Parâmetros clínicos periodontais A avaliação das quatro faces (vestibular,

lingual/palatina, mesial e distal) dentárias foi realizada. Ao todo, seis sítios para dentes anteriores e pré-molares e oito para molares foram avaliados, sendo anotadas para cada face as medidas de maior valor ou pior condição. Os resultados foram dicotomizados da seguinte maneira:

a) Placa visível1_{: ausente (ausência de placa visível em todos os sítios avaliados) ou}

presente (presença de placa em pelo menos um sítio);

b) Sangramento à sondagem1_{: presente (sangramento visível até 15 segundos após}

a sondagem em pelo menos um sítio) ou ausência de sangramento; c) Grau de mobilidade11_{: dicotomizado em ausente ou presente;}

d) Grau de envolvimento de furca11_{: dicotomizado em ausente ou presente;}

e) Diagnóstico de doença periodontal24_{: dicotomizada em presente (dente com um}

ou mais sítios com profundidade de bolsa > 4 mm e perda de inserção > 3 mm, simultaneamente) ou ausente.

A unidade amostral foi o dente. Nos dentes multirradiculares, o dente foi classificado pelo canal radicular com pior qualidade da obturação e o pior estado periapical. A

97 combinação dos achados clínicos e radiográficos determinou a prevalência de sucesso/insucesso dos tratamentos. Clinicamente, foi considerado sucesso a ausência de sintomatologia dolorosa, provocada ou espontânea, combinada à normalidade dos tecidos adjacentes. Radiograficamente, deveria apresentar normalidade ou espessamento do espaço do ligamento periodontal apical

Análise Estatística

Os dados foram inicialmente analisados de forma descritiva, mediante distribuição de frequências. Os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher foram usados para identificar potencial associação entre as variáveis independentes e a lesão periapical (variável resposta). Análise de regressão logística multivariada forward foi realizada com o objetivo de se verificar a associação entre as variáveis clínicas e radiográficas e o estado periapical dos dentes tratados endodonticamente. O nível de significância foi estabelecido em 5% (p<0,05).

Figura 1: Representação esquemática do padrão de qualidade das obturações em função dos parâmetros radiográficos.

98 RESULTADOS

A amostragem constou de 124 pacientes, sendo 35 homens e 86 mulheres, com 19 a 65 anos de idade (39,9+11,5), os quais proveram 157 dentes tratados endodonticamente, distribuídos em anteriores (17,2%); pré-molares (28%); molares superiores (26,1%) e inferiores (28,7%). Radiograficamente, observou-se elevada prevalência de normalidade periapical (n=136; 86,6%), enquanto as lesões periapicais (n=21; 13,6%) ocorreram em uma frequência significativamente menor (p=0,001). A faixa etária (p=0,162), o gênero (p=0,596), grupo de dentes (p=0,278), dentes adjacentes (p=0,237) ou antagonista (p=0,552) não influenciaram significativamente no estado periapical - Tabela 1. Dos 21 dentes com lesões periapicais, 15 (71,4%) estavam associados a sinais e sintomas clínicos de insucesso endodôntico. Cerca de 20,0% dos dentes estavam envolvidos com fator complicador do tratamento endodôntico, contudo, sinais e sintomas clínicos (p=0,695), bem como os fatores complicadores, isolados (p=0,274) ou combinados (p=0,370), não influenciaram expressivamente no estado periapical (Tabela 2).

A prevalência de dentes com obturações perfeitas, satisfatórias ou deficientes foi de 43,9%, 43,3% e 12,8% (p<0.05). O padrão de qualidade das obturações variou significativamente em função dos grupos dentários (p=0,001). Os dentes anteriores apresentaram a maior frequência de obturações perfeitas (63%), enquanto nos molares superiores prevaleceram as obturações deficientes (17,1%) (p<0,05). Conforme a Tabela 3, a qualidade das obturações não influenciou no estado periapical (p=0,858). Com relação aos parâmetros da obturação, verificou-se elevada frequência de escores ideais para os três aspectos (p>0,05), todavia, somente o limite apical influenciou no estado periapical (p=0,03) (Tabela 4).

