Da Saúde Pública a partir do processo de democratização: Movimento da Reforma Sanitária e o Modelo da Promoção da Saú-

de

Por volta do último quartil do século XX, o governo militar promoveu um gradual afrouxamento da ação do regime sobre as rela- ções sociais e as manifestações da população. De acordo com Pilagallo (2009), a estratégia na decisão de abertura seria a de promover uma distensão política, mas segura, quando os militares devolveriam o poder aos civis e voltariam aos quartéis, lugar onde estariam em melhor posi- ção para preservar a unidade das Forças Armadas, por meio de uma estratégia, que envolvendo uma transição negociada, preveniria revan- chismos no período pós-ditadura. A essa conjuntura, somava-se àquela de que no cenário econômico mais amplo o Brasil, assim como outros países importadores de petróleo estava às voltas com a crise internacio- nal do petróleo, pagando caro pelo seu acesso, bem como já se encon- travam sendo colocadas no jogo econômico as regras para a uma dimi- nuição do desempenho do Estado no tocante às políticas sociais. Estas, sob a égide do desenvolvimento econômico, precisariam ocorrer sem grandes investimentos do estado liberal.

No tocante aos encaminhamentos que vinham sendo dados ao setor saúde, no meio da década de 1970, generalizou-se a demanda soci- al por consultas médicas diante das adversidades das condições sociais e seus desdobramentos nas condições de saúde. A medicina era relaciona- da como possibilidade de restabelecimento da saúde individual e coleti- va, ao que pode ser acrescido já estar sendo iniciada a instalação de um mercado promissor de práticas de saúde, em verdade, médicas. Essa conjuntura resultou em um período de grande movimentação de setores acadêmicos, sindicais e movimentos sociais. Em torno da temática da saúde, foi organizado o Movimento da Reforma Sanitária (MRS). No Brasil, inspirado em movimentos semelhantes ocorridos na Europa, anos antes, o MRS foi uma composição de perspectivas técnicas e políticas, resultante da reação diante das concessões de privilégios, corrupção, censura a manifestações sociais, que resultou em situações desordenadas na saúde pública e previdência. Diversos setores, como movimentos de estudantes e organizações ligadas à igreja, por um lado, e de médicos contrariados com a situação de inviabilidade de trabalho nos setores públicos, por outro, passaram a se manifestar contra a política de saúde adotada, fazendo críticas e proposições diante da desassistência e das priorizações econômicas que se faziam presentes no setor saúde (ES- COREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005; DA ROS, 2006).

No período de abertura política foram produzidos planos gover- namentais, paternalistas, de cobertura a alguns dos graves problemas sociais. Para desempenharem tais projetos, o governo convocou sanita- ristas envolvidos com o MRS, e estes, internamente ao governo, a um só tempo, passaram a programar ações convergentes aos objetivos do MRS e a alcançar setores estratégicos da política de saúde que vinha sendo desenvolvida no país (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005; DA ROS, 2006).

De acordo com Mattos (2009), o MRS, no Brasil, organizou-se como uma ampla e heterogênea frente em torno de um conjunto de obje- tivos. O autor indica três vertentes distintas desse movimento. A primei- ra, originária da Saúde Pública, era centrada na doença e da medicina das doenças infecto-parasitárias. Originada no modelo norte-americano, relacionava saúde a desenvolvimento social e estes eram compreendidos como função do Estado. A segunda vertente derivou da medicina pre- ventiva de Level e Clark, que, nos anos 70, desenvolveu as ideias de prevenção por meio da atenção primária, englobando a promoção da saúde e proteção específica, da secundária, que compreendia o diagnós- tico e tratamento precoce, e da terciária, na qual se localizavam as ativi- dades de realibitação. Já a terceira vertente buscou retomar o ideário da

Medicina Social do século XVII, esquecida pelas descobertas da micro- biologia. Esta vertente considerava a saúde como de responsabilidade do Estado e com profundas relações com as condições econômico-sociais. Dentre as composições de perspectivas técnicas e políticas feitas pelo MRS no Brasil, a medicina social teve grande proeminência (MATTOS, 2009). Esta, que adotou o mesmo nome do tipo de medicina social euro- péia do século XIX, teve como mote a crítica ao modelo preventivista, centrado na doença, e, no Brasil, levou à criação de novos departamen- tos de ensino na academia, intitulados, ao mesmo tempo, de medicina preventiva e social (FLEURY, 1997; NUNES, 2006).

