O paciente moderno

Nas últimas décadas, os avanços de informação de tecnologia disponíveis na mídia e na Internet quebraram o monopólio médico do conhecimento técnico e científico, com os próprios médicos produzindo e disseminando fontes de informação para a educação de pacientes, e estes se tornando expertos em seus próprios corpos, valores, preferências e situações de vida, sendo a sua voz um objetivo e um atributo de qualidade do cuidado em saúde. A quebra deste monopólio levou a uma retirada do poder dos médicos que resultou num desgaste da confiança dos pacientes nos médicos e no encorajamento de uma prática médica defensiva, colocando médicos e pacientes como adversários. Há críticos do modelo de mutualidade do poder (parceria médico-paciente) e do modelo de centramento do poder no paciente, pois ambos levariam à abdicação da responsabilidade médica e ao minimalismo no cuidado. (GOODYEAR-SMITH; BUETOW, 2001).

Em pesquisa realizada com 1050 médicos americanos, 85% disseram ter tido pacientes que haviam trazido informações colhidas na Internet que podiam ser irrelevantes, benéficas ou maléficas para os cuidados com a saúde do paciente e para a relação médico-paciente. O sentimento do médico em perceber sua autoridade sendo desafiada pelo paciente, apesar de pouco frequente, foi o mais consistente preditivo da deterioração da relação médico-paciente.

Por outro lado, os médicos frequentemente concordavam com os pedidos dos pacientes surgidos a partir de informações que estes tinham via Internet, e que eram clinicamente inapropriados, por receio de prejudicar a relação médico-paciente ou porque o tempo gasto em uma possível discussão sobre a contra-indicação médica daquilo que pediam os pacientes teria efeito negativo na eficiência do tempo de consulta. (MURRAY et al, 2003).

Pesquisas demonstraram que 60 a 80% das pessoas que utilizam a Internet buscaram informações sobre cuidados em saúde, sendo que 2/3 delas declararam que estas informações influenciaram suas decisões relativas à saúde. A Internet tem o poder de educar e outorgar poder ao consumidor, surgindo o paciente experto, mais envolvido no tratamento e tomadas de decisão, sendo o poder do médico desafiado pela disponibilidade pública do conhecimento de especialistas (com qualidade variável) e pelo acesso à informação em abordagens alternativas para a saúde, estatísticas de resultados de tratamentos e direitos do consumidor. A Internet também fornece informações a profissionais de saúde quanto a evidências, políticas e linhas de direção, treinamento e desenvolvimento profissional. (POWEL et al, 2003).

Segundo Herzlich (2004), nos anos 1990 surge o interesse na narrativa em primeira pessoa enquanto processo discursivo. Uma vez que a doença crônica provoca uma “ruptura biográfica”, levando a pessoa doente (envergonhada de seu corpo deteriorado e estigmatizada) a reconsiderar sua biografia e seu conceito de si, é estimulado o trabalho reflexivo dos pacientes na busca da recuperação do controle de suas vidas. Para a autora, esta narrativa tende a transformar a experiência pessoal da doença que deixa de ser uma interrupção biográfica para ser uma autodescoberta onde é oferecida ao doente a chance de ser um doente bem sucedido. Contudo, em recente pesquisa realizada por Cepeda e colaboradores (2008), as narrativas emocionais escritas que pacientes com câncer avançado fizeram sobre como a doença afetou-lhes a vida permitiram que eles entendessem suas necessidades e emoções e lidassem melhor com as decisões de saúde e resultados de tratamento, tendo sido associadas à diminuição da intensidade da dor e à melhora do bem estar. De toda forma, como diz Herzlich (2004), quando as experiências privadas dos pacientes passam a ser, através de suas narrativas pessoais, divulgadas para o público pelos meios de comunicação, há o estímulo da ação coletiva, ocorrendo uma mudança de paradigma com o surgimento do poder dos pacientes e a transformação da relação da sociedade com a saúde, com a medicina e com a ciência.

O avanço tecnológico e o rápido e compartilhado acesso a novas informações provoca ruídos na área da saúde. Segundo Rose (2006), há uma desordem nas fronteiras da doença, tornando-as questionáveis, pois não se sabe quem decide (médicos, administradores, ou pacientes) quando determinadas variações de comportamento e de humor, queixas de dor e os distúrbios de sono, por exemplo, serão considerados como sintomas de doenças ou como condições inevitáveis do viver. Da mesma forma, não se sabe onde estão as fronteiras entre as condições que responsabilizarão, pela doença, o indivíduo, ou seus órgãos ou seus genes.

Como disse Durkheim (1982), o bem estar do indivíduo em harmonia com sua posição social é perturbado por súbitas transformações como as que colocam os indivíduos em

inaceitáveis situações inferiores às anteriores, ou pelo brusco aumento de poder e de riqueza, ficando a opinião pública desorientada e as pessoas não sabendo mais o que é justo.

