P OTENCIALIDADES E DESVANTAGENS DO SISTEMA

Résumé . . . . 26 1 Introduction . . . . 27 2 Une réponse aux enjeux actuels des systèmes de santé développés . 30 3 Des freins potentiels en France au développement de la pratique

inrmière avancée provenant de la régulation actuelle . . . . 54 4 Conclusion . . . . 77 Bibliographie du chapitre 1 . . . . 79

Résumé

La pratique inrmière avancée amène un inrmier à exercer son métier en pratique avancée, c'est-à-dire à réaliser des tâches médicales qui sont complémentaires ou substituables à celles du médecin, en première ligne ou en deuxième ligne de soins. À partir de la littérature, nous montrons d'une part que cette pratique constitue une réponse à quatre enjeux du système de santé français : maîtriser la croissance des dépenses de santé, mieux prendre en charge les pa-thologies chroniques et les besoins nouveaux, réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins et augmenter la motivation des inrmiers. Nous mettons en évidence d'autre part qu'en France la régulation des professions de santé présente trois freins potentiels au développement de la pratique inrmière avancée. Premièrement, la dénition du périmètre d'activités inrmières est captive des représentants de la profession de médecin. Deuxièmement, la pratique peut engendrer une diminution du prot des médecins. Troisièmement, le régime de responsabilité civile médi-cale ne prend pas en compte l'interdépendance des précautions du médecin et de l'inrmier en pratique avancée. Pour chaque frein, nous proposons des aménagements possibles de la régulation actuelle.

1 Introduction

Le droit de la santé français a fait l'objet de nombreuses réformes ces dernières décennies dans l'objectif de répondre aux enjeux du système de santé français. Certaines réformes ont élargi les périmètres d'activités paramédicales. En particulier, le décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice inrmier en pratique avancée autorise l'inrmier à exercer en pratique avancée. La pratique inrmière avancée a suscité de nombreux débats depuis le rapport de Berland et Gausseron (2002) qui a initié la réexion sur les pratiques paramédicales avancées en France. D'un côté, elle permettrait de répondre aux enjeux actuels du système de santé français. De l'autre côté, elle requerrait de modier certains mécanismes de régulation des professions de santé en France. L'objectif de ce chapitre est de discuter, à partir de la littérature, l'ecacité de la pratique inrmière avancée et les freins à son développement dans le contexte français.

La profession d'Inrmier en pratique avancée (IPA) a été dénie en 2008 par le Conseil In-ternational Inrmier1 comme suit :

L'inrmier(ère) qui exerce en pratique avancée est un(e) inrmier(ère) diplômé(e) qui a acquis des connaissances théoriques, le savoir-faire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession. Les caractéristiques de cette pratique avancée sont déterminées par le contexte dans lequel l'inrmier (ère) sera au-torisé(e) à exercer.

L'IPA est ainsi un inrmier qui a reçu une formation initiale additionnelle en vue de se spécia-liser dans la réalisation de tâches médicales à faible contenu technique. Ses missions relèvent de sept compétences : la pratique clinique, la réalisation de consultations, le leadership, la prise en compte des résultats de la recherche, la formation, la collaboration et la prise de décision éthique (Hamric et Tracy, 2019). Les expériences étrangères de pratique inrmière avancée montrent que les tâches de l'IPA peuvent être menées en première ou en deuxième ligne de soins (Freund et al., 2018 ; Delamaire et Lafortune, 2010 ; Bourgueil et al., 2008). En première ligne de soins, l'IPA se substitue au rôle du médecin, soit en triant les patients, soit en délivrant soi-même l'ensemble du traitement si l'état de santé du patient n'est pas grave. En deuxième ligne de soins, l'IPA accompagne le médecin dans la délivrance de soins, en réalisant à sa place la deuxième partie du

traitement qui nécessite de plus faibles compétences techniques.

En France, le périmètre actuel d'activités de l'IPA est restreint par rapport aux expériences étrangères. En particulier, l'IPA est autorisé à intervenir le plus souvent en deuxième ligne2. En soins primaires, il est seulement autorisé à prendre en charge des pathologies chroniques stabilisées3. Il eectue une partie de la prise en charge de façon autonome et l'autre partie de façon encadrée4. Autonome l'IPA peut eectuer des actes sans prescription médicale et en interpréter les résultats, demander des actes de suivi et de prévention, prescrire des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale, prescrire des examens de biologie médicale ou encore renouveler ou adapter des prescriptions médicales5. Encadré l'IPA participe à la prise en charge du patient sous l'autorité du médecin.