Ainda relativa a uma heterogeneidade do MRS no Brasil, é o que foi chamado de Movimento de Saúde Coletiva. Este fundamentou várias ações do MRS, sobretudo nos temas relativos às ciências sociais, a princípios e diretrizes relacionados ao direito à saúde, à cidadania, à universalização, à equidade, à democracia e à descentralização. Lideran- ça nesse movimento, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (A- BRASCO) congregou orientação teórica e metodológica baseada no que já havia sido produzido em medicina preventiva, medicina social, plane- jamento em saúde, pesquisas epidemiológicas e políticas de saúde, ou seja, um conjunto de ciências sociais em saúde que privilegiava o social como categoria analítica (NUNES, 2006).

Aos atores do MRS, no Brasil, somaram-se também forças pro- pulsoras do cenário internacional em saúde pública sob a égide da OMS e OPAS. Estas, a um só tempo, indicavam a países em via de desenvol- vimento a assunção de seus problemas de saúde e o estancamento de seus efeitos no desenvolvimento econômico. Na América Latina, na década de 1970, o “Plano Decenal de Salud para las Américas” (OR- GANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1973), organiza- do pela OPAS em 1972, foi propulsor de uma agenda encadeada entre os países latino-americanos, indicando áreas programáticas e metodolo- gias de controle das doenças por parte dos países.

O Brasil, por meio da presença de integrantes do MRS na ges- tão de saúde do país, foi partícipe da Conferência de Alma Ata em 1978, trazendo para os próximos períodos da saúde a ideia da atenção primária como proposta ao modelo biomédico, bem como a ideia de promoção da saúde que já vinha sendo propalada pela OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1984). É relacionada a essa intensa mo- vimentação no setor saúde do país que, na VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, foram aprovados as reivindicações do MRS, tendo sido verificada, pela primeira vez, a participação da sociedade, em um evento que até então era constituído por técnicos da área (FERREI-

RA, 1992; LUZ, 2000). Na VIII Conferência Nacional de Saúde, a saú- de passou a ser indicada como um direito, podendo ser visto no texto final do relatório dessa conferência o indicativo de que,

direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, pro- teção e recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade (BRASIL, 1986a).

Nessa conferência, a ideia de promoção da saúde já se fez pre- sente antes mesmo de Otawa, que aconteceu naquele mesmo ano e veio instalar a ideia de promoção da saúde, fazendo frente ao acúmulo de críticas que vinham sendo apresentadas mundialmente pelas instituições estatais e científicas relacionadas à saúde. Os resultados da VIII Confe- rência Nacional da Saúde deram origem aos preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS), dois anos depois, por meio da Constituição de 1988. Isso colocou o Brasil como um país a considerar saúde como um direito de todos e dever do Estado, devendo ocorrer sob os princípios da inte- gralidade, participação da comunidade, regionalização e hierarquização dos serviços (KUJAWA, 2003).

A partir de então, foram organizadas muitas propostas de cará- ter técnico para o estabelecimento do SUS. Destaque-se nesse período a Lei nº 8080, de 1990, e uma série de normas intituladas de Normas Ope- racionais Básicas (NOB) nessa mesma década, bem como as Normas de Assistência à Saúde (NOAS), criadas em 2001 e em 2002 (PEDROSA, 2004). Especificamente as NOAS organizaram o sistema de saúde no país em três níveis: atenção básica, que corresponde aos serviços presta- dos por unidades básicas de saúde, onde deveriam ocorrer ações de a- tenção primária à saúde; média complexidade, que se refere aos serviços ambulatoriais especializados; e alta complexidade, englobando os servi- ços hospitalares.

De certo modo, a atenção básica já vinha ocorrendo no país desde a década de 1980, encaminhada proposta dos Sistemas Locais de Saúde, da OPAS, da década de 1970. Teve seu início pela assistência básica nos postos de saúde e ocorria como Ações Integradas de Saúde (AIS), intermediadas pelos então distritos sanitários. Tal proposta se deu em condições precárias, realizada por meio de atendimento de especiali- dades médicas “básicas” e eram desenvolvidas pelas Secretarias Estadu-

ais de Saúde, articuladas com o antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INAMPS) em núcleos urbanos, sobretudo nos anos de 1980 (LUZ, 2000).

A atenção básica alcançou mudanças nessa configuração inicial, por meio do financiamento do Banco Interamericano Regional de De- senvolvimento (BIRD), para o Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS)45 e para o Programa de Saúde da Família (PSF), na déca- da de 1990, programas estes oriundos de projetos de ação diante das ações de enfrentamento da seca no semiárido do Estado do Ceará, na década anterior (MENDES, 2011).

