Paciente no bloco de enfermarias

Após treze dias internado em leito de UTI, foi transferido para acompanhamento em leito de enfermaria comum no bloco de cirurgia. Onde o

Ilustração 7 - Scalt da Tomografia Computadorizada de Tórax após da correção cirúrgica definitiva

paciente permaneceu sob os cuidados da Cirurgia Geral, sendo acompanhado diariamente também pela Cirurgia Torácica.

Em sua admissão no bloco, encontrava-se em bom estado geral, orientado no espaço e atento; anictérico, acianótico e afebril; hipocorado 1+/4+, hidratado, eupnéico ao ar ambiente; restrito ao leito, com postura ativa ao exame e colaborativo aos comandos do examinador. Com acesso venoso central em subclávia D e dois drenos em selo d'água em hemitórax D; Sem fácies típico.

Ao exame físico: SPO2 94%; Tórax sem assimetria evidente, expansibilidade diminuída em hemitórax direito, frêmitos toracovocais assimétricos (cranial à D), percussão sem achados típicos; murmúrios vesiculares reduzidos à direita e sem ruídos adventícios. Já no dia seguinte a sua chegada à enfermaria da cirurgia, foi realizada outra tomografia computadorizada do tórax, apresentando a imagem ao lado.

Deu entrada com último hemograma de um dia atrás, demonstrando leucocitose de 20,06 x 103, 75,8% de neutrófilos; hemoglobina de 9,7 g/dL e hematócrito 30,8%. E na série

bioquímica, apenas elevação de LDH a 623,82 U/L, CK Total no valor de 95,07 U/L. O uso de Teicoplanina, Cefepime e Gentamicina foi mantido aqui. Outro hemograma é solicitado após cinco dias de internação no bloco de enfermaria, mostrando diminuição da leucocitose para valor de 10,52 x 103, com 63,9% de neutrófilos

O tratamento dado ao paciente na enfermaria foi baseado no suporte clínico. Ficou prescrita a monitorização do débito nos dois drenos de hemitórax direito em todos os dias. Com relação à parte de reabilitação respiratória, a Cirurgia Torácica contraindicou a realização de manobras de fisioterapia respiratória.

O doente evoluiu nos dias seguintes com redução total do débito no dreno anterior, sendo realizada sua remoção. Depois de 4 dias da retirada do dreno 1, o

Fonte: Roraima, 2016.

Fonte: Roraima, 2016.

Ilustração 8 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima pulmonar após a correção cirúrgica definitiva (1)

Ilustração 9 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima pulmonar após a correção cirúrgica definitiva (2)

dreno posterior é então retirado e realizada radiografia de controle. Um dia após a extração do segundo dreno, o paciente recebeu alta hospitalar com orientações e prescrição médica, além de retorno agendado para sete dias depois no ambulatório da cirurgia geral.

Entre a segunda abordagem cirúrgica e a alta hospitalar, a resposta do politraumatizado às condutas foi boa, tendo ele apresentado melhora do estado geral e sintomatologia inicial, conforme está registrado nas evoluções médicas.

Ao exame de saída: apresentou-se em bom estado geral, orientado no tempo e espaço; atento; responsivo; AAA, hipocorado 1+/4+, hidratado, eupnéico ao ar ambiente; deambulando normalmente, com postura ativa ao exame e colaborativo aos comandos do examinador; Sem fácies típica.

Uma semana após a sua saída do hospital, ele compareceu na consulta do ambulatório, onde foi avaliado e reorientado. Nesta mesma ocasião, ficou programada a retirada da válvula maleável em outro procedimento cirúrgico.

6 ANÁLISE DO ESTUDO DE CASO

Na análise do caso em tela é fácil perceber que o paciente faz parte de uma população de risco para o trauma, pois se trata de um indivíduo do sexo masculino e adulto jovem.

Como mencionado alhures, pode-se classificar o tipo de trauma de tórax ocorrido no caso relatado. Trata-se de um trauma torácico do tipo penetrante e complexo, conforme classificação de Juan et al. (1957).