Bien que le périmètre d'activités de l'IPA soit restreint en France, notre analyse dans ce cha-pitre s'intéresse à la diversité des cas possibles vers lesquels la réglementation française pourrait évoluer. En ce sens, notre analyse s'avère être prospective. Dans un premier temps, nous étu-dions les enjeux des systèmes de santé des pays développés, dont la France, auxquels la pratique inrmière avancée répond. Pour ce faire, nous mobilisons principalement la littérature empirique portant sur les expériences étrangères de pratique inrmière avancée. Cette littérature est analy-sée au regard des spécicités du cadre institutionnel français. Plus particulièrement, le système de santé français se caractérise par une faible concurrence en prix, une faible concurrence en quantité et une faible concurrence géographique. Dans un second temps, ce chapitre soulève les limites que pose la régulation française des professions de santé au déploiement de la pratique inrmière avancée. Ces limites sont étudiées au regard du droit français et de la littérature théorique.

La pratique inrmière avancée répond à quatre enjeux majeurs des systèmes de santé des pays développés. Premièrement, il s'agit de maitriser la croissance des dépenses publiques de santé. Depuis le XXe siècle, le progrès médical a fait augmenter l'ore et la demande de soins tout en modiant les pratiques médicales. Deuxièmement, la composition de la demande de soins

2. Les domaines d'intervention de l'inrmier en pratique avancée sont inscrits à l'article R. 4301-2 du Code de la santé publique.

3. La liste des pathologies chroniques stabilisées est inscrite dans l'arrêté du 18 juillet 2018 xant la liste des pathologies chroniques stabilisées prévue à l'article R. 4301-2 du Code de la santé publique.

4. Mel, Emmanuel, La responsabilité juridique de l'inrmier en pratique avancée in Soins, n°835, mai 2019, pp. 16-18.

5. La liste des actes et des prescriptions autorisées à l'IPA gure à l'arrêté du 18 juillet 2018 xant les listes permettant l'exercice inrmier en pratique avancée en application de l'article R. 4301-3 du Code de la santé publique.

fait de plus en plus place aux pathologies chroniques et aux besoins nouveaux en termes d'édu-cation thérapeutique et de promotion de la santé. Troisièmement, en étendant les périmètres d'activités des auxiliaires médicaux, le régulateur peut vouloir résorber les inégalités territoriales d'accès aux soins. Quatrièmement, avant l'autorisation d'exercer en pratique avancée, les inr-miers disposaient de faibles perspectives de carrière professionnelle et d'un faible rôle propre, ce qui pouvait engendrer un manque de motivation pour certains. Parmi les outils sur lesquels le régulateur peut s'appuyer an de répondre aux quatre enjeux identiés, seul l'élargissement du périmètre d'activités inrmières, par le développement de la profession d'IPA, permet de les satisfaire tous simultanément.

Par ailleurs, nous identions que la régulation française des professions de santé présente potentiellement trois freins au développement actuel et futur de la pratique inrmière avancée. D'abord, la modication du périmètre d'activités inrmières se fait par la consultation des dié-rentes professions, dont la profession de médecin. Or, celle-ci pourrait avoir intérêt à restreindre le périmètre d'activités inrmières an de protéger ses propres prots ou son statut social. En-suite, les modes d'organisation et de rémunération qui prévalent actuellement en France dans le secteur ambulatoire, au moins pour les soins primaires, sont l'exercice isolé et la tarication à l'acte. Le déploiement de la pratique inrmière avancée pourrait engendrer une baisse de pro-tabilité des activités médicales sur lesquelles le médecin et l'IPA sont en concurrence. Enn, la régulation actuelle de la qualité des soins n'est pas adaptée à la délivrance d'un traitement par plusieurs professionnels de santé. En particulier, le régime de responsabilité applicable aux professions de santé consiste à engager des responsabilités personnelles sans prendre en compte l'interdépendance des précautions de chaque professionnel.

Le présent chapitre est divisé en deux sections. La première section décline les quatre enjeux actuels majeurs du système de santé français et montre comment la pratique inrmière avancée permet d'y répondre. La seconde section présente les trois freins que la régulation actuelle pourrait poser au développement ecace de la pratique inrmière avancée en France et avance des pistes sur les modications à lui apporter.

2 Une réponse aux enjeux actuels des systèmes de santé