De acordo com a Tabela 5, 50,9% das restaurações estavam adequadas e, dentre as inadequadas (n=77), 33,7% estavam ausentes. Contudo, a qualidade (p=0,487) ou quaisquer outros aspectos das restaurações não influenciaram significativamente no estado periapical (p>0,05). Similarmente, nenhuma combinação da qualidade da obturação/restauração influenciou expressivamente no estado periapical (Tabela 6). Lesões de cárie foram identificadas em 22,9% dos dentes (n=36), as quais foram, predominantemente, do tipo primária (75%), situadas em dentina (88,8%), ativas (58,3%) e com cavitação (61,1%). Todavia, apenas o tipo de lesão de cárie influenciou, com significância, no estado periapical (p=0,019) (Tabela 7). Verificou-se variabilidade entre os parâmetros clínicos periodontais. Assim, observou-se elevada frequência de sangramento à

99 sondagem (92,3%) e placa visível (68,7%). Mobilidade dentária foi verificada em 22,3% (n=35), enquanto 5,7% (n=9) apresentaram lesões de furca. Todavia, o diagnóstico de doença periodontal foi estabelecido em 38,2% dos dentes tratados endodonticamente (n=60). Não obstante, nenhum parâmetro clínico periodontal influenciou significativamente no estado periapical (Tabela 8).

100 TABELA 1. Influência do gênero, idade e da relação dentária no estado

periapical

Variáveis _normal Estado periapical _lesão p-valor

Gênero masculino _feminino 30 _{79 10} 5 0,596

Idade 19-29 19 6 0,552 30-39 28 2 40-49 33 5 >50 29 2 Grupos de dentes anteriores 26 1 0,278 pré-molares 39 5 molares inferiores 38 7 molares superiores 33 8

Dente adjacente presente _ausente 131 ₅ 19 ₂ 0,237 Dente

antagonista presente ausente 126 10 20 1 0,552

TABELA 2. Influência dos sinais, sintomas e fatores complicadores do tratamento no estado periapical

TABELA 3. Qualidade radiográfica das obturações dos canais radiculares e respectivo estado periapical

Variáveis periapical Estado p-valor

normal lesão

Sinais e sintomas presente _{ausente 122} 14 ₂₀ 1 0,695 Fatores complicadores do tratamento ausente 108 17 0,370 isolado 18 4 combinado 10 0 Qualidade das

obturações normal Estado periapical lesão p-valor

Perfeita 60 9

0,858

Satisfatória 58 10

101 TABELA 4. Parâmetros radiográficos das obturações e respectivo estado

periapical

TABELA 5. Aspectos clínicos e radiográficos das restaurações coronárias, dos pinos intraradiculares e respectivo estado periapical

Parâmetros da obturação Estado periapical _{normal lesão} p-valor

Limite apical escore ideal _{escore alterado} 79 ₅₇ 15 ₆ 0,030 Homogeneidade escore ideal _{escore alterado} 127 ₉ 20 ₁ 0,904 Conicidade escore ideal _{escore alterado} 108 ₂₈ 14 ₇ 0,296

Restaurações coronárias _normal Estado periapical _lesão p-valor

Ocorrência presente _ausente 114 ₂₂ 17 ₄ 0,742 Tipo permanente _temporária 99 ₁₅ 15 ₁ 0,936 Número de faces < 2 _{> 2} 23 _{91 15} 2 0,410 Extensão intracoronaria onlay 31 30 4 6 0,875

coroa total 53 7

Qualidade _inadequada adequada 71 _{65 12} 9 0,425 Pino intraradicular presente _ausente 38 _{98 13} 8 0,341 Espaço entre pino e

guta-percha presente ausente 29 9 4 4 0,196 Guta-percha

102 TABELA 6. Qualidade das restaurações/obturações e respectivo estado

periapical

TABELA 7. Aspectos clínicos e radiográficos das lesões de cárie e estado periapical

TABELA 8. Parâmetros clínicos periodontais e respectivo estado periapical Qualidade

Obturação/Restauração normal Estado periapical lesão p-valor

Perfeita/Adequada 28 3 0,335 Perfeita/Inadequada 32 6 Satisfatória/Adequada 31 4 0,254 Satisfatória/Inadequada 27 6 Deficiente/Adequada 13 2 _0,478 Deficiente/Inadequada 5 -

Cárie (n=36) _normal Estado periapical _Lesão p-valor

Tipo _secundária primária ₂₄ 5 4 ₃ 0,019 Atividade inativa _ativa 12 ₁₇ 3 ₄ 0,474 Envolvimento esmalte _{dentina 26} 3 1 ₆ 0,448 Cavitação presente _ausente 19 ₁₀ 3 ₄ 0,209

Parâmetros periodontais Estado periapical _{normal lesão} p-valor

Placa visível presente _ausente 97 ₃₉ 14 ₇ 0,663 Sangramento à sondagem presente _ausente 124 ₁₂ 21 ₀ 0,157 Mobilidade presente _{ausente 105} 30 ₁₆ 5 0,913 Lesão de furca presente _{ausente 129} 7 ₁₉ 2 0,422 Doença periodontal (PS + NIC) presente 52 8 0,990

