P LASMA RICO EM P LAQUETAS (P.R.P.) 36 

O plasma rico em plaquetas é maioritariamente composto por um concentrado de plaquetas, entre outros elementos como fibrina, factores de crescimento, leucócitos e outras células presentes em circulação no plasma sanguíneo, com o objectivo de fomentar a regeneração dos tecidos. Estes preparados são concebidos a partir de procedimentos de separação de elementos sanguíneos segundo o seu gradiente de concentração com o intuito de descartar as células que não interagem na regeneração tecidular, como por exemplo as células vermelhas, dando enfoque às restantes. Tornando-se deste modo susceptível para uso terapêutico, seja tópico ou infiltrativo. Uma das principais características destes formulados é não se tratarem de preparações farmacêuticas mas sim de tecidos próprios do dador/receptor, eliminando quaisquer complicações relacionadas com a compatibilidade. Têm como objectivo estimular e acelerar os processos de regeneração nos locais lesados promovendo a formação de um coágulo. (Akhundov et al., 2012; Albanese, Licata, Polizzi, & Campisi, 2013)

Os PRPs surgiram como alternativa às colas de fibrina, usadas há mais de 40 anos como adjuvantes cirúrgicos, sendo descritos pela primeira vez na literatura científica nas investigações de Matras na década de 1970 sobre as colas de fibrina. O principal constituinte destas colas é uma matriz de fibrina utilizada para promover a regeneração tecidular, pois conforme foi descrito anteriormente, o resultado final do processo de coagulação é a formação de uma matriz de fibrina.

Cerca de uns anos depois, 1975-1979, surge o gel de plaquetas ou mistura de plaquetas-fibrinogénio-trombina, tratando-se de um conceito aprimorado das colas de fibrina com a inclusão substancial de um concentrado de plaquetas, aliando as propriedades de regeneração das plaquetas à fibrina. Esta alteração veio permitir uma maior biocompatibilidade destes preparados devido à inserção de constituintes naturais do sangue, introduzindo os PRPs que conhecemos actualmente. (Ehrenfest et al., 2014; Mozzati et al., 2010)

Estas novas técnicas começaram a ser denominadas como factores de regeneração tecidular derivados de plaquetas ou fórmula PDWHF (platelet-derived

wound healing factors) e obtiveram bastante sucesso no tratamento de úlceras, cirurgia

geral, neurocirurgia e oftalmologia. É depois em 1997 e 1998 com os artigos de Whitman e Marx et al., respectivamente, que se introduz o conceito de factores de

crescimento plaquetários na cirurgia oral e maxilofacial, desenvolvendo a noção de medicina regenerativa. (Lee, Nam, Kim, & Yoo, 2015; Martín et al., 2012)

Com o contínuo desenvolvimento destas técnicas e a criação de novos preparados surgiu uma das principais contrariedades, fortemente discutida pela comunidade científica – a falta de consenso e terminologia apropriada. Ou seja, todos estes produtos eram denominados de PRPs sem ter em consideração o seu conteúdo ou arquitectura. A primeira alteração a esta terminologia surge com a introdução do Plasma Rico em Fibrina ou PRF (Platelet-Rich Fibrin), desenvolvido em França, tendo como principal diferença a polimerização da preparação através de um gel activo de fibrina. A segunda alteração é bastante mais recente e ocorre quando vários autores sublinham a particularidade da associação dos concentrados de plaquetas a outras formas em circulação, especificamente os leucócitos, introduzindo a letra L (leucócitos) na nomenclatura. Devido às dificuldades sentidas pela comunidade científica foi proposta em 2009 uma classificação geral baseada nos componentes destas preparações. Esta classificação define 4 famílias distintas, desagregadas com base em dois parâmetros: a arquitectura da fibrina e a presença do conteúdo celular (principalmente leucócitos). (Ehrenfest et al., 2014; Ehrenfest, Bielecki, Corso, Inchingolo, & Sammartino, 2010)

4.1PLASMA RICO EM PLAQUETAS PURO OU P-PRP(PURE PLATELET-RICH PLASMA)

