P RÓTESE DO B ORDO T ROCLEAR R IDGE S TOP ™

O RidgeStop™ é uma prótese sintética em forma de aro, que pode ser aplicada no bordo troclear medial ou lateral do fémur, em casos de LP, tornando-o mais elevado (Orthomed 2015). Este implante pode ser aplicado isoladamente, em casos de LP pouco severos, ou em associação a técnicas de osteotomia corretiva do fémur ou tíbia ou TTT. Quando aplicado em associação, o RidgeStop™ deve ser a última técnica a aplicar e substitui a realização de técnicas de trocleoplastia (Orthomed 2015) (Anexo III, Imagem IV).

Recentemente, foi realizada a colocação do RidgeStop™ por um centro de referência, num cão esqueleticamente imaturo e num gato adulto, com obtenção de bons resultados pós-cirúrgicos (West Midlands Veterinary Referrals 2014). As vantagens desta técnica são a preservação total da cartilagem articular e a possível indicação para tratamento de animais esqueleticamente imaturos, permitindo a redução da LP e minimização da progressão de alterações ósseas associadas ao desalinhamento do MEQ (West Midlands Veterinary Referrals 2014).

VI.P

P

-

Após a intervenção cirúrgica, aconselha-se a avaliação radiográfica da transposição tibial, colocação de implantes cirúrgicos e posicionamento patelar (Gibbons et al. 2006). Vários autores, recomendam também a colocação de um penso almofadado para imobilização do membro, especialmente após osteotomias corretivas ou em animais muito ativos (Vasseur 2003), que poderá permanecer entre 48-72 horas (Kowaleski et al. 2012) ou 10-14 dias

(Piermattei et al. 2006). Por outro lado, L'Eplattenier and Montavon (2002), defendem que o uso ativo e controlado do membro, deve ser encorajado desde os primeiros dias para minimizar o risco de contraturas musculares e desenvolvimento de fibrose (Figura XI).

A analgesia do paciente neste período é de extrema importância para o rápido apoio

do membro, especialmente em cães de raça pequena ou em casos de cirurgia bilateral (Piermattei et al. 2006). Aconselha-se repouso e restrição de exercício durante 4-6 semanas com retorno gradual à atividade normal (Schulz 2013; Déjardin 2014) e fisioterapia, hidroterapia ou exercícios de movimentação passiva do membro, nos dois primeiros meses (Pêrez & Lafuente 2014). Nesta fase a cooperação do proprietário é determinante para o sucesso cirúrgico e prevenção de complicações (Langenbach & Marcellin-Little 2010). O acompanhamento do animal para avaliação do seu estado geral e processo de ossificação, bem como a segunda intervenção cirúrgica (em casos de afeção bilateral), deverá ocorrer entre 4 a 12 semanas após a (primeira) cirurgia (Alam et al. 2007; Schulz 2013).

1. COMPLICAÇÕES

Poucos estudos se têm focado detalhadamente na incidência e caracterização das complicações pós- cirúrgicas mais frequentes após resolução da LP (Langley-Hobbs 2010). Contudo, sabe-se que esta taxa varia entre 18,5 % (Cashmore et al. 2014) e 29% na LPM (Mostafa et al. 2008) sendo cerca de 43% na LPL (Stanke et al. 2014). Estes valores podem variar consideravelmente entre estudos e a ocorrência de complicações é mais frequente em cães com peso superior a 20kg, (Gibbons et al. 2006) ou em animais que apresentem maior grau de LP (Segal et al. 2012; Dokic et al. 2015).

As complicações pós-cirúrgicas podem ser dividas consoante o grau de severidade, em:

● Complicações graves ou maiores – que implicam revisão cirúrgica. Estas, correspondem a cerca de 13% dos casos na LPM (Arthurs & Langley-Hobbs 2006) e 17% na LPL (Stanke et al. 2014). As complicações mais frequentes incluem casos de rLP, falha do implante cirúrgico, fratura e avulsão da TT (Cashmore et al. 2014), migração do enxerto na RTC (Gibbons et al. 2006), rotura do ligamento

Figura XI. Realização de penso após resolução LPM de grau IV. (Fonte: Clínica Veterinária de Santa Rita)

patelar (Arthurs & Langley-Hobbs 2006), atraso na união ou falha na fixação dos locais de osteotomia (Alam et al. 2007; Kowaleski 2013b) e falha na correção da LP em casos de grau IV (Vasseur 2003). Ocasionalmente, foram também identificadas como potenciais complicações, a fratura da tíbia proximal ou bordo troclear (Chase & Farrell 2010) e artrite séptica (Arthurs & Langley-Hobbs 2007).