103 DISCUSSÃO

Opostamente a alguns estudos transversais30,35,41,44,45_{, observou-se reduzida}

prevalência de lesão periapical (13,4%), obturações deficientes (12,7%) e de sinais e sintomas (9,5%) associados aos dentes tratados endodonticamente. É oportuno salientar que, na avaliação radiográfica dos dentes multirradiculares, foi considerado o pior estado periapical e o canal radicular com pior qualidade técnica30,34_{. Ademais, aproximadamente}

55% dos tratamentos endodônticos foram realizados em molares. O complicado sistema de canais radiculares destes dentes representa desafio técnico-operacional a acadêmicos, clínicos gerais e especialistas em endodontia10,16,17,20,34,44_{, o que pode ter contribuído para}

maior prevalência dos fatores complicadores do tratamento. Contudo, tais fatores, bem como a incidência de sintomatologia, não influenciaram significativamente no atual estado periapical.

Numa interpretação pormenorizada, especula-se que os resultados deste estudo podem ser atribuídos, em grande parte, ao desempenho dos pós-graduandos na arte de instrumentar e obturar os canais radiculares. Neste sentido, é geralmente presumido que tratamentos endodônticos conduzidos por especialistas resultam em melhor qualidade e êxito do que os realizados por clínicos gerais ou estudantes de graduação6,17,32,34_{. Para}

tanto, neste estudo, seguindo os protocolos do programa, todos os operadores tiveram prévia atualização de conhecimento teórico, seguida por treinamento laboratorial supervisionado. Com esta estratégia de ensino, verificou-se radiograficamente que 44% das obturações atingiram escore ideal nos três parâmetros da obturação. Ademais, 44,3% perderam apenas um quesito de qualidade. Logo, pode-se considerar que 88,3% das obturações tiveram adequado padrão técnico de qualidade e um correspondente padrão de normalidade periapical - da ordem de 86,6%. Este percentual de normalidade periapical é semelhante a outros estudos realizados em similares setores de atendimento14,17,37_{. Além}

disto, o percentual de normalidade periapical não variou em função do grupo de dentes. A exemplo, Kereks & Trosnstad18 _{(1979) verificaram elevado desempenho dos estudantes de}

graduação na obturação de canais radiculares em todos os grupos de dentes, mediante padronizada técnica de tratamento endodôntico.

Corroborando Kirkevang, et al.20 _{(2007), a qualidade técnica da obturação não foi}

associada à prevalência de lesão periapical. Também, numa amostra randomizada de população adulta, Ödesjö, et al.30 _{(1990) verificaram que aproximadamente 85% de uma}

104 tinham lesões periapicais. Contudo nenhuma diferença estatística significativa para lesão periapical foi verificada em função da qualidade técnica da obturação. Em outro estudo, Sidaravicius, et al.35 _{(1999) verificaram pouco impacto da qualidade da obturação no estado}

periapical, exceto para as sobreobturações, que determinaram elevada prevalência de lesões periapicais. Chen, et al.2 _{(2007) também verificaram que dentes adequadamente}

obturados apresentaram alta frequência de lesões periapicais, em equivalente proporção aos inadequadamente obturados. Dentre os parâmetros de obturação, a homogeneidade apresentou a maior frequência de escore ideal – no valor de 93,6%. Ideal conicidade foi verificada em 77,7% dos dentes. Em contrapartida, apenas 59,8% dos dentes apresentaram escore ideal para o limite apical e, pela análise bivariada, somente esse parâmetro influenciou significativamente o estado periapical, o que corrobora prévios estudos37,44,45_.

No tocante às restaurações coronárias, 72,6% eram permanentes e abrangeram três ou mais faces da coroa dentária, sendo que 38,2% eram coroas totais. No total, 49,1% das restaurações (n=77) estavam clínica e radiograficamente inadequadas e, dentre estas, 33,7% estavam ausentes. Nenhum dos aspectos das restaurações influenciou expressivamente o estado periapical (p>0,05). Isto está de acordo com outro estudo no qual o tipo de restauração e o material ou presença de base sob a restauração também não influenciaram significativamente o estado periapical.38 _{Em contrapartida, Ray & Trope}31

(1995) verificaram significativo efeito da qualidade da restauração coronária na normalidade periapical. Outros estudos radiográficos também demonstraram correlação entre falha da restauração e prevalência de lesão periapical, todavia em menor escala6,20,35_{. No entanto,}

Siqueira Jr, et al.36 _{(2005) verificaram que a qualidade da restauração afetou o estado}

periapical de dentes inadequadamente obturados, ou somente na ausência da restauração ocorreu significativa prevalência de lesão periapical em dentes adequadamente obturados.

