Atual pandemia da tuberculose

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE NO MUNDO

Na década de 1980, a incidência da TB no mundo desenvolvido era muito pequena e, conseqüentemente, o interesse clínico e científico foi desviado dessa doença para outros problemas de saúde. Em 1989, o “Center for Disease Control” (CDC), dos EUA, publicou estar prevista a redução dos casos de TB naquele país para < 1/ 1.000.000 no ano 2010 (ORDWAY et al., 1995). Logo em seguida, porém, começou-se a perceber não ser mais iminente a erradicação da doença há tanto tempo esperada. Os países desenvolvidos começaram a descrever mais e mais casos em imigrantes e em comunidades de minorias étnicas e os subdesenvolvidos a mostrar menor declínio nas taxas de incidência, daí surgindo as primeiras alusões segundo as quais a pandemia do HIV/aids poderia ter efeito devastador na epidemiologia da TB. Em conformidade com o centenário da descoberta de Koch, em 24 de março de 1982, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou este como o Dia Mundial de Luta Contra a Tuberculose (ZUMLA et al., 1999).

Infelizmente, o alarme apenas soou alto o bastante no início de década de 1990, quando foram publicadas as epidemias de TB na cidade de Nova Iorque. Entre 1990 e 1996, dez epidemias nosocomiais foram investigadas pelos CDCs. Na Espanha, foram documentados 20 surtos epidêmicos de tuberculose multidroga resistente (TBMR) num período de dez meses (AUSINA, 1996). Todas essas epidemias eram fortemente associadas à aids. O clamor foi tão forte ao ponto de em 1993 a OMS declarar a TB uma “Emergência Global” (ZUMLA et al., 1999).

Apesar dessa chamada geral, a magnitude da emergência global não era fácil de determinar. A notificação dos casos não é confiável, mesmo em países desenvolvidos. Em 1994, foram notificados 3,3 milhões de casos, mas estes provavelmente representaram um terço do total. Estimativas da prevalência da TB se baseiam no uso do teste tuberculínico para demonstrar a infecção pelo bacilo tuberculoso e no conhecido percentual de desenvolvimento de doença ativa entre reatores positivos. Assim, calcula-se, um terço da população humana, cerca de dois bilhões de pessoas, está infectada (ZUMLA et al., 1999).

A maioria das pessoas infectadas não mostra sinais de doença. O bacilo pode persistir num estado incógnito e desenvolver doença anos ou décadas depois. Esta situação é chamada de reativação endógena. Durante meio século, foi célebre a polêmica sobre se a TB do adulto é fruto de um novo contágio (reinfecção exógena) ou de reativação de focos quiescentes. Com o advento da quimioterapia, constatou-se que indivíduos tuberculino-positivos desde a infância, portanto infectados antes da descoberta das drogas antituberculose, podiam desenvolver TB ativa com germes resistentes, comprovando terem sofrido contágios recentes provenientes de bacilos de doentes que se cronificaram por tratamento irregular gerador de resistência. Essa questão foi resolvida com o advento da Biologia Molecular, obtendo-se o fingerprint do bacilo pela análise do RFLP (ROSEMBERG, 1999). Desse modo, conhecendo-se o fingerprint dos bacilos de um dado doente e recaindo este após o tratamento, se o fingerprint for o mesmo, o caso configura uma reativação endógena. Se o segundo fingerprint for diferente do primeiro, é porque se trata de cepa diversa, a qual se instalou por reinfecção exógena (SONNENBERG

et al., 2000). A maior freqüência de cada uma dessas modalidades está na

dependência dos momentos epidemiológicos da TB. Em particular, a suposição há muito tempo sustentada de que apenas 10% dos casos de TB eram resultado de infecção recente e 90% de reativação endógena, em países desenvolvidos, não pode ser sustentada após estudos populacionais, em grandes centros urbanos mediante o fingerprint pelo RFLP (SMALL et al., 1994; ALLAND et al., 1994; FRIEDMAN et al., 1995; SCHWOEBEL et al., 1998; LASERSON et al., 2000; FANDINHO et al., 2000), e fingerprint pela pTBN12 (YANG et al., 1998). Eles

Cinco por cento das pessoas infectadas imunocompetentes desenvolvem doença ativa dentro cinco anos e cinco por cento desenvolvem a doença subseqüentemente, durante o resto da vida (ZUMLA et al.,1999).

