O hemograma, importante exame laboratorial de auxílio diagnóstico para as doenças hematológicas, é composto pelo: eritrograma, leucograma e plaquetograma (Monteiro, 2005; Failace et al., 2009) avaliando, respectivamente, os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas do sangue. No presente estudo, avaliou-se apenas o eritrograma, cujos parâmetros compreendem: número de eritrócitos, Hb; hematócrito (Ht), além dos já mencionados índices hematímetricos VCM, HCM, CHCM e RDW. O Quadro 4 apresenta a definição dos achados hematológicos de interesse pra este estudo.
Segundo Failace et al. (2009) a contagem de eritrócitos deve ser interpretada no contexto de todo eritrograma. Sendo que ao encontrar uma quantidade de eritrócitos acima dos valores de referência há uma eritrocitose, e abaixo há uma eritropenia. Convém lembrar que o número de eritrócitos varia, em condições fisiológicas, com o sexo, a idade e a altitude
do local em que o indivíduo reside (Failace, 2003). O número de eritrócitos é fornecido em milhões (ou 106) por microlitro de sangue.
A dosagem de Hb é fundamental para a análise do eritrograma, já que há anemia quando o resultado deste parâmetro mostra-se abaixo dos níveis de referência para a idade e o sexo do paciente (Verrastro et al., 2005; Failace et al., 2009). A taxa de Hb é fornecida em g/dL de sangue.
O Ht é definido como o volume da massa eritróide de uma amostra de sangue expressa em porcentagem (Failace et al., 2009). Geralmente é fornecido em percentual.
Dentre os índices hematimétricos o VCM é uma das medidas mais importante no diagnóstico diferencial das anemias (Grotto, 2009). O VCM é especialmente útil para avaliar as anemias hipoproliferativas – anemias com baixa contagem de reticulócitos – auxiliando na divisão dessas anemias em: microcítica, normocítica e macrocítica (Rose & Berliner, 2004). Como o VCM avalia o tamanho (volume) médio dos eritrócitos, determina se eles são pequenos, médios ou grandes. Se as hemácias apresentam um volume médio abaixo do valor de referência são ditas microcíticas, mas se o valor encontrado for acima do valor de referência são ditas macrocíticas (Verrastro et al., 2005; Failace et al., 2009). O VCM é fornecido em fentolitros.
A HCM representa a quantidade média de Hb por eritrócito (Failace et al., 2009) que normalmente apresenta valores paralelos aos valores de VCM (Rose & Berliner, 2004). É fornecida em picogramas.
Por sua vez, a CHCM fornece a concentração média (massa/volume) da Hb nas hemácias, podendo determinar se a anemia apresenta-se: normocrômica, com saturação de Hb normal no interior dos eritrócitos ou hipocrômica, com pequena saturação de Hb no interior dos mesmos. Já a “hipercromia”, definida por um valor de CHCM acima do referencial, tem relação com plasma turvo, que dificulta a definição desse parâmetro pelo contador de células, como nos casos em que há lipemia, hemólises intensas e hiperleucocitoses (Lewis et al., 2006; Failace et al., 2009). É fornecida em percentual.
O RDW representa a medida quantitativa da anisocitose e determina se a população eritrocitária apresenta-se homogênea ou heterogênea, quanto ao volume, devendo ser analisado junto com outros parâmetros do hemograma (Grotto, 2009). Em outras palavras, representa a variação de volume em relação ao VCM. É expresso em percentagem.
Quadro 4 – Definição dos achados hematológicos de interesse nas amostras estudadas. Achado Definição
- Eritrocitose Número de eritrócitos acima do referencial para o gênero e a idade do
paciente
- Eritropenia Número de eritrócitos abaixo do referencial para o gênero e a idade
do paciente
- Anemia Concentração de Hb inferior à faixa de referência
- Microcitose VCM menor que a faixa de referência
- Macrocitose VCM maior que a faixa de referência
- Normocitose VCM dentro da faixa de referência
- Normocromia Coloração do eritrócito dentro da faixa de referência (CHCM normal)
- Hipocromia Coloração do eritrócito diminuída (CHCM diminuída)
- Isocitose Existência de eritrócitos com tamanhos (volumes) homogêneos numa
mesma amostra de sangue
- Anisocitose Existência de eritrócitos com tamanhos (volumes) heterogêneos numa
mesma amostra de sangue
A análise microscópica do esfregaço sanguíneo permite a visualização das hemácias micro, normo e macrocíticas, assim como hipo, normo e “hipercrômicas”. No caso da observação de hemácias sem o halo central pálido, deve-se considerar que se está diante de uma alteração de forma da hemácia, que apresenta-se esférica, e não necessariamente que há excesso de Hb, visto que há um limite de saturação de Hb no interior da hemácia (Figuras 9 e 10).
