Interação com outros setores de políticas públicas para o enfrentamento dos determinantes sociais
A promoção da saúde está definida como uma das atribuições da APS no Brasil de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (2011) e faz parte da concepção ampliada e integral de saúde prevendo ações no âmbito individual e coletivo capazes de impactar na “situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades” (PNAB, 2011:19).
Estudo realizado por Giovanella et al. (2009) em grandes centros urbanos apontou que as possibilidades das equipes de Saúde da Família para o desenvolvimento de ações intersetoriais no território poderiam ser potencializados por articulações intersetoriais no nível do executivo municipal. Os resultados mostraram que metade ou menos dos profissionais das equipes de Saúde da Família nos quatro municípios participam de atividades conjuntas com outros setores para a solução de problemas da comunidade. Os resultados encontrados dialogam com outros estudos que mostram baixo escore para a “orientação comunitária” segundo a avaliação dos usuários, ainda que melhores que aqueles encontrados em Unidades Básicas de Saúde Tradicionais (Giovanella et al., 2009).
Duas políticas no campo intersetorial podem ser destacadas por sua institucionalidade. Uma delas, prevista na PNAB, é o Programa Saúde na Escola (PSE) e, a outra a Academia da Saúde. O Programa Saúde na Escola foi instituído pelo Decreto Presidencial nº 6.286 de 2007, que prevê atuação conjunta entre Ministérios da Educação e Saúde para promoção de atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e jovens do ensino público básico e também de creches e pré-escolas. Entre as ações a serem desenvolvidas por equipes de atenção básica e educação destacam-se: avaliação clínica e psicossocial; promoção de alimentação saudável, práticas corporais e atividades físicas nas escolas; educação sexual e reprodutiva; prevenção ao uso de álcool; tabaco e outras drogas; educação permanente para qualificação da atuação dos profissionais da educação e saúde e formação de jovens, entre outras (PNAB, 2011).
Para a implementação das ações do Programa Saúde na Escola estão previstos recursos federais pertencentes ao Bloco da Atenção Básica, referente ao Piso de Atenção Básica Variável, Saúde da Família. Os municípios habilitados para recebimento dos recursos financeiros, em conformidade com o número de equipes de Atenção Básica e número de alunos para cada equipe, deverão alcançar um conjunto de metas definidas nos Termos de Compromisso firmados entre Secretarias de Saúde e de Educação. O repasse de recursos fica condicionado ao alcance de indicadores previamente definidos e acompanhados por meio de sistemas de informação.
A gestão do Programa Saúde na Escola deve ser realizada por meio de Grupos de Trabalho Intersetoriais no âmbito federal, estadual e municipal compostos,
por, pelo menos, um representante da Secretaria de Saúde e um da Secretaria de Educação e, facultativamente, por outros parceiros locais representantes de políticas públicas e/ou movimentos sociais (cultura, lazer, esporte, transporte, planejamento urbano, sociedade civil, setor não governamental, entre outros), assim como pelos educandos.
Segundo dados de 2013, 4.861 municípios, ou seja, 87% dos municípios brasileiros aderiram ao Programa Saúde na Escola, com 80,3 mil escolas foram incluídas nos Termos de Compromisso firmados pelos municípios no momento da adesão. Dessas, 55% são escolas cuja maioria das famílias são beneficiárias do Programa Bolsa Família, uma vez que as prefeituras municipais são orientadas a implantar o PSE em áreas de maior vulnerabilidade social.
Outra ação intersetorial institucionalizada no âmbito federal em articulação com a APS é o Programa Academia da Saúde. Os polos do Programa Academia da Saúde são parte integrante da APS e devem ser por ela coordenados, compondo mais um ponto de atenção à saúde, que deve estar articulado aos demais serviços de saúde da rede, além de estar vinculados a um Núcleo de Apoio à Saúde da Família ou a uma Unidade Básica de Saúde. O objetivo principal definido pela Portaria Ministerial nº709/2011, que instituiu o Programa Academia da Saúde é “contribuir para a promoção da saúde da população a partir da implantação de polos com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado para a orientação de práticas corporais e atividade física e de lazer e modos de vida saudáveis”.