● Complicações menores – representam cerca de 5% das complicações totais (Arthurs & Langley- Hobbs 2006) e incluem rLP (Mostafa et al. 2008), infeção ou deiscência da sutura, formação de seroma ou inflamação do tendão patelar e hiperextensão da articulação tibiotársica (Alam et al. 2007). Podem ocorrer ainda períodos de claudicação decorrentes do quadro de OA presente ou da irritação provocada pelos implantes cirúrgicos na TTT (Harasen 2006). Estes animais reagem com desconforto à palpação da articulação, pelo que a remoção do implante é aconselhada após a cicatrização óssea (Harasen 2006). É possível que as complicações menores sejam subvalorizadas em grande parte dos estudos por falta de padronização de recolha de dados e consequente não comunicação destes problemas pelo proprietário nas consultas de acompanhamento (Arthurs & Langley-Hobbs 2006).

A rLP é a complicação mais frequente, ocorrendo em 30-48% dos casos (Harasen 2006; Mostafa et al. 2008). Na maioria das vezes é uma complicação menor, caracterizada por LP de grau I, sem sintomatologia associada e determinada no exame físico no período de acompanhamento pós-cirúrgico (Gillick & Linn 2007). No entanto, pode resultar também em complicações graves, em 8,6% a 65% dos casos (Mostafa et al. 2008; Cashmore et al. 2014). Nestas, a rLP ocorre como consequência da subcorreção da patologia por incorreta avaliação das anomalias musculoesqueléticas presentes, incorreta aplicação de trocleoplastia ou pela aplicação da mesma sem correção simultânea do alinhamento do MEQ por TTT (Palmer 2011). Se a abordagem cirúrgica incluir apenas a aplicação de técnicas de EA, a rLP é quase certa, devido ao caráter elástico do tecido mole da articulação do joelho (Fattahian et al. 2011).

Segundo Pozzi (2014), quanto maior a severidade da LP e fatores agravantes (idade precoce do animal e cronicidade da LP), maior o risco de complicações, devido à exigência da abordagem cirúrgica e perícia técnica necessárias. Arthurs and Langley-Hobbs (2006) e Cashmore et al. (2014) reforçam esta ideia, referindo que o risco de complicações foi significativamente mais elevado nos casos de LP de grau III e IV (atingindo 20%) quando comparadas com LP de grau I (5%). Resultados preliminares de um estudo da Universidade da Florida indicam, em casos de LP de grau IV, uma correlação inversa entre o número de procedimentos realizados e incidência de complicações, sugerindo que a abordagem mais radical à LP de grau IV pode estar associada a uma maior taxa de sucesso cirúrgico (Pozzi 2014).

A TTT é a técnica mais importante na maioria das correções cirúrgicas de LP por favorecer o realinhamento do MEQ, e a falha na sua execução pode ditar o insucesso cirúrgico (Harasen 2006). Nesta técnica, a incorreta osteotomia e posicionamento final da TT, pode resultar em rLP (Gibbons et al. 2006). Também a sua fixação com um único fio Kirschner, resulta numa probabilidade onze vezes

maior de avulsão da TT, do que em casos onde essa fixação foi feita com recurso a dois fios Kirschner, cavilhas e/ou banda de tensão (Cashmore et al. 2014). Outra das potenciais complicações decorrentes da realização de TTT é a rotura do ligamento patelar proximalmente ao seu local de inserção, devido ao apoio dos implantes cirúrgicos neste local (Cashmore et al. 2014).

Por fim, resoluções cirúrgicas em que as trocleoplastias estão envolvidas, apresentam um risco cinco vezes menor de ocorrência de rLP (Cashmore et al. 2014). A aplicação simultânea destas com a TTT, provoca uma redução significativa de complicações maiores e rLP (Arthurs & Langley-Hobbs 2006).