Os encaminhamentos econômicos do Brasil, assim como de vá- rios outros países, denominados de periféricos, na concentração de capi- tal, passam a ser monitorados por organismos financeiros mundiais, como o Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial, no tocante aos seus encaminhamentos econômicos, mas também em suas políticas sociais que passaram a ter financiamento internacional (LUZ, 2000). Para Correia (2005), o financiamento, pelo BIRD, de programas como o PACS e o PSF, no Brasil, consistiu em uma assistência pautada na lógi- ca de seletividade da atenção primária às populações sem poder econô- mico, articulada a ofertas de serviços privados a outros seguimentos populacionais.

Por meio da regulamentação do SUS com as NOBs, a atenção básica passou a ser uma política oficial do Ministério da Saúde 1997, por meio de um documento intitulado “Saúde da Família: uma estratégia para reorientação do modelo de assistência” e passou a integrar o pro- cesso de reforma do setor saúde do início da década de 1990. Nesse processo, a atenção básica foi considerada como nível de atenção fun- damental para a reorientação da assistência diferenciada daquela centra- lizada no modelo médico e passou a ter função de aumentar a acessibili- dade e desenvolver as ações de prevenção e de promoção da saúde, sen- do o PSF e o PACS considerados conjuntamente como Estratégia de

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O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) instalou a figura do Agente Comunitário de Saúde, que passou a trabalhar em articulação com o Programa de Saúde da Família (PSF). É tarefa do agente comunitário de saúde a captação de informações sobre a situação de saúde da comunidade de modo que a Estratégia de Saúde da família (ESF) tenha suas ações desenvolvidas por meio da ligação da unidade de saúde de um território com a comunidade (BRASIL, 1997; 2001).

Saúde da Família (ESF),46 e não mais programas isolados (BRASIL, 1997).

Esse dinamismo na organização das políticas sociais, com uma sequência de tentativas de modelos de atenção à saúde, refere-se ao enfrentamento da crise social relativa às mazelas deixadas pela condu- ção dessas políticas pelo governo militar, mas também é somada à crise do capitalismo dos anos de 1980. A crise estrutural do capitalismo gol- peou grandes países desenvolvidos com quedas da produção industrial do ciclo desenvolvimentista do pós-guerra. O resultado dessa crise foi a redução da arrecadação pelos Estados e a correspondente dificuldade de financiarem seu desenvolvimento. Esse quadro levou a que políticas sociais passassem a ser avaliadas pelos governos em seus custos, o que especificamente no caso da saúde se referia aos custos médicos (LUZ, 2000).

Assim, diante de uma política econômica que precisava rapi- damente se estabelecer, direcionamentos econômicos neoliberais foram sendo assumidos na década de 1990, conduzido um desmonte de diver- sas políticas sociais ainda embrionárias, que, no tocante à saúde, fez com que esta passasse a ser minimizada em sua condição de oferecimen- to e abrangente enquanto cobertura, por meio da atenção básica. A esse cenário ainda pode ser somada a convivência do setor saúde com o mer- cado privado da saúde, que também procurava sobreviver diante da crise (LUZ, 2000; CORREIA, 2005).

Nesse período, alguns países buscaram alternativas no campo da vigilância à saúde e nessa mesma direção o PSF é exemplar no senti- do de combinar ao instrumental da epidemiologia a uma vaga idéia de mudança dos processos de trabalho em saúde. O PSF, e os modelos que o antecederam, não mudaram o sentido sob o qual vinha sendo praticada a atenção em saúde, enquanto elemento constitutivo do processo de produção do cuidado. O PSF deixou que o modelo médico hegemônico continuasse ocorrendo, podendo ser vistas com pouca eficácia as tenta-

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O apoio financeiro do Banco Mundial foi determinante para que fossem ado- tados, na atenção básica, o PSF e o PACS. Esses inicialmente funcionavam como assessórios ao modelo flexneriano e unicausal – centrado na identificação de doenças e diferente do que propunha o Movimento Sanitário até então. Tais propostas foram identificadas por um modelo reducionista de atenção em saúde proporcionado pela atenção básica, ou “cestas básicas” de saúde, pois conti- nham aquém do necessário à consecução do que se queria enquanto saúde am- pliada na VIII CNS (DA RÓS, 2006).

tivas de modelos sugeridos a partir dessa lógica (MERHY, 2002; FRANCO, 2003).

Essa série de proposições governamentais teve uma última atua- lização com direcionamentos para a organização dos serviços públicos de saúde no país, por meio do Pacto pela Saúde em 2006, que estabele- ceu instâncias deliberativas e procedimentos para proposições de Planos de Saúde, sob responsabilidade dos níveis municipais, estaduais e fede- ral. Em um dos direcionamentos do Pacto pela Saúde - o Pacto pela Vida, a Promoção da Saúde passou a ser uma prioridade. Nesse mesmo ano o Ministério da Saúde também elaborou a Política Nacional de Promoção da Saúde, na qual é proposto que

as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessi- dades de saúde e seus determinantes e condicio- nantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoe- cer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saú- de, incidindo sobre as condições de vida e favore- cendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território onde vivem e trabalham (BRASIL, 2006a, p. 14).