Porém, é necessário ampliar a classificação do tipo de trauma torácico, pois se tratou de um caso atípico, com múltiplas lesões e acometimento de diferentes estruturas do tórax, levando a um quadro dramático com potencial de morte elevado. Aqui a casuística ora apresentada vai de encontro com o que os trabalhos apontam, no sentido de que as principais causas de trauma do tipo penetrante são as feridas ocasionadas por projetil de arma de fogo e arma branca.

Embora os dados estejam nessa direção, o trauma torácico, assim como os outros podem ser ocasionados por diferentes instrumentos, forças ou mecanismos. Por esse motivo, cada evento de trauma merece a análise correta das suas circunstâncias e da cinemática envolvida.

Após o exposto acima, tem-se que o indivíduo, na medida em que possui um trauma torácico do tipo penetrante com grande solução de continuidade, também apresentou lesões como resultado da contusão torácica grave. Isso leva a compreensão de um estado mais extremo, onde há um caso grave com o misto de componentes penetrantes e contuso.

Ao analisar como se deu o atendimento ainda na cena do evento, nota-se que foi adotado o princípio da evacuação imediata (scoop and run) em detrimento da reanimação no local. Isso se deu dentre outros motivos, porque a equipe que prestou o primeiro atendimento não possuía profissional médico, fato que impossibilita o controle invasivo da via aérea no ambiente pré-hospitalar.

De qualquer forma, estudos apontam que a intubação endotraqueal e a ventilação excessiva podem levar a um aumento da mortalidade.

Do ponto de vista prático, no atendimento dado a esse caso foi observado o que assevera a literatura. A renomada obra “suporte de vida ao trauma pré-

remover o doente até o hospital para um tratamento definitivo o mais rápido possível.

Quanto ao transporte utilizado, a utilização do meio terrestre era o único disponível. Além disso, a distância até o centro regional de trauma era pequena e o local do trauma de fácil acesso, nas proximidades da sede do município.

Sob a luz do que ensina o principal manual de suporte avançado de vida no trauma, o médico que prestou a primeira assistência já no hospital, utilizando-se do mnemônico ABCDE, estabeleceu prioridades e traçou condutas salvadoras.

Por meio dessa avaliação sistematizada, a hipóxia pode ser corrigida em tempo hábil, evitando assim um colapso ventilatório e circulatório. Vendo o paciente inconsciente, com queda da saturimetria e um trauma extenso e complexo de tórax, o médico decidiu pela intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

É fácil perceber que o paciente está incluído no grupo de doentes instáveis, segundo uma classificação de leva em conta o status clínico do indivíduo. Tal enquadramento é coerente, uma vez que ele chegou ao pronto socorro em franca insuficiência respiratória e inconsciente, apresentando ferimento complexo no arcabouço torácico.

O parágrafo anterior possibilita o melhor entendimento das condutas que se sucederam. É sabido que aproximadamente 80% dos casos de trauma são resolvidos com procedimentos menos invasivos com a drenagem de tórax fechada. No entanto, em 15% a 20% das vezes a toracotomia se faz necessária.

O grupo de doentes instáveis abrange 10-15% dos que chegam ao pronto socorro e necessitam de um tratamento imediato. Neste grupo de doentes a toracotomia é indicada em até 80% deles e a sua mortalidade é de 30% a 40%.

Nesse traumatizado não houve muito tempo para exames subsidiários e o diagnóstico dependeu da experiência do médico que atendeu. As lesões eram graves e necessitavam de abordagem imediata. Dada a gravidade do quadro instalado, além do controle clínico da via aérea, foi imprescindível a abordagem cirúrgica das lesões com vistas a corrigir os distúrbios que geravam risco iminente de morte.

Dessa forma, parece justificada a conduta realizada pelo cirurgião daquele local, que realizou a exploração direta da cavidade torácica em caráter de emergência.

Tal atitude resultou na estabilização imediata da vítima e evitou o pior desfecho, garantindo a possibilidade para reavaliação de todo o caso. Ademais, tornou-se viável a sua remoção até o hospital da capital.

Por ser um caso que carrega gravidade e especificidade, a transferência do paciente para hospital de referência em boa vista foi realizada, uma vez que a avaliação mais aprofundada e abordagem definitiva das lesões eram necessárias.