Outro modo de designar estes preparados é por plasma rico em plaquetas pobre em leucócitos, e como o próprio nome indica tratam-se de preparações sem leucócitos e com uma rede de fibrina de pequena densidade após activação. Estes formulados têm como particularidade a possibilidade de serem aplicados sob forma líquida ou de gel. Deste modo, podem ser aplicados topicamente ou sobre uma sutura após um procedimento cirúrgico – forma de gel, ou de modo injectável – forma líquida, sendo a última bastante utilizada na medicina desportiva. A sua preparação é feita, utilizando um método de separação dos constituintes sanguíneos segundo o seu gradiente de concentração, através de centrifugação. Esta técnica está descrita em detalhe nos materiais e métodos desta investigação. (Assirelli et al., 2015; Cavallo et al., 2014; Zhou, Zhang, Wu, Hogan, & Wang, 2015)

4.2 PLASMA RICO EM PLAQUETAS E LEUCÓCITOS OU L-PRP (LEUKOCYTE-AND

PLATELET-RICH PLASMA)

Estas preparações, apesar de também apresentarem uma rede de fibrina pouco densa, diferem das anteriores no seu conteúdo celular pois apresentam células brancas denominadas leucócitos. Alguns autores atribuem efeitos deletérios à presença

de leucócitos em preparação PRP, devido à libertação de mediadores inflamatórios, como as proteases e oxigénio reactivo por estas células. Por outro lado, os leucócitos podem ser considerados como uma fonte de citoquinas e enzimas que parecem estar envolvidos na prevenção da infecção. O seu modo de aplicação é idêntico ao dos P- PRPs – aplicação tópica ou injectável, devido à semelhante rede de fibrina. (Cavallo et

al., 2014; Giovanini et al., 2014)

4.3FIBRINA RICA EM PLAQUETAS PURA OU P-PRF(PURE PLATELET-RICH FIBRIN)

Estes sistemas consistem em preparações sem leucócitos com uma rede de fibrina de elevada densidade e podem ser igualmente denominados de Fibrina Rica em Plaquetas Pobre em Leucócitos. A principal característica destes produtos é a sua capacidade de serem manipulados como objectos sólidos. Exclui-se assim o seu uso de modo injectável ou como as tradicionais colas de fibrina, diferenciando-se deste modo das preparações supracitadas. (Ehrenfest et al., 2014, 2010)

Leucocitos (×106/ml) Plaquetas (×106/ml) TGF-ș (ng/ml) PDGF-AB (ng/ml) IGF-I (ng/ml) VEGF (pg/ml) HGF (pg/ml) EGF (µg/ml) PRGF <0,3 663 81 30 86 791 491 779

Tabela 2 – Diferentes concentrações de leucócitos, plaquetas e alguns factores de crescimento presentes no plasma e PRGF. Ng/ml – nanograma por mililitro, pg/ml – picograma por mililitro, µg/ml –

4.4 FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E LUCÓCITOS OU L-PRF (LEUKOCYTE AND

PLATELET-RICH FIBRIN)

Estes produtos, como o seu nome indica, são preparações que incluem leucócitos nos seus constituintes e que apresentam uma rede de fibrina de elevada densidade. Assim como os P-PRF, não são passíveis de serem usados de modo injectável ou como as tradicionais colas de fibrina, devido à sua elevada densidade, mas sim manipulados como um material sólido. Estes produtos têm a particularidade de não utilizarem anticoagulantes e agregantes plaquetários na sua preparação. (Chang & Zhao, 2011)

Autores Ano de publicação Total de pacientes Follow ups (sem.)

Tratamento Resultados gerais Eficácia do PRP

Anitua

et al. 2006 20 295 Implantologia

Melhoria no prognóstico dos

implantes Alta

Anand

et al. 2012 11

2-4-12-

24 Implantologia

Melhoria na aposição óssea em

redor do implante Alta

Gentile et al. 2010 15 2-4-12- 24 Cirurgia reconstrutiva da mandíbula Eficácia do PRP no tratamento em termos de satisfação dos

pacientes e morbilidade reduzida Alta Wojtowi cz et al. 2007 16 12 Aumento ósseo mandibular

PRP é mais eficaz do que medula óssea contendo células

CD34+ Alta Dalif 2012 24 1-12-24 Regeneração óssea de fracturas mandibulares

Aplicação directa de PRP nas linhas de fractura pode aumentar a regeneração óssea

em fracturas mandibulares Alta Khairy et al. 2012 15 12-24 Aumento do seio maxilar

Enxertos com PRP foram associados a uma densidade óssea superior 6 meses após

enxerto. Alta Poeschi et al. 2012 14 28 Aumento do seio maxilar

Aumento da formação de novo

osso quando uso de PRP Alta

Cabbar et al.

2011 10 28 Aumento do seio maxilar

Sem melhorias