudanças possam ser registradas nos eletrodos colocados no couro cabeludo. Há ainda a questão de amostragem espacial do couro cabeludo, uma vez que algumas regiões do cérebro, particularmente as áreas basais e mesiais dos hemisférios, não são cobertas totalmente pela colocação-padrão dos eletrodos de superfície. Por fim, pode haver problema de uma localização enganosa quanto à zona da atividade elétrica devido, sobretudo, à propagação da atividade elétrica ao longo das vias fisiológicas. Com isso, a chance de falsa lateralização e localização pelos achados do EEG do couro cabeludo pode variar de 6 a 18% (LEE et al., 2000).
A medicina nuclear também tem seu papel na investigação das ZE, e é considerada um método de neuroimagem funcional representado pelo SPECT e PET. A aplicação desses métodos baseia-se no pressuposto de que o aumento da atividade neuronal durante as crises está associado a um aumento do metabolismo e fluxo sanguíneo cerebral regional (SASAKI et al., 2000). As imagens podem ser obtidas para avaliar o estado funcional num momento específico a escolher. Ou seja, a realização de exames rápidos após as crises (ictais) visa representar o exato momento da crise, enquanto os exames entre os períodos de crise (interictais) representam o momento fora da crise.
O SPECT detecta alterações do fluxo sanguíneo cerebral regional por meio da administração endovenosa de substância radioativa (radiofármaco ou radiotraçador) ao paciente, seguida do mapeamento tridimensional da distribuição dessa substância no cérebro. O PET, por sua vez, detecta alterações do metabolismo da glicose pela administração endovenosa de um material radioativo que se acumula na área do corpo a ser examinada. Atualmente, a maioria dos aparelhos de PET são sincronizados com tomografia computadorizada (TC), o que permite combinar as imagens metabólicas com as anatômicas, resultando na sigla PET-TC. Apesar da qualidade da imagem ser melhor no PET-TC, na prática, o SPECT é o método de medicina nuclear mais amplamente disponível e utilizado nos pacientes com EFRTM.
Isso acontece porque, além da desvantagem financeira do PET-TC, ainda há menor disponibilidade dos isótopos emissores de pósitrons por terem uma meia-vida muito curta. O SPECT ictal é classicamente realizado imediatamente após o início da crise clínica ou do EEG durante as monitorizações prolongadas; já o SPECT interictal deve ser feito quando os pacientes estão livres de crises epilépticas há pelo menos 24 horas.
Porém, mesmo com todo o arsenal não invasivo apresentado visando detectar a ZE em um número expressivo dos pacientes com EFRTM (aproximadamente 25% ou mais), esses exames não localizam de forma satisfatória a zona de início das crises. Além disso, mesmo diante de alguma localização suspeita, há a necessidade de uma confirmação mais precisa antes de levá-los a uma cirurgia de lesionectomia. Dessa forma, devem ser realizadas investigações invasivas para um adequado planejamento cirúrgico (SPENCER; GUIMARAES; SHEWMON, 1998).
Os dois principais tipos de investigação eletroencefalográfica invasiva mais comumente realizados são a colocação de placas subdurais com eletrodos dispostos em tiras ou a distribuição de eletrodos intracerebrais implantados via estereotáxica para gravação do EEG, chamado de estereoeletroencefalograma (SEEG).
Atualmente, podemos dizer que o SEEG é considerado o método padrão- ouro para localização da ZE, porém, por se tratar de um método invasivo e com riscos inerentes ao procedimento, mesmo que muito baixos, deve ser reservado aos pacientes em que os métodos não invasivos falharam na localização das regiões de início das crises (COSSU et al., 2005). A morbidade relacionada ao implante de eletrodos varia de pequenas e transitórias intercorrências até déficits permanentes graves, geralmente relacionados a uma hemorragia intracerebral. Para a epilepsia do lobo temporal, a colocação de eletrodos nos forames ovais tem se mostrado confiável quando o intuito principal é determinar a lateralização (VELASCO et al. 2006).