Nesse contexto, fica patente a importância da primeira toracotomia, pois na medida em que as lesões que impunham maior risco a saúde do traumatizado eram corrigidas, os danos foram controlados até uma segunda avaliação e conduta do especialista em cirurgia torácica.

No segundo hospital foram realizadas avaliação secundária e toda propedêutica do trauma com a execução de exames subsidiários e pedidos de pareceres das especialidades.

Tratando-se de um acidente motociclístico que ocasionou um trauma da complexidade relatada, e analisando o paciente como um politraumatizado, a presença de lesões associadas pioraria substancialmente o prognóstico desse doente.

Nesse sentido, a ausência de lesões a partir das tomografias realizadas em outras regiões do corpo pode ter influenciado positivamente na evolução clínica e recuperação, posteriormente.

Durante a pesquisa documental, a falta de informações registradas no prontuário sobre as medidas gerais ou específicas adotadas na sala de trauma do Hospital Geral de Roraima comprometeu a análise mais detalhada dessa fase da internação hospitalar.

Não obstante a cirurgia inicial ter salvado o paciente em um primeiro momento, ele ainda evoluía com uma alta morbidade. Possuía um tórax flácido visível a ectoscopia, além de apresentar pneumotórax volumoso e extensa área de contusão pulmonar à direita na tomografia axial computadorizada.

Levando em conta o perfil laboratorial nas primeiras 24 horas do trauma, hemograma e glicemia estiveram dentro do esperado, já que é prevista uma resposta endocrino-metabólica e imunológica nos casos de trauma.

Quanto à elevação das enzimas musculares, parece retratar bem a quantidade de energia exercida sobre o paciente com o impacto. Embora o CK Total tenha se elevado muito – mais de quarenta vezes o limite superior da normalidade –

o mesmo não ocorreu com a fração CK-Mb, que triplicou o seu valor mas correspondeu a apenas 1,1% do CK Total.

Dando seguimento a condução desse caso, após descartadas as lesões associadas, a equipe procedeu avaliação clínica mais detalhada dos ferimentos torácicos que culminou com a indicação da segunda abordagem no centro cirúrgico.

Para entender o acerto da equipe cirúrgica do HGR ao indicar a retoracotomia é preciso analisar bem a extensão e complexidade das lesões, bem como o status do paciente mesmo após a primeira cirurgia. Como já foi citado, a resolução cirúrgica do trauma torácico se reserva a poucos casos.

Houve persistência do pneumotórax volumoso com intensa fuga aérea no selo d'água, ainda que dois drenos bem posicionados estivessem na cavidade pleural. Na maioria dos casos, um pneumotórax simples se resolve com a aplicação da drenagem torácica, que resulta na reexpansão pulmonar em poucas horas e restabelece o equilíbrio ventilatório em poucos dias.

Entretanto, nosso traumatizado foi vítima de um trauma complexo com laceração pulmonar e múltiplas fístulas aéreas, segundo a descrição do cirurgião que o operou ainda em Rorainópolis. Além disso, apresentava também tórax flácido, resultado do extenso comprometimento do arcabouço torácico.

Uma segunda abordagem parece agora, no mínimo, razoável e prudente. Pois o paciente não teve melhora satisfatória definitiva dentro das primeiras horas a despeito da primeira cirurgia e da drenagem torácica. Por isso, outra toracotomia foi agendada para o mesmo dia. Neste momento, não mais uma cirurgia de emergência, mas de urgência. O ideal é estabilizar ao máximo o paciente, para que uma cirurgia definitiva seja viável.

A partir de agora, uma análise mais detalhada da condução cirúrgica frente às lesões existentes no caso objeto de estudo será realizada.

Do ponto de vista prático, a análise dessa condução pode ser feita passando pela abordagem geral de um paciente que foi vítima de um ferimento extenso da parede torácica com ampla comunicação da cavidade pleural com o meio ambiente, denominado toracotomia traumática.

Na toracotomia traumática a cirurgia sempre vai ser indicada por ser uma situação incompatível com a vida, e contempla três objetivos principais: limpeza e desbridamento, correção das lesões internas e reconstrução da parede do tórax.

Estes objetivos foram contemplados pelo primeiro cirurgião de forma parcial, tendo em vista que o primeiro ato operatório teve como principal objetivo o de estabilizar o quadro e controlar os danos, sendo realizado em tempo abreviado.

