A foliculogênese ovariana compreende duas etapas: (1) o recrutamento inicial, processo contínuo em que os folículos primordiais começam o processo de maturação e (2) o recrutamento cíclico, processo dirigido pelo aumento dos valores séricos do hormônio folículo estimulante (FSH), que promove o crescimento de um grupo de folículos antrais pequenos a partir dos quais o folículo dominante destinado a ovular é selecionado5.
O AMH é produzido pelas células da granulosa de folículos ovarianos e pode ser detectado a partir da 36ª semana de gestação. A expressão de AMH persiste em folículos pré-antrais pequenos e grandes, bem como em folículos antrais pequenos de até 7 milímetros de diâmetro, atingindo expressão máxima em folículos antrais de 4 milímetros. Uma vez que os folículos antrais pequenos tornam-se sensíveis ao FSH, a expressão de AMH diminui progressivamente até atingir valores indetectáveis em folículos antrais maiores que 8 milímetros. Nenhuma expressão de AMH é detectada em folículos atrésicos (Figura 1)5, 6. Esse padrão de expressão sugere que o AMH exerça efeito inibitório sobre o recrutamento inicial e sobre a sensibilidade ao FSH. Estudos experimentais “in vitro” e “in vivo” confirmaram esses efeitos7.
Em 1999, Durlinger et al.8 estudaram camundongos knockout para o gene do AMH e camundongos do tipo selvagem, observaram que, aos 4 meses de idade, os ovários de camundongos knockout continham mais folículos em crescimento e menos folículos primordiais comparados aos camundongos selvagens8. O recrutamento aumentado na ausência do AMH resultou em rápida depleção do pool de folículos primordiais, que se tornou evidente aos 13 meses de idade quando os ovários dos camundongos knockout estavam quase desprovidos de folículos primordiais, e os
ovários dos camundongos selvagens ainda continham considerável número de folículos primordiais8. Estes achados foram confirmados por estudos posteriores do mesmo grupo em cultura de células ovarianas de camundongos neonatais cultivadas na presença e ausência de AMH. Na presença de AMH, houve redução de 40% - 50% no número de folículos em crescimento comparados à cultura controle9.
Figura 1 - Representação esquemática do papel do AMH nos dois compartimentos do desenvolvimento folicular ovariano normal. O AMH é expresso em folículos pré-antrais pequenos e grandes e em folículos antrais pequenos. Os efeitos inibitórios do AMH são observados (a) sobre o recrutamento inicial de folículos primários do pool de folículos primordiais e (b) na sensibilidade de folículos antrais ao FSH. Adaptada de Broekmans et al.5
Da mesma forma, Carlsson et al.10 demonstraram supressão do recrutamento inicial de folículos primordiais em cultura de células ovarianas humanas tratadas com AMH por 7 dias10. Contudo, este resultado não foi confirmado por Schmidt et al.11 que observaram crescimento aumentado de folículos em cultura de tecido ovariano humano criopreservado tratado com AMH por 4 semanas. A diferença no tipo de material
utilizado (fresco vs. congelado) e o tempo de incubação (7 dias vs. 4 semanas) podem explicar os resultados conflitantes11.
Na inibição da sensibilidade ao FSH, o papel do AMH foi demonstrado. Um estudo detalhado do ciclo reprodutivo de camundongos knockout para o gene AMH e camundongos selvagens revelou discreta redução nos valores de FSH em camundongos
knockout, ainda assim, a seleção de folículos antrais pequenos dependentes de FSH foi
mais pronunciada na ausência de AMH12. Além disso, foi observado recrutamento de folículos pré-antrais grandes em camundongos knockout, mas não em camundongos selvagens12. Estes achados foram confirmados por Durlinger et al.13 em cultura de
folículos ovarianos pré-antrais de camundongos tratados com AMH e FSH e, somente, FSH. Na presença de AMH e FSH, os folículos apresentaram diâmetros reduzidos comparados àqueles cultivados somente na presença de FSH13. Estudos recentes com a cultura de folículos ovarianos, tanto de roedores como de mulheres normo-ovulatórias indicam que o AMH também exerce efeito inibitório sobre a expressão do receptor do hormônio luteinizante (LH) e sobre a atividade da aromatase dependente de FSH14, 15.
Esses trabalhos indicam fortemente o papel regulatório do AMH sobre o recrutamento de folículos primários, bem como de seu controle sobre o número de folículos em crescimento que se tornam sensíveis ao FSH para posterior seleção e ovulação.
O AMH é secretado do ovário para a circulação e pode ser dosado no soro. Sabe-se que, no sexo feminino, os valores séricos de AMH são detectáveis ao nascimento e aumentam gradativamente até o fim da puberdade, atingindo pico máximo por volta dos 16 anos de idade. A partir daí, os valores de AMH permanecem relativamente estáveis até os 25 anos, quando passam a apresentar forte correlação
negativa com a idade, mostrando declínio longitudinal até atingir concentrações séricas indetectáveis cerca de 5 anos antes da menopausa16-18.
Está bem documentado que os valores de AMH são marginalmente influenciados pelas gonadotrofinas19. No entanto, a ocorrência de flutuações durante as diferentes fases do ciclo menstrual ainda é controversa. Alguns autores afirmam que não observaram flutuações na secreção de AMH durante o ciclo menstrual20-22, outros demonstraram flutuações significantes23-26. Diferenças no desenho do estudo, número, idade e características dos indivíduos, bem como o tipo de imunoensaio utilizado para dosagem de AMH podem explicar a divergência entre os resultados apresentados. A Tabela 1 resume os dados da literatura referentes às flutuações nos valores séricos do AMH, durante o ciclo menstrual de mulheres saudáveis com ciclos menstruais regulares.
Tabela 1 - Flutuação dos valores séricos de AMH durante o ciclo menstrual de mulheres saudáveis
Autor Ano n Idade Método de coleta ELISA Resultados
Cook et al. 2000 20 22-35 anos
3 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: no início da fase folicular, no período periovulatório e no meio da fase lútea.
não declarado
Houve aumento significativo nos valores séricos de AMH no período periovulatório.
La Marca et al. 2006 24 21-36 anos
5 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: do 2º dia fase folicular até o pico de LH
Immunotech
Não houve flutuação significativa nos valores séricos de AMH durante o ciclo menstrual.
Hehenkamp et al. 2006 44 25-46 anos
7 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: entre o meio e o fim da fase lútea; no início, meio e fim da fase folicular; no período periovulatório e no início da fase lútea.
DSL
Não houve flutuação significativa nos valores séricos de AMH durante o ciclo menstrual.
Tsepelidis et al. 2007 20 18-35 anos
12 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: do início da fase folicular até o final a fase lútea.
DSL
Não houve flutuação significativa nos valores séricos de AMH durante o ciclo menstrual.
Wunder et al. 2008 36 20-32 anos
4 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: no final da fase folicular, no dia do pico de LH e no início da fase lútea.
DSL
Houve redução significativa nos valores séricos de AMH no final da fase folicular do ciclo menstrual.
Sowers et al. 2010 20 30-40 anos
Medidas diárias de AMH durante um
ciclo menstrual completo. DSL
Houve aumento significativo nos valores séricos de AMH no início da fase folicular do ciclo menstrual, mas somente em mulheres jovens.
Deb et al. 2013 34 18-35 anos
14 medidas de AMH durante um ciclo menstrual: no início e o no meio da fase folicular, no período periovulatório e na fase lútea.
DSL
Houve aumento significativo nos valores séricos de AMH na fase lútea do ciclo menstrual.