Parâmetros relacionados com a localização dos implantes

Os parâmetros relacionados com a localização dos implantes constituem outro campo que poderá influenciar a incidência de patologia peri-implantar: a posição dos implantes (maxila ou mandíbula; anterior ou posterior); e a proximidade entre dentes e implantes são factores que têm sido discutidos na literatura científica.

Posição dos implantes

As características do osso no local de implantação e a localização anatómica estão entre os factores que parecem influenciar profundamente as taxas de falhas, com taxas de sobrevivência mais baixas a serem geralmente registadas na maxila, podendo este facto ser explicado principalmente pelos diferentes tipos de qualidade óssea e condições de carga dos implantes nestas áreas.116 Por regra, a mandíbula possui uma camada cortical mais densa e espessa comparativamente com a maxila, e a camada cortical em ambas as arcadas tem tendência a tornar-se mais fina e porosa no sentido anterior-posterior, assim como a componente trabecular é mais densa na mandíbula que na maxila e nas zonas anteriores que nas posteriores.

Adicionalmente, os implantes colocados em zonas posteriores suportam cargas oclusais superiores,191-193 colocando-os em risco aumentado para a incidência de complicações.

Haas e col. (1996)187, num estudo retrospectivo comparativo entre 107 pacientes fumadores (com 366 implantes) e 314 pacientes não fumadores (com 1000 implantes), observaram que a incidência de patologia peri-implantar era mais elevada no grupo dos fumadores, com uma incidência superior significativa na maxila em relação à mandíbula.

59 Proximidade do implante a outros dentes e implantes

A proximidade do implante a outros dentes e implantes é defendida como possível factor de risco para a incidência de patologia peri-implantar, por intermédio da hipótese da possível translocação de bactérias entre implantes ou de dentes para implantes sustentada por um conjunto de estudo descritos num estudo de revisão:143 Este estudo indicou um aumento da frequência registada de bactérias periodontopatogénicas em indivíduos possuindo dentes e implantes comparativamente com indivíduos possuindo apenas implantes, além de que um dente com patologia periodontal poder agir como reservatório de bactérias patogénicas potenciais colonizadoras dos implantes.

2.2.9.4 Parâmetros relacionados com as características da reconstrução

Os parâmetros relacionados com a reconstrução têm em conta a forma e as condições em que a reabilitação é executada.

Tempo de seguimento

O tempo de seguimento do implante constitui uma variável com efeito na incidência da patologia peri-implantar. Tonetti (1999)53, sugeriu que a função de densidade da perda de implantes diminui ao longo do tempo, enquanto os dados emergentes indicavam que a incidência de patologia peri-implantar aumentava com o tempo de seguimento, sendo que esta hipótese foi corroborada por Kourtis e col. (2004)194 que apontam a patologia peri-implantar como principal causa das falhas tardias nos implantes. Do mesmo modo, Maximo e col. (2008)195 num estudo transversal, apontam correlações significativas entre o tempo de carga do implante e a incidência de patologia peri-implantar.

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Um implante, como unidade funcional de uma reabilitação protética, possui diferentes características de desenho que variam conforme os diferentes sistemas.

Tomando como referência o Sistema Branemark (Nobel Biocare), o comprimento de um implante pode variar entre os 7 mm e os 18 mm num implante standard, o diâmetro entre 3.3 mm e 6 mm, e a superfície variar entre maquinada (lisa) e oxidada (porosa).196

Em termos genéricos, quanto maior for o comprimento do implante, maior será a área de superfície para a osteointegração, e por conseguinte de suporte da prótese. Vários estudos têm reportado percentagens de sobrevivência mais baixas para implantes de comprimento mais curto.197-199 Esta observação poderá ser interpretada de 2 formas: Primeiro, implantes mais curtos possuem uma superfície de contacto implante-osso mais curta, encontrando-se mais em risco para a sobrecarga oclusal biomecânica; e segundo, a infecção no sentido coronal-apical, característica da patologia peri-implantar clássica de origem infecciosa, pode necessitar de menos tempo para causar perda óssea marginal de uma porção crítica da osteointegração estabelecida, levando a uma ocorrência mais rápida da falha do implante.

Relativamente à superfície dos implantes, segundo uma meta-análise realizada por Esposito e col. (2005)200, em implantes Branemark com 3 anos de seguimento, ocorrem mais casos de patologia peri-implantar em implantes de superfície rugosa comparativamente a implantes de superfície maquinada. O mesmo achado foi reportado por Rosenberg e col. (2004)201, para implantes com superfície de hidroxiapatite potenciado pelas condições dos pacientes (periodontalmente comprometidos). Estes dados foram corroborados por investigações experimentais no modelo animal202,203 que chegaram à conclusão que a patologia peri- implantar induzida por ligaduras em cães Beagle, progredia espontaneamente com maior facilidade em implantes de superfície rugosa. Este facto poderá ser devido à maior facilidade de adesão microbiana à superfície rugosa comparativamente à superfície maquinada. Teughels

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e col. (2006)204, conduziu uma revisão sistematizada da literatura sobre o efeito das características do material e/ou topografia da superfície do implante no desenvolvimento do biofilme (placa bacteriana), concluindo que superfícies de implantes com um grau de rugosidade superior a R= 0.2 micro facilitam a formação de biofilme. Quirynen e col. (2005)182, num estudo retrospectivo de avaliação das condições predisponentes para a ocorrência de patologia peri-implantar retrógrada em implantes do sistema Brånemark, observou uma maior incidência de patologia peri-implantar retrógrada em implantes com superfície TiUnite (rugosa).