Por tudo que foi dito, a segunda toracotomia visa, além do diagnóstico topográfico das lesões pleuropulmonares, a resolução definitiva dos ferimentos.

Em casos de lesões viscerais graves, estando o doente estável, a escolha da via de acesso é a mais adequada, visto que o diagnóstico da lesão é realizado na maioria das vezes no pré-operatório.

Como o paciente estudado já tinha uma cicatriz prévia da toracotomia traumática se optou por acessar a cavidade através desta ferida, apenas ampliando- a até a linha axilar anterior. Sem dúvida, a lesão encontrada que mais impunha risco a vida do paciente no caso descrito é a laceração do parênquima pulmonar com desvascularização de segmentos.

É verdade que no trauma pulmonar, quanto mais próxima do hilo, maior risco ao paciente oferece a lesão. Isso se dá porque nessa região anatômica, os elementos vasculares e vias aéreas são maiores. Porém, à medida que estas estruturas se distanciam no sentido da periferia do órgão, tornam-se menos calibrosas o que aumentam as chances de ressecções mais extensas.

No trauma, a ressecção pulmonar é indicada em cerca de 2% das toracotomias realizadas e se apresenta com uma mortalidade elevada, de 50% a 100%.O exame de imagem não revelava alargamento, nem desvio do mediastino, favorecendo a exclusão de acometimento hilar do pulmão. E no intra-operatório foi confirmado o dano tecidual apenas na região mais periférica.

Diante do achado dentro do ato operatório, existem duas possibilidades terapêuticas principais: (1) rafia da estrutura lesada sob visão direta ou (2) ressecção do pulmão, que no caso analisado aqui foi a opção de tratamento escolhida.

Decidir sobre a ressecção do pulmão, seja em parte ou em sua totalidade, depende justamente da localização e extensão do ferimento ocasionado. O controle local do escape aéreo e sangramento define a preferência por lobectomia ou segmentectomia. Em situações que ocorre desvitalização extensa, a lobectomia se impõe. Ressecções maiores, como a pneumectomia representa alta mortalidade de até 100% e está indicada em lesões mais centralizadas. (SAAD JUNIOR et al., 2011).

No trauma relatado, obteve-se boa resolução com a segmentectomia, resultando em um bom controle da fuga aérea e do sangramento.

Nos casos de toracotomia traumática, tão complexo quanto corrigir as lesões, é realizar a reconstrução da parede torácica. Sendo determinante na recuperação completa da dinâmica ventilatória.

Lesões ósseas do tórax são abordadas sob ponto de vista mais amplo. Principalmente, deve-se assegurar a integridade das funções respiratória e cardiovascular.

Avaliando a natureza e extensão da lesão, pode-se concluir que o impacto direto parece ter sido o mecanismo que ocasionou a destruição da arquitetura normal da parede torácica. Isso porque nesse tipo de mecanismo, a força aplicada desloca a costela fraturada para dentro da cavidade, frequentemente lesando o pulmão.

Como as fraturas ocorreram em quatro arcos costais consecutivos e parece ter resultado em lesões internas, não se pode considerar fratura simples. Os autores de obras sobre trauma consideram que a chance de existirem lesões internas aumentam quanto maior for o número de fraturas ou exista desvio dos fragmentos.

Várias são as técnicas de reconstrução torácica, e a escolha dependerá da extensão e estado da lesão, basicamente. É importante lembrar que a reconstrução da parede tem a principal finalidade de proporcionar novamente o equilíbrio da respiração. Nesse sentido, ao final da cirurgia, espera-se que a cavidade torácica esteja fechada e estável, de modo a suportar as pressões ventilatórias nela exercida.

Em todas as técnicas, três pontos são comuns. Primeiramente, deve-se realizar a remoção do tecido lesado ou desvitalizado. Por ser suja a ferida do trauma, uma limpeza e remoção de corpos estranhos eventualmente encontrados devem ser realizados. Segundo ponto, é a correção esquelética do tórax, que tem finalidade de prevenir o desenvolvimento de um tórax instável. O último ponto diz respeito a cobertura de tecido sobre a reconstrução esquelética.