Em cães de raça grande, a falha do implante cirúrgico e avulsão da TT são os problemas mais relatados, pelo facto das forças que atuam na articulação superarem a carga máxima suportada pelo implante (Arthurs & Langley-Hobbs 2006; Cashmore et al. 2014). Nestes, de forma a reduzir a taxa de complicações, o procedimento cirúrgico ideal deve englobar sempre técnicas de trocleoplastia, TTT e técnicas de EA (Cashmore et al. 2014; Newman et al. 2014).

VII.P

De uma forma geral, o prognóstico da resolução cirúrgica da LP correlaciona-se com o grau de LP e alterações ósseas (Roch & Gemmill 2008), lesões de OA presentes no momento da cirurgia (Farese 2006), idade e peso do animal, e é considerado relativamente a dois parâmetros principais: o retorno à função e o alívio da sintomatologia clínica (Arthurs & Langley-Hobbs 2006).

A taxa de sucesso cirúrgico em casos de LP de grau I, II ou III (Gibbons et al. 2006), quando realizada atempadamente, é de aproximadamente 79-90% (Harasen 2006; Gillick & Linn 2007; Fattahian et al. 2011). Em casos de LP de grau IV, o prognóstico é normalmente reservado (Harasen 2006), e várias intervenções podem ser necessárias antes da obtenção de um resultado satisfatório (L'Eplattenier & Montavon 2002).

Em casos de LP e RLCCr, o prognóstico é similar ao de RLCCr isoladamente, dependendo do grau de OA presente no momento da intervenção e do peso do animal (L'Eplattenier & Montavon 2002).

Casos crónicos de LP em cães de meia idade a velhos e em cães de raça grande, com lesões de OA muito severas no momento da intervenção, apresentam também um prognóstico reservado (Daems et al. 2009; Fattahian et al. 2011). Nestes casos, apesar de alguma melhoria clínica (Harasen 2006), a claudicação pode permanecer, provavelmente devido às alterações articulares existentes ou à progressão das mesmas (Daems et al. 2009; Wangdee et al. 2013). Em todos os casos, visto a OA ser uma patologia de caráter progressivo, mesmo após a correção de LP e reestabelecimento da biomecânica da articulação, a sua progressão é inevitável (L'Eplattenier & Montavon 2002; Roch & Gemmill 2008).

VIII.D

A consulta da pesquisa bibliográfica permite constatar que, um dos temas recorrentes é a necessidade de correção cirúrgica da LP. Esta, embora consensualmente aceite como melhor opção em animais sintomáticos, é fonte de desacordo em animais assintomáticos ou com sintomatologia leve. Certos autores advogam nestes casos o adiamento cirúrgico até ao aparecimento de sintomatologia, já que muitos animais permanecem assintomáticos toda a vida (Kim 2014), enquanto outros se questionam sobre as vantagens e ética médica desta opção (Janssens et al. 2006).

Vários estudos concluem que a OA progride mesmo após a cirurgia, não existindo uma diferença significativa, entre o joelho cirurgicamente tratado e o joelho tratado conservativamente (Roy et al. 1992; Daems et al. 2009; Clerfond et al. 2014). A erosão patelar foi também recentemente comparada e descrita em casos de LP de grau I e II, e 65% dos animais mesmo assintomáticos, apresentavam erosão cartilagínea. Estudos em pacientes humanos referem que, mesmo um ligeiro grau de LP é associado a um elevado grau de dor (Janssens et al. 2006). Isto permite questionar até que ponto os pacientes caninos não sofrem de dor crónica muito antes do aparecimento de sintomatologia visível. Para além disso, a avaliação de dor nestes, é um desafio para proprietários e veterinários.

A instituição de tratamento conservativo prolongado poderia ser uma opção nestes casos, no entanto, se o posterior aparecimento de sintomatologia estiver já associado a OA severa e erosão patelar, muitos dos tratamentos cirúrgicos convencionais tornar-se-iam inviáveis. Se novas técnicas (como o PRG ou prótese total do joelho) não estiverem disponíveis, o prognóstico e o sucesso cirúrgico são afetados. Para além disso, ainda que não existam estudos publicados que comprovem a associação direta entre LP e RLCCr, existe uma potencial ligação, abordada em muitos estudos (Campbell et al. 2010; Langenbach & Marcellin-Little 2010). A prolongada incongruência e instabilidade articular e o aumento de stress ligamentar podem levar ao consequente desenvolvimento precoce RLCCr, pelo que o atraso ou adiamento da correção cirúrgica da LP pode constituir um fator de risco aumentado de RLCCr.