Arriscaríamos dizer que estas transformações trazidas pelos rápidos avanços tecnológicos provocaram uma certa desorganização na imagem do médico, um afrouxamento da regulamentação dos papéis de paciente e de médico, uma desconfiança no saber deste, saber que passa a ser investigado junto à Internet, avaliado junto aos amigos, vizinhos e em debates públicos promovidos pela mídia, e questionado frente aos tribunais. O advento dos seguros de saúde, no âmbito particular, também trouxe mudanças na relação médico-paciente, onde o paciente deixa de escolher se tratar com seu médico de confiança, para tratar-se com um médico do seu plano de saúde, de preferência em local perto de sua residência ou trabalho, podendo mudar de médico caso este saia do plano ou mude seu consultório para longe. O médico de confiança e dedicado de antes, por sua vez, pode transformar-se em um profissional ressentido por não ser devidamente valorizado pelo paciente, criando-se uma relação mútua de não comprometimento, mais fria e mais contratual. Por vezes parece que nem os médicos nem os pacientes estão muito certos de como desejam redesenhar a relação entre eles, que tipo de papel desejam ter e que tipo de poder estão dispostos a compartilhar, sendo difícil uma padronização do que seria adequado, confortável e correto para ambos.

Não há uma unanimidade nem entre os médicos nem entre os pacientes quanto ao melhor modelo médico. De acordo com pesquisa americana realizada por Swenson e colaboradores (2006), com 250 pacientes com diversas doenças, sobre a abordagem comunicacional que desejavam do médico, 69% preferiam um médico centrado no paciente e 31% desejavam um médico que tivesse a abordagem biomédica. As preferências estão frequentemente relacionadas aos diferentes valores e expectativas sobre a relação médico-paciente e os problemas de comunicação surgem quando as expectativas dos médico-pacientes divergem da abordagem dos médicos. Assim, os médicos deveriam estar mais conscientes de seus estilos comunicacionais e considerar ajustá-los às necessidades dos pacientes.

O que determina um bom cuidado em saúde é determinado culturalmente e dentro de um contexto específico. Pacientes, médicos e cientistas sociais têm diferentes opiniões sobre a relação médico-paciente. A entrevista médica ideal deveria integrar a abordagem centrada no paciente (seus sintomas, suas preferências e suas preocupações) e a centrada no médico (detalhes da doença, tratamentos), cada um em seu domínio de expertise. Enquanto alguns estudos mostram que pacientes julgam a competência dos médicos por seu comportamento técnico, outros estudos indicam que os pacientes baseiam a sua avaliação da performance dos médicos na qualidade das habilidades interpessoais destes. (ONG et al, 1995).

Argumentos éticos e legais têm sido usados para caracterizar o paciente moderno como um indivíduo autônomo, com direitos civis e livre escolha, mas também com o dever de ter racionalidade, auto-responsabilidade e de agir no interesse do bem estar comum, evitando fatores de risco para si e para os outros. Dependendo dos interesses, os direitos ou os deveres serão ressaltados. Focada no comportamento individual, a saúde não é mais vista como destino, mas resultado de um estilo pessoal de vida, o que permite a normalização e o ajuste do comportamento individual para a manutenção da saúde. Por outro lado, a comunidade médica é confrontada com as demandas para os direitos dos pacientes e desafiada a adaptar suas atitudes profissionais. (DIETERICH, 2007).

O paciente moderno ou não sabe o bastante para tomar decisões sobre sua saúde, precisando da expertise do médico, o que resulta numa relação assimétrica, ou é o paciente bem informado, aquele que serve de argumento para a implementação de novas informações tecnológicas no sistema de saúde, que usa a Internet, que é cônscio e crítico, e por isto, pode ser difícil e ameaçador para os médicos. Ele está na disputa entre as companhias de seguros e a comunidade médica e entre disciplinas médicas competindo entre si, todos dizendo advogar a seu favor. Ele também aparece como tendo ganhado poder e influência sobre as estratégias políticas ou sobre os profissionais, mais atenção do sistema de saúde e dos profissionais, especialmente no tocante à boa comunicação na relação médico-paciente. Ele contribui economicamente para o balanço dos poderes do mercado ao executar sua liberdade de escolha, funcionando como elemento de controle de qualidade ao escolher serviços de saúde e verificar custos, sendo um usuário que tem no médico um provedor de serviços a ser avaliado, um consumidor que escolhe os serviços que deseja comprar, e um ator cuja liberdade de escolha tem um impacto no sistema de saúde em geral. (Ibidem).

O paciente moderno ideal é mais saudável e mais responsável por suas decisões e ajuda a aumentar a qualidade de cura e a economizar dinheiro. Ao objetivarmos este paciente deixamos de fora a existência de fatores sociais influenciando a saúde e a doença (como a existência de pessoas que não são capazes de desenvolver as habilidades desejadas e por isto podem ser discriminadas) e fazemos sombra nos atributos de sofrimento usualmente associados ao status de paciente, redefinindo o seu sofrimento como demanda de usuário.

(Ibidem).

O paciente moderno, sujeito de direitos e deveres, que interroga e processa seu médico, corre o risco de distanciar-se, para este, da figura do sofredor que necessita de seus cuidados para tornar-se uma figura ameaçadora que leva o médico a preocupar-se mais com a sua própria proteção.