Corroborando prévios estudos transversais, nossos resultados mostraram que a qualidade da restauração não influenciou no estado periapical. Surpreendentemente, nos casos de restaurações ausentes, apenas 4 (15,4%) apresentaram lesão periapical. No estudo de Sidaravicius, et al.35 _{(1999) 27% dos dentes com restaurações perdidas ou}

completamente destruídas apresentavam lesão periapical. Ricucci, et al.32 _{(2000) também}

encontraram resultado similar (16,3%) ao do presente estudo quando avaliaram, através de casos pareados, a influência da presença ou ausência da restauração coronária em dentes apresentando alto padrão de qualidade da obturação. Desta maneira, do ponto de vista clínico e radiográfico, a restauração coronária teria pouca ou nenhuma associação com a

105 presença de lesão periapical nos dentes adequadamente obturados. Possivelmente, a microinfiltração in vitro demonstraria a falibilidade do selamento; no entanto, para o desenvolvimento do processo patológico periapical, seria necessário considerar a interação entre a quantidade de microrganismos, seus fatores de virulência e os mecanismos de defesa imunológico do paciente32_.

Neste estudo, a presença dos pinos ou de espaço entre eles e a obturação não influenciaram significativamente no estado periapical. Uma plausível explicação pode ser o fato da maior parte das obturações (80,4%) apresentaram remanescente de guta-percha > 4 mm21,26,27_{. Verificou-se também que nenhuma combinação da qualidade das restaurações}

e obturações influenciou no estado periapical. O estudo retrospectivo de Hoskinson, et al.14

(2002), envolvendo 200 dentes tratados endodonticamente, foi incapaz de demonstrar estatisticamente uma significativa influência da restauração e da obturação no sucesso do tratamento, possivelmente em decorrência da pequena proporção de restaurações inadequadas e do alto padrão de qualidade das obturações (80%). Esses resultados também estão em concordância com Heling, et al12 _(2001).

Similaridade existe entre a fisiopatologia periodontal e periapical. Assim, a semelhança entre a microbiota das bolsas periodontais e do sistema de canais radiculares sugere que infecção cruzada pode ocorrer entre esses dois ambientes38_{. Anatomicamente,}

as vias de comunicação endodonto e periodonto são representadas pelos canais laterais, túbulos dentinários, canais acessórios e forame apical. Orstavik, et al.29 _{(2004), em análise}

multivariada, não verificaram influência da condição periodontal no sucesso do tratamento endodôntico. No atual estudo, a doença periodontal foi identificada em aproximadamente 40% dos dentes tratados endodonticamente, os quais, conforme Lopes et al.24 _(2002),

apresentaram profundidade à sondagem ≥ 4mm e nível de inserção clínica ≥ 3mm simultaneamente. Todavia, similarmente ao estudo de Sjögren, et al.37 _{(1990), nenhum}

desses parâmetros clínicos periodontais se associou ao estado periapical. Em contrapartida, a severidade da perda óssea horizontal2 _{e perda de inserção periodontal}38

correlacionaram com maior prevalência de lesão periapical nos dentes tratados endodonticamente. Ademais, os pacientes tratados periodontalmente apresentaram menor prevalência de lesão periapical (31,3%), comparados aos com necessidade de tratamento (55,1%)38_.

Corroborando Kirkevang, et al.20 _{(2007), no presente estudo, lesão por cárie primária}

106 endodonticamente. Embora neste estudo os dentes apresentassem um elevado padrão de qualidade radiográfica da obturação, é plausível que microrganismos das lesões de cárie possam infiltrar o sistema de canais radiculares adequadamente obturados, alcançarem a região periapical e, consequentemente, provocarem formação de lesão periapical. Em recente estudo, dentes com cárie estendendo-se à câmara pulpar apresentaram alta prevalência de lesão periapical2_.

Considerando que a cárie e a doença periodontal representam focos de infecção estabelecidos nas estruturas do órgão dentário, a falta de associação entre doença periodontal e lesão periapical comparativamente à cárie dentária poderia ser entendida pela ação protetora do sistema imunológico em bloquear a chegada dos microrganismos periodontais e suas toxinas à região periapical. Todavia, pela análise de regressão logística multivariada, o estado periapical desta população avaliada não foi associado a nenhum dos achados clínicos e radiográficos pesquisados. Em conclusão, verificou-se que os pacientes atendidos por pós-graduandos apresentaram alto padrão de qualidade das obturações dos canais radiculares, bem como elevada prevalência de normalidade periapical. As variáveis clínicas relacionadas à cárie, restaurações coronárias e parâmetros clínicos periodontais apresentaram reduzida influência no estado periapical dos dentes tratados endodonticamente.

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