Características dos componentes protéticos

Os componentes de uma reabilitação protética implantossuportada (pilar, parafuso do pilar, coroa/prótese) poderão relacionar-se com a ocorrência de patologia peri-implantar, na medida em que são parte da equação quando a patologia ocorre por sobrecarga oclusal.108 No que respeita aos pilares, não existe evidência científica que as diferentes topografias de superfície influenciem a acumulação de placa bacteriana quer no modelo animal205 quer no modelo humano, como comprovado por Wennerberg e col. (2003)206 por intermédio de um ensaio clínico aleatorizado que comparou a acumulação de placa bacteriana durante 4 semanas em diferentes superfícies de pilares, não tendo encontrado nenhuma relação.

Relativamente ao tipo de reconstrução protética, tem sido observada uma maior incidência de perda de implantes e complicações protéticas em pacientes desdentados parciais reabilitados com um pequena ponte suportada por 2 implantes comparativamente a uma ponte suportada por 3 ou mais implantes.121,207,208 Isto poderá ocorrer, devido a uma situação

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biomecânicamente desfavorável em relação ao número de implantes que suportam a estrutura.191

O tipo de material de restauração utilizado na prótese varia entre acrílico, metalo-acrílico, metalo-cerâmico e cerâmico. Tem sido defendida a hipótese académica da utilização do acrílico como forma de redução da concentração do stress oclusal no interface osso- implante,209 actuando como agente de absorção do choque, hipótese essa suportada por estudos de análise finita de elementos e modelos matemáticos.210,211 No entanto, não foram encontradas diferenças significativas na perda óssea marginal de implantes restaurados com cerâmica ou com acrílico.212

A presença de dentes suspensos numa prótese fixa tem sido considerada como um factor de risco devido ao aumento considerável da carga oclusal sobre os implantes, especialmente sobre o implante mais distal,209 tendo estes resultados sido suportados por estudos in vitro,213-

215 _{propondo um máximo de 15 mm de extensão do dente suspenso na mandíbula.}215 _Numa

meta-análise recente, foi concluído a partir de estudos de coorte retrospectivo não existirem diferenças ao nível da perda óssea em implantes que suportam uma prótese com dentes suspensos devido a este factor per si;216 sendo que no entanto Bragger e col. (2001)217, observou um aumento da incidência de complicações protéticas em próteses fixas implantossuportadas com dentes suspensos.

A relação implante-coroa tem sido considerada teoricamente como um factor de risco para a ocorrência de complicações protéticas nos implantes: Quando a altura do complexo pilar- coroa é substancialmente aumentada, a força de alavanca sobre a cabeça do implante aumenta, o que na presença de um aumento das forças laterais, poderá provocar o desaperto dos parafusos protéticos ou fracturar componentes.218 Contudo esta teoria não foi suportada, não

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tendo sido encontrada evidência por intermédio de ensaios clínicos,219 estudos de coorte,220-222 ou meta-análises.223

As complicações mecânicas de próteses implantossuportadas compreendem a fractura de componentes protéticos, desaperto ou descimentação de componentes protéticos, ou desajuste passivo.

As causas das fracturas de componentes protéticos podem ser variadas: desde casos clínicos com particularidades funcionais e anatómicas, a hábitos parafuncionais, ao incorrecto desenho da prótese ou ligadas a características dos materiais.224 Relativamente aos hábitos parafuncionais, existe pouca evidência clínica que o bruxismo em particular possua uma relação causal com o aumento de falhas de implantes.225,226 No entanto, parece haver um consenso alargado que a carga excessiva ou stress oclusal indevido poderão provocar perda óssea, se secundariamente associado às características do osso.170

As próteses implantossuportadas podem ser aparafusadas ou cimentadas. As vantagens de uma prótese aparafusada prendem-se com a possibilidade de remover a prótese com facilidade. Todavia, os problemas com os parafusos são um dos mais comuns no que respeita a complicações mecânicas. Um estudo retrospectivo reportou uma incidência de 38% na incidência de desaperto de parafusos227 sendo suportado por diversos estudos clínicos.121,228-

230 _{O parafuso constitui o elo mais fraco em qualquer sistema de implantes. Numa análise}

teórica de fadiga do metal em parafusos de ouro, os autores apontaram a importância de manufacturar uma prótese de forma precisa e utilizando implantes suficientes de forma a minimizar a fadiga.231-233 No entanto Kallus e Bessing (1994)234 afirmaram que os desapertos de parafusos são devidos a desajuste da estrutura da prótese, sendo da responsabilidade do operador.

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A significância dos desapertos e descimentações tem sido discutida na literatura, na perspectiva da possível colonização bacteriana desses espaços que desta forma poderiam ter um papel na etiologia da patologia peri-implantar.235 Esta teoria evoluiu de observações in vitro235 e in vivo,31,33 podendo segundo alguns autores provocar o vazamento de bactérias para o sulco peri-implantar, induzindo infiltração celular localizada ao nível da interface implante- pilar, tal como observado em animais236 e possivelmente em humanos.150,237 No entanto, não existem achados epidemiológicos que substanciem esta hipótese.