Figura 9 – Variação do VCM em diferentes distensões sanguíneas, utilizando o núcleo de um
linfócito como referência na comparação. Em a: hemácias normocíticas; em b: hemácias microcíticas (menores) e em c: hemácias macrocíticas (maiores). Adaptado de: Carr & Rodack (2000) e Anderson & Poulsen (2005).
Figura 10 – Variação de cor de eritrócitos em diferentes distensões sanguíneas. Em a:
hemácias normocrômicas; em b: hemácias hipocrômicas e em c: hemácias “hipercrômicas”. Adaptado de: Carr & Rodack (2000) e Anderson & Poulsen (2005).
1.8 A ANÁLISE LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA
MICROCÍTICA
O exame complementar que avalia quantitativa e qualitativamente os elementos celulares do sangue e o mais requerido nas consultas é o hemograma. Este exame é fundamental na triagem da saúde, indispensável no diagnóstico e no controle evolutivo das doenças infecciosas, relacionando-se com toda a patologia (Failace et al., 2009).
Segundo Failace et al. (2009) a maneira usual de se esclarecer a patogênese e a etiologia da anemia consiste em classificar e analisar os casos sob várias ângulos e selecionar
o que mais se aplica aos dados. Uma dessas classificações é pela biometria do eritrócito, que através do valor do volume corpuscular médio (VCM) pode classificar as anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas. Em relação à microcitose, a síntese deficiente de Hb pode ser por falta de oferta de ferro à eritropoese, como por defeito genético da síntese da globina.
De acordo com Teixeira (2006) as microcitoses são decorrentes de hipocromias, e estas de deficiências de síntese de Hb. Para Failace (2003), é justamente a redução na quantidade de Hb dentro da célula que causa a redução no volume celular, originando a microcitose.
A determinação dos níveis de ferro sérico circulante se torna um fator preponderante para a caracterização da origem da deficiência de síntese da molécula de Hb: se a mesma está relacionada com prejuízo na síntese do grupamento heme, ou se por defeito na síntese de cadeias globínicas. Além disso, no diagnóstico diferencial de traço talassêmico e ADF deve-se analisar também se há eritrocitose e reticulocitose (apenas no traço talassêmico) ou, anisocitose (na ADF) ou isocitose (no traço talassêmico). O Quadro 5 apresenta os achados laboratoriais importantes na diferenciação diagnóstica entre traço talassêmico e anemia por carência de ferro.
Quadro 5 – Parâmetros hematológicos/bioquímicos importantes no diagnóstico
diferencial entre traço talassêmico e ADF.
Parâmetros
hematológico/bioquímico
Traço
talassêmico ADF
Eritrócitos (Eritrocitose) Sim Não
Eritrócitos (Eritropenia) Não Sim
Resposta medula (Reticulocitose) Sim Não
RDW normal (Isocitose) Sim Não
RDW (Anisocitose) Não Sim
Ferro/Ferritina séricos Não Sim
HCM Sim Sim
VCM (Microcitose) Sim Sim
1.9 JUSTIFICATIVA
Os casos de anemia hereditária devem ser pesquisados habitualmente em todos os pacientes que tenham ou não alteração no hemograma, uma vez que, quanto mais precocemente houver o diagnóstico, acompanhamento médico e aconselhamento genético, maiores as chances de diminuição da morbidade, mortalidade e da transmissão gênica dessas alterações aos descendentes. Além disso, como já comentado, pacientes com traço talassêmico podem ser submetidos a tratamentos desnecessários com sais de ferro em virtude de existir confusão diagnóstica entre traço talassêmico e anemia ferropriva. Portanto, estudos dessa natureza podem permitir a perfeita identificação dos portadores de anemia hereditária evitando diagnósticos equivocados.
1.10 OBJETIVOS
1.10.1 Objetivo Geral
Pesquisar a prevalência do traço talassêmico e da hemoglobina S em uma amostra de estudantes universitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará.
1.10.2 Objetivos específicos
a. Determinar a prevalência de anemia na amostra pesquisada;
b. Classificar os tipos de anemia com base no VCM;
c. Dosar o ferro sérico em todas as anemias microcíticas (VCM reduzido) para definir a carência de ferro como etiologia da anemia;
d. Definir os tipos de hemoglobina para verificar a presença da Hb S ou outras possíveis hemoglobinopatias estruturais;
e. Realizar o diagnóstico diferencial entre traço talassêmico e anemia ferropriva com base em parâmetros do hemograma;