A divergência de opiniões concerne ainda ao possível caráter hereditário da LP. Caso a componente genética se confirme, estes animais devem ser excluídos da linhagem reprodutiva (L'Eplattenier & Montavon 2002). Algumas raças são aparentemente mais susceptíveis a esta afeção, como é o caso do Lulu da Pomerânia (Soontornvipart et al. 2013; Chomdej et al. 2014), Poodle, Chihuahua, Yorkshire Terrier (Nganvongpanit & Yano 2011; Pêrez & Lafuente 2014) ou Labrador (Alam et al. 2007; Bound et al. 2009), tendo a incidência de LP, aumentado nestes, nos últimos anos (Arthurs & Langley-Hobbs 2006). No entanto, esta elevada prevalência pode ser aparente, em raças como o Labrador, e corresponder apenas ao viés da análise causado pelo aumento da sua popularidade, resultando num maior número de casos relatados (Bound et al. 2009).

Neste sentido, tem sido recentemente estudada a premissa de que a LP possa ter origem numa alteração poligénica (Lavrijsen et al. 2014) que altera a expressão de determinados segmentos e induz a

produção de proteínas importantes a nível de contração e desenvolvimento muscular, tornando determinados animais mais susceptíveis ao desenvolvimento de LP (Chomdej et al. 2014). No entanto, esta relação não foi ainda confirmada cientificamente, para além de que, a LP parece ser uma patologia multifatorial, podendo esta alteração não ser suficiente para ao seu desenvolvimento.

IX.C

A realização deste estágio revelou-se uma óptima oportunidade a nível pessoal, enquanto estudante e futura profissional, de contato com a prática veterinária aplicada à realidade portuguesa e francesa, em todos os seus domínios. Ainda que fosse direccionado à cirurgia ortopédica, permitiu a ativa participação em diversas atividades quotidianas, no contexto médico e cirúrgico, tais como: seguimento de consultas de medicina interna e de especialidade (ortopedia), observação de estudos de ressonância magnética e realização de estudos radiográficos, internamento de animais, preparação da cirurgia (protocolo anestésico, preparação do animal e material) e ainda o auxílio de um grande e variado número de cirurgias. A nível de ortopedia, de um total de 136 procedimentos cirúrgicos, foram seguidos 13 casos de LP, abordados cirurgicamente com técnicas convencionais, dos quais 5 são apresentados nos anexos IV, V, VI, VII e VIII.

Pela bibliografia consultada conclui-se que a LP abordada cirurgicamente apresenta melhor prognóstico do que com tratamento conservativo, verificando-se uma significativa melhoria do alinhamento do membro pélvico e seu uso pelo animal. Esta deve sempre incluir técnicas de realinhamento do membro e estabilização patelar, sendo a TTT um dos passos mais importantes, pois é a única que permite o realinhamento distal do MEQ (Lozier 2006).

Casos de LP de grau IV, LPL, RLCCr concomitante ou severas lesões de OA, são considerados por vários autores situações complexas que exigem maiores conhecimentos por parte do cirurgião. Kim (2014) chega mesmo a caracterizá-las como o “quando fugir da LP”, procurando enfatizar a dificuldade técnica e clínica inerente à sua abordagem, que muitas vezes implica o recurso a técnicas mais invasivas e custosas para o proprietário, de prognóstico reservado e de difícil execução.

A correta medição de fatores conformacionais associados à sua patogénese e experiência do veterinário são então fundamentais no tratamento da LP, assim como o compromisso e cooperação do proprietário durante todo o processo. A comunicação e compreensão entre veterinário e proprietário torna-se assim essencial.

No contexto real de experiência pessoal, a posição do médico veterinário, especialmente em Portugal é ainda muitas vezes associada ao “seu amor aos animais”, pelo que as suas decisões e instruções são frequentemente questionadas pelo proprietário, que considera a cirurgia muito dispendiosa ou as medidas de recobro demasiado rigorosas. Um discurso claro, pragmático e profissional complementado com simpatia e paciência é então fundamental para o sucesso desta comunicação.

X.B

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