A promoção da saúde passou a ser um eixo articulador de todo o sistema, com ênfase no nível de atenção básica, ou da atenção primá- ria em saúde. Nesse nível, ações de “promoção, informação e educação em saúde com ênfase na promoção de atividade física, na promoção de hábitos saudáveis de alimentação e vida, controle do tabagismo; contro- le do uso abusivo de bebida alcoólica; cuidados especiais voltados ao processo de envelhecimento” (BRASIL, 2006b, p. 7) devem ser desen- volvidos.

Destaca-se que à atenção básica, com o Pacto pela Saúde, passa a ser porta de entrada para o atendimento dos sujeitos, bem como orde- nadora do sistema de saúde, são destinadas atribuições que vão das prá- ticas consideradas como promoção da saúde (com toda a sua abrangên- cia) até aquelas relativas aos tratamentos de doenças. A atenção básica teve sua política atualizada em documento intitulado “Política Nacional de Atenção Básica”, no qual esta se encontra assim denominada:

a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coleti- vo, que abrangem a promoção e a proteção da sa- úde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tra- tamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participati- vas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, consi- derando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações (BRASIL, 2006b, p. 12).

Na Política Nacional de Atenção Básica, com o Pacto pela Saú- de, a ESF também foi delineada como modelo prioritário de assistência nesse nível de atenção em saúde, inclusive com incentivos de financia- mento nacional diferenciados para a sua efetivação e para programas de atenção à saúde a ela articulados, como o PACS, saúde bucal, saúde indígena entre outros (BRASIL, 2006c).47 A ESF tem como principal característica uma atuação com maior aproximação das famílias no to- cante a ações bem desenhadas de busca de informações sobre os indiví- duos de sua área de abrangência, bem como uma grande concentração de programas a ela relacionados. Tais direcionamentos estreitam sua relação com a vigilância em saúde, por meio do sistema de informações, que passa a ter na atenção básica a tarefa de alimentação. A ideia de vigilância busca aqui ter pressupostos que ultrapassem a ideia de vigi- lância epidemiológica, vinculando o controle de riscos e agravos à defi- nição de prioridades e estratégias de intervenção e monitoramento de modo regionalizado e democratizado. Esta ainda incorporou questões

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O Consolidado Histórico de Cobertura da Saúde da Família indica que no ano

de 2009 já se encontravam implantadas 30.328 Equipes de Saúde da Família,

cobrindo 50,7% da população brasileira, o que corresponde a cerca de 96,1 milhões de pessoas. Quanto aos Agentes Comunitários de Saúde, estes já se fazem presentes em 5.349 municípios, com cobertura populacional de 60,9% da população brasileira, 115,4 milhões de pessoas. Já as Equipes de Saúde Bucal implantadas somam 18.982, presentes em 4.717 municípios. Ministério da Saú-

de. Números da Saúde da Família. Disponível em

<http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php>. Acesso em 12 fev. 2011.

nutricionais, saúde ambiental, saúde mental, violência e não apenas o sistema de notificação compulsória de adoecimentos, de acordo com Ayres (2004), mas tem questionamentos acerca de suas possibilidades de ultrapassar a perspectiva de risco (CHOR; FAERSTEIN, 2000; A- YRES, 2002; CARVALHO, 2004a; AYRES et al., 2006; CAPONI, 2007), podendo alcançar dilemas bioéticos relativos à responsabilidade e à autonomia dos sujeitos (VERDI; CAPONI, 2004).

A Política Nacional de Promoção da Saúde, que passou a ter a atenção básica como seu principal locus de ocorrência, passou a ter como objetivos o protagonismo dos cidadãos e os preceitos constitucio- nais de participação social. Tal diretriz democrática encontra-se assim estabelecida nessa política:

a saúde, como produção social de determinação múltipla e complexa, exige a participação ativa de todos os sujeitos envolvidos em sua produção – usuários, movimentos sociais, trabalhadores da Saúde, gestores do setor sanitário e de outros seto- res –, na análise e na formulação de ações que vi- sem à melhoria da qualidade de vida. O paradig- ma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da Saúde e, mais ainda, no campo das políticas públicas faça-se por meio da construção e da gestão compartilhadas (BRASIL, 2006a, p. 15).

Em consonância com os demais países que compõe a OMS, por meio da Política Nacional de Promoção da Saúde, o Brasil passou a ter suas ações organizadas de acordo com os seguintes princípios: concep-