Entre os objetivos específicos do Programa destaca-se a priorização das ações de promoção da saúde por meio de atividades físicas, articuladas à Vigilância em Saúde, de forma a convergir com projetos ou programas nos âmbitos da saúde, educação, cultura, assistência social, esporte e lazer.
São destinados recursos federais para financiamento da infraestrutura física, incluindo equipamentos das Academias da Saúde, cujos projetos são propostos pelos municípios, e também recursos para custeio, como componente do Piso de Atenção Básica Variável.
Outra iniciativa de articulação intersetorial acontece na interface entre assistência social e saúde, no âmbito do Programa Bolsa Família (PBF). O Programa Bolsa Família, sob gestão do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, é um dispositivo de transferência direta de renda a famílias em situação de pobreza ou de extrema pobreza, com a finalidade de promover acesso aos direitos sociais básicos e romper com o ciclo intergeracional da pobreza. O Programa é realizado por meio de auxílio financeiro vinculado ao cumprimento de compromissos na Saúde, Educação e Assistência Social – as chamadas condicionalidades. O Bolsa Família possui três eixos principais: a transferência de renda para promover o alívio imediato da pobreza; o cumprimento de condicionalidades com objetivo de garantir o acesso a direitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social; e as ações e programas complementares que buscam o desenvolvimento das famílias, de modo que os beneficiários consigam superar a situação de vulnerabilidade.
Partindo do princípio de que as famílias em situação de pobreza e extrema pobreza podem ter maior dificuldade de acesso e de frequência aos serviços de
saúde, o estabelecimento de condicionalidades busca garantir oferta de ações de atenção básica como realização do pré-natal pelas gestantes, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e imunização. Assim, as famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família como mulheres com idade entre 14 e 44 anos e crianças menores de sete anos de idade deverão ser assistidas por uma equipe de Saúde da Família, por agentes comunitários de saúde ou por unidades básicas de saúde, que proverão os serviços necessários ao cumprimento das ações de responsabilidade da família.
Neste sentido, a Política Nacional de Atenção Básica (2011) reforça o papel do profissional de saúde como ator chave no acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família ou de qualquer outro programa similar de transferência de renda e enfrentamento de vulnerabilidades criado pelo Governo Federal, estadual ou municipal.
Participação Social
No Brasil, a participação social está institucionalizada como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde, sendo que as regras para o controle social foram definidas na Lei nº 8142 de 1990, que estabelece a obrigatoriedade de implantação e funcionamento dos Conselhos de Saúde para recebimento de recursos financeiros fundo a fundo.
O Conselho Nacional de Saúde já existia desde 1937, mas até 1990 era um órgão consultivo do Ministério e os conselheiros indicados pelo governo (Coelho, 2012). Nova configuração toma curso a partir da Lei nº8142 de 1990. Na configuração do SUS, os conselhos representam órgãos colegiados de caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, que atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na respectiva instância, federal, municipal e estadual, por meio de reuniões mensais. No âmbito local, podem ser formados Conselhos Locais de Saúde, responsáveis pela avaliação da política de saúde na área de abrangência das unidades.
As Conferências de Saúde, a partir da Lei n.º 8.142, outra instância colegiada do SUS, devem contar, necessariamente, com a participação dos movimentos sociais organizados, das entidades ligadas à área da Saúde, dos gestores e dos prestadores de serviços de saúde, cuja realização, em geral, acontece de 4 em 4 anos. Os principais objetivos são avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos três níveis de gestão. As deliberações das Conferências devem servir para orientar os governos na elaboração dos planos de saúde e na definição de ações que sejam prioritárias nos âmbitos estaduais, municipais e nacional.
A participação social ocorre em diversos níveis e formas por meio da atuação dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde.
O plano de saúde e a programação anual dos municípios devem ser aprovados pelo respectivo Conselho de Saúde, especificar a proposta de organização da atenção básica e explicitar como serão utilizados os recursos.