Os números de pessoas do total de infectados que desenvolvem TB ativa cada ano foram estimados em 7,5 milhões em 1990, 8,8 milhões em 1995 e 10,2 milhões em 2000, segundo a OMS (ZUMLA et al.,1999).

Como a TB é uma doença crônica e como mundialmente só uma minoria dos pacientes tem acesso a serviços de saúde, a prevalência da TB ativa é muito maior em relação à incidência de novos casos e pode aproximar-se de 16 milhões, com cerca da metade deles tendo formas infecciosas de TB pulmonar. O número de pessoas infectadas por um desses pacientes infectantes é influenciado por muitos fatores e cerca de 100 milhões são adicionados anualmente ao total de infectados.

A carga da TB recai principalmente sobre as nações em desenvolvimento, onde se encontram 95% dos casos e 98% dos óbitos. A TB causa três milhões de mortes anualmente, na maioria em adultos jovens, mas também em pelo menos 100.000 crianças com idade < 5 anos (ZUMLA et al., 1999). Em 2006, a OMS estimou que a incidência mundial da TB em 2004 foi de 140 casos/ 100.000 hab e a mortalidade 27 óbitos/100.000 hab (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2006).

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE NO BRASIL

A TB mantém sua endemicidade no Brasil, inclusive no período em que era considerada sob controle nos países industrializados (RUFFINO-NETTO, 2002). O coeficiente de incidência observado em 2003 foi de 41 por 100.000 habitantes, com tendência de queda nos últimos anos. Em 2006, a Organização Mundial de Saúde estimou que a incidência de TB no Brasil em 2005 havia sido de 60 casos / 100.000 hab e a mortalidade em 8,1 óbitos/100.000 hab (WHO, 2006a).

No Brasil, entre 1980 e 1991, houve redução de 35% na mortalidade por TB em todas as faixas etárias, exceto nos maiores de 80 anos, sendo que entre 1991 e 1996 essa redução foi pouco significativa nas pessoas de 30 anos ou mais

(CHAIMOWICZ, 2001). Nos anos mais recentes, a letalidade vem se mantendo, evidenciando retardo no diagnóstico e necessidade de aprimoramento nas ações de prevenção secundária nos serviços de saúde.

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE NO CEARÁ

A situação epidemiológica da TB no Ceará em sua série histórica de 1995 a 2005 mostra uma tendência de declínio discreto nas taxas de incidência. Em 2005, a taxa de incidência foi de 50,1 casos /100.000 hab (CEARÁ, 2007). A taxa de mortalidade em 2004 foi 1,7 óbito/ 100.000 hab (BRASIL, 2005a).

A Secretaria de Estado da Saúde do Ceará, de acordo com parâmetros de indicadores epidemiológicos definidos pelo Ministério da Saúde, selecionou seis municípios prioritários para o controle da TB no Ceará. O número de casos e a incidência nos seis municípios foram: Fortaleza - capital do Ceará (1799 casos e 79,7 casos/100.000 hab), Caucaia (203, 73,3), Juazeiro do Norte (158, 26,4), Maracanaú (150, 80,4), Sobral (88, 39,3), Crato (28 e 25,7) (CEARÁ, 2005).

TABELA 1 – Tuberculose: sumário dos coeficientes de incidência e mortalidade por cem mil habitantes no mundo, Brasil, Nordeste e Ceará, fonte e ano da publicação e anos de referência.

Área Geográfica

Fonte

(ano da publicação) Incidência

2 _Mortalidade3 Ano de

referência

Mundo WHO1

(2006a)

140,0 27,0 2004

Brasil WHO1 (2006a) 60,0 8.1 2005

Nordeste Brasil (2005) 13,4 O,5 2004

Ceará Brasil (2005) 49,1 1,7 2004

1

WHO – World Health Organization

2

Casos novos/ 100.000hab

3