Considerando que a limpeza e desbridamento da ferida foram realizados de forma adequada, a análise da reconstrução esquelética pode ser feita.

Quanto à correção das fraturas costais, admitindo-se que o principal objetivo dessa etapa é recuperar a anatomia do tórax; a redução e alinhamento das fraturas

são essenciais. Este procedimento, no entanto, foi dificultado, pois houve perda considerável de substância óssea de costela.

Por conta dessa perda de parâmetro, a estabilização das fraturas ficou prejudicada. E sem a sustentação total da parede anterior, há comprometimento do processo ventilatório.

A aplicação da válvula maleável na fáscia torácica profunda possibilitou com que as fraturas costais pudessem ser alinhadas, além de impedir que o movimento respiratório torácico fosse paradoxal. Isso ocorreu na medida em que a espátula deu suporte às estruturas remanescentes e rigidez necessária à parede torácica.

Ao final, foram deixados dois drenos de tórax conectado a selo d'água como parte do tratamento, mas também para possibilitar a monitorização da fuga aérea – se o fechamento das fístulas pleuropulmonares ocorre adequadamente o escape de gás no sistema diminui nos dias subsequentes.

Embora o procedimento cirúrgico tenha corrigido os danos causados, o suporte clínico empregado no pós-operatório foi fundamental na recuperação do paciente.

Por se tratar de um trauma grave, com repercussões drásticas na função respiratória, o tratamento deve ter o principal objetivo de reabilitar o paciente, de modo que o organismo consiga reassumir o domínio de tal função.

Nesse contexto, ganha muita importância as medidas clínicas adotadas. O procedimento cirúrgico foi necessário pelas razões já mencionadas, porém as condutas de suporte são indispensáveis nesse doente. Incluem-se aí, o alívio da dor e a ventilação mecânica adequada para o caso.

Percebe-se que o suporte ventilatório foi condizente com o que é estabelecido pela literatura para casos de trauma torácico. O modo adequado da ventilação mais uma analgesia bem feita parece ter resultado na melhora gradual do padrão respiratório do paciente, que evoluiu com diminuição do escape aéreo e necessidade cada vez menor de FiO2 elevada na primeira semana de pós- operatório.

As diretrizes brasileiras de ventilação mecânica publicada no ano de 2013 pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira recomenda que nos casos de trauma torácico, inicialmente, deve-se utilizar o modo assistido-controlada, ventilação ciclada a volume (VCV) ou a ventilação controlada a pressão (PCV), quando há insuficiência respiratória grave. E que independente da modalidade

escolhida o objetivo é atingir uma SpO2 > 92% com a menor FiO2 possível, e manter uma PEEP entre 5 e 10 cmH2O. Ademais, nos casos com fístula broncopleural de alto débito – que é o caso do paciente desse estudo – utilizar o modo PCV, sendo que nos casos mais graves, pode-se usar a ventilação independente assíncrona ou não, ventilando o pulmão da fístula no modo PCV com pressão de distensão < 15 cmH2O e PEEP < 10 cmH2O (BARBAS et al., 2013).

A variedade de lesões presentes no caso em tela pode ter limitado o uso do suporte fisioterápico nesse doente, uma vez que os exercícios aplicados no trauma torácico são específicos para cada tipo de lesão e depende da sua fisiopatologia. Por um lado, o paciente possui fraturas de arcos costais, que por si contraindicam manobras compressivas sobre o hemitórax afetado, comprometendo a execução de exercícios que estimulam a toalete pulmonar.

Conquanto existissem áreas de contusão pulmonar, cujos exercícios de reexpansão poderiam melhorar a troca respiratória ao promover redução do shunt pulmonar, o fechamento das fístulas broncopleurais ficaria comprometido.

Corrobora com isso o que Sarmento (2005 apud, Nóbrega; Pereira; Costa, 2012 p. 48) traz: “As técnicas desobstrutivas baseadas em compressão torácica só devem ser realizadas nas situações em que não haja fratura de arcos costais, como nos casos de pneumotórax hipertensivos causados por pressão positiva em excesso (...)”.

Analisando o tempo de internação hospitalar, verifica-se um período prolongado de permanência no ambiente nosocomial.

Souza et al. (2013) descreveram o perfil clínico-epidemiológico de vítimas de