Conforme já mencionado, para implantação e credenciamento das equipes de Saúde da Família pelo Ministério da Saúde, após construção do projeto pela gestão municipal, o mesmo deve, necessariamente, ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, antes de seguir para o âmbito estadual (CIB). Os repasses dos recursos fundo a fundo para a Atenção Básica aos municípios são efetuados em conta aberta especificamente para esse fim, com o objetivo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde, que recebem o aviso de crédito dos recursos. A comprovação da aplicação dos recursos fundo a fundo apresentadas ao gestor federal nos relatórios de gestão são aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde.
A PNAB, em si, é resultado da experiência acumulada de vários atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento e a consolidação do SUS, como movimentos sociais, usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo.
A Política Nacional de Atenção Básica (2011) recomenda que as Unidades Básicas de Saúde possuam conselhos/colegiados de gestão que viabilizem a participação social no nível local. Resultados do PMAQ-AB (2012) indicam que 59% das equipe de APS trabalham com Conselhos Locais de Saúde e que 73% dispõem de canais de comunicação com os usuários.
No país, observa-se que os conselhos e conferências de saúde são nitidamente priorizados nos textos oficiais e pela maioria dos atores sociais como as únicas formas de participação social e partilha de poder decisório entre gestores, trabalhadores e usuários do SUS (Coelho, 2012). Por outro lado, também é corrente a interpretação de que, embora não garanta por si a participação plena e efetiva, a definição legal da participação social via conselhos e conferências de saúde representa uma conquista na construção da cidadania (Vianna, 2009) e que os espaços institucionalizados de participação popular podem contribuir para a formação de identidades coletivas por meio da dimensão política (Coelho, 2012).
Ainda assim, conforme ressalta Coelho (2012) em revisão sobre o tema, o avanço da participação no SUS passa pelo reconhecimento e valorização de outras formas de controle social, ainda pouco definidas e muitas vezes não priorizadas como conselhos locais ou conselhos gestores, fóruns de trabalhadores, Ministério Público, ouvidorias, gestão participativa, pressão popular sobre o Congresso, entre outros.
Também são apontados problemas estruturais e políticos no âmbito dos Conselhos e Conferências, sobretudo no espaço municipal, como: baixa representatividade, pouca renovação de membros, dominação por grupos mais organizados, resistência dos órgãos governamentais em trabalhar com os novos atores sociais, concepção de gestores e profissionais de que o usuário seria incapaz de contribuir, além da posição de desvantagem dos usuários nos conselhos no que se refere à disponibilidade de tempo, transporte, etc se comparado aos demais seguimentos (Coelho, 2012).
DIMENSÃO 9 – INTERCULTURALIDADE
O Departamento de Atenção Básica define que: “Interculturalidade é entendida como modo de coexistência no qual os indivíduos, grupos e instituições, com características culturais e posições diferentes, convivem e interagem de forma aberta, inclusiva, horizontal, respeitosa e se reforçam mutuamente, em um contexto compartilhado” (Departamento de Atenção Básica, 2014).
Na Política Nacional de Atenção Básica não há menção ao conceito de interculturalidade, cujas ações ainda são incipientes no país. Ainda assim, preconiza que a APS deve considerar o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral. Neste sentido, o entendimento é que na relação intercultural busca-se favorecer que pessoas de culturas diferentes possam entender-se mutuamente, compreendendo a forma de perceber a realidade do mundo, facilitando ou promovendo a abertura para a escuta e enriquecimento nos diversos espaços de relação. Os princípios da interculturalidade são entendidos “como processo de interação entre pessoas permitem fortalecer a identidade própria, o autocuidado, a autoestima, a valoração da diversidade e das diferenças, e gerar nas pessoas, uma consciência da interdependência para o benefício e desenvolvimento comum” (Departamento de Atenção Básica, 2014)
A publicação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, em 2008, institucionaliza a homeopatia, as plantas medicinais e fitoterápicas, a medicina tradicional chinesa/acupuntura, a medicina antroposófica e o termalismo social-crenoterapia no Sistema Único de Saúde considerando que a utilização de plantas medicinais e derivados como recurso terapêutico, perpassam pelo entendimento e valorização da multiculturalidade e interculturalidade, por gestores e profissionais de saúde, para maior equidade e integralidade da atenção.
Como iniciativas empreendidas pelo Ministério da Saúde, destaca-se, por meio de cooperação internacional, em parceria com o Ministério da Saúde do México, em 2010 a realização do curso à distância “Sensibilização em Competência Intercultural para Atenção à Saúde”.
Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
Referências à interculturalidade no SUS são observadas na Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (2002) que integra a Política Nacional de Saúde, responsável por compatibilizar as determinações da Lei Orgânica da Saúde com as da Constituição Federal, prevendo o direito das populações a um atendimento diferenciado pelo Sistema Único de Saúde, que respeite suas especificidades culturais. Conforme destaca Langdon e Diehl (2007), no caso dos povos indígenas: “nove anos após a criação do SUS, o Decreto nº 3.156 (1999) e a Lei nº 9.836 (1999) determinaram as condições de assistência à saúde dos povos indígenas e o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS, respectivamente, tendo em vista as históricas desigualdades e iniquidades vividas por esses povos no Brasil” (2007: 20).
A Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) é a área do Ministério da Saúde responsável por coordenar a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e todo o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS), no âmbito do Sistema Único de Saúde. Criada em outubro de 2010, a SESAI surgiu a partir da necessidade de reformulação da gestão da saúde indígena no país, demanda reivindicada pelos próprios indígenas durante as Conferências Nacionais de Saúde Indígena (Ministério da Saúde/SESAI, 2014). Estados, municípios, organizações governamentais e não-governamentais podem atuar de forma complementar na execução das ações (Brasil, 2004).
O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena é organizado por meio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, compostos de postos de saúde dentro das Terras Indígenas, que contam com o trabalho dos Agentes Indígenas de Saúde e dos Agentes Indígenas de Saneamento; pelos pólos-base, que incluem as Equipes Multiprofissionais de Saúde Indígena; e pelas Casas do Índio, que apoiam os serviços de média e alta complexidade referenciados na rede do SUS servindo para abrigar e cuidar dos pacientes e seus acompanhantes, durante períodos de tratamento em serviços de referência fora das aldeias (Brasil, 2004).
Os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) são espaços étnico-culturais dinâmicos, cuja demarcação não guarda relação direta com os limites geográficos dos estados e municípios. Os DSEI devem prestar atenção básica à população indígena aldeada, mediante atuação de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, nos moldes da Estratégia Saúde da Família, compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e Agentes Indígenas de Saúde, membro das comunidades e mediador entre os saberes tradicionais e os conhecimentos e recursos da medicina ocidental. Esses serviços devem ser integrados e articulados à rede do SUS, de forma hierarquizada, tendo como instância regional os Pólos-base, inserido em um subsistema de atenção à saúde ligada ao Sistema Único de Saúde.
Para a realização das ações e serviços de saúde aos povos indígenas, foram definidos recursos financeiros suplementares àqueles já definidos no SUS. O Subsistema de Saúde indígena deve considerar o princípio da atenção diferenciada e uso de tecnologias apropriadas, o que implica em uma diferenciação na qualidade dos serviços, e a participação indígena na forma de Conselhos de Saúde para o exercício do controle social. Ainda sim, conforme destacam Langdon e Diehl (2007) estudos demonstram que os princípios da atenção diferenciada dos documentos oficiais não se tornaram uma realidade, seja na forma de participação da comunidade e controle social ou na formação de equipes multiprofissionais para trabalhar em situações multiculturais. Apontam que para os Agentes Indígenas de Saúde “atenção diferenciada significa o acesso a serviços primários separados e com qualidade, além da prioridade na atenção secundária e terciária: Já para os administradores e profissionais de nível superior trata da questão “cultural”, porém com pouca compreensão do que isso implica na prática” (2007:31). Os documentos oficiais da Funasa indicariam que o caminho é “articular” ou “integrar” as práticas tradicionais de cuidados à saúde, sem clareza sobre a diferenciação entre os conceitos “A primeira implica o reconhecimento da legitimidade dessas práticas, e a segunda indica a instrumentalização a partir do viés biomédico” (2007:31).