e da focalização na competição. Neste entendimento, a saúde se tornaria mais eficiente, e estaria o Estado desobrigado de garantir saúde a todos, pois este não dispunha de condições para cumprir com este pacto social firmado em 1988, porém, se repassada a função através de dinheiro público para empresas competitivas do ramo, a saúde seria então viável. Ou seja, as alegações baseiam-se em um engessamento do modelo constitucional, mas que, transferindo para o Estado o papel de financiador através do fundo público e fiscalizador, estaria garantido a sobrevivência do serviços à população,
"(...) como base o sistema inglês, defende o autor uma espécie de toyotização do sistema de saúde brasileiro, cuja administração deveria primar pela demanda e não pela oferta".
(BRESSERPEREIRA,1998, p. 255-257, 261 apud. DANTAS, 2014. p. 274).
A reforma para Bresser não nega ou condena o SUS, seguindo seu discurso de incorporação do ganho social, mas o acusa pela sua incapacidade de automanutenção, a falta de recursos para o seu pleno funcionamento. Por isso propõe a incorporação da lógica de mercado.
Os conselhos e conferências de saúde, espaços de participação da população, conforme inscrito no SUS, foram sendo espalhados país a fora pautados sob esta lógica de construção do sistema de saúde. Cabe-nos a partir deste panorama compreender seu papel e seu processo de implementação atravessado por questões econômicas oriundas das novas estratégias do capitalismo.
de segregação e atenção à saúde pautados pelo corte de classe, através de prévia contribuição. As práticas curativas eram defendidas em consonância com demais serviços, de forma sistêmica, pautadas pelo direito, tendo no Estado a sua centralidade.
Foi a VIII Conferência Nacional de Saúde responsável por conjugar as ideias originárias do movimento, o que deu origem ao seu relatório final. Esse relatório foi a base para que a presença da saúde fosse assegurada no tripé da Seguridade Social:
saúde, previdência e assistência, inscrita na Constituição Federal de 1988, e que mais adiante deu sentido a criação do SUS, através da Lei Orgânica da Saúde – Lei 8.080/1990.
O SUS é parte de um momento da sociedade brasileira em luta, capaz de se materializar através dos seus princípios e diretrizes, o que permitiu que a responsabilidade do Estado, perante a sociedade que o legitima, prezasse pela garantia do acesso ao direito à saúde. Materializado através de políticas, que conjugadas, sociais e econômicas, sejam capazes de promover o acesso e condições para saúde, de forma igualitária, sem distinção, a todo e qualquer cidadão, na baixa, média e alta complexidade, em todos os níveis de atenção à saúde (Brasil,1990).
O artigo 198 da Constituição Federal (1988) descreve que o SUS tem como princípios: a universalidade, a integralidade, a equidade e participação da sociedade nas decisões e rumos para ações e políticas para a saúde. Estes princípios em Salgado (2009) foram tratados como princípios ideológicos ou doutrinários. Para as diretrizes, descreveu como princípios organizacionais a descentralização e hierarquização.
Importante pensar a construção do nosso sistema de saúde e as contradições e dilemas que enfrentam desde sua concepção. Ao longo desta discussão estaremos retomando, pois é necessário para não perdermos de vista o seu contexto histórico e político, ou cairemos no risco de perder o aporte crítico, em reducionismos, os quais não se propõe sobre o objeto investigado. Isso porque como já viemos pontuando, o SUS foi criado a partir de uma arena de intensa disputa de projetos ideológicos. Forjado sob a 'influência' internacional do neoliberalismo e a condenação das garantias sociais.
A partir das determinações das agendas econômicas e mundias para o Brasil, o Estado deveria ser “mínimo”, enxuto, com determinações claras para as políticas sociais, em paralelo com um processo tardio de redemocratização que vivenciávamos,
assistindo assim ao recente período democrático mergulhado em governos eleitos de postura neoliberal. O jovem SUS foi atravessado por direções distintas dos previstos pelas lutas sociais neste campo, afastando-se dos seus objetivos iniciais, porém sem desconsiderar os avanços para a saúde no país sob este sistema (Mattos, 2009).
Para Mattos (2009), nem o próprio Movimento Sanitário contou com hegemonia no seu interior, porém deu origem ao SUS. Não foi materializada todas as reivindicações em seu escopo legislativo, onde a consideração ao contexto social, econômico e político da década de 1990 foi determinante para esta característica, impactando na sua implementação e nos impasses que enfrenta para a sua consolidação.
Um importante aspecto observado pelo autor é o que se refere a ampliação do espaço de debate, que embora fizesse parte das lutas e arenas de discussão, não foi suficiente para ter incorporado no texto Constitucional todas as expectativas e as ideias fecundas do Movimento.
Mattos (2009) destaca um dos princípios que conseguiu se manter intacto, que tratava a garantia do direto universal e igualitário às ações e serviços de saúde, à todo e qualquer cidadão deste país. Porém convive com a equívoca expressão de Sistema Único de Saúde, que Mattos (2009), afirma ser um arranjo que convive com a existência de outros sistemas de saúde, que o texto legal irá regulamentar como saúde complementar, financiado pelo dinheiro público. (BRITTO, 2015. p. 28).
Para Matta (2007), os princípios e diretrizes além de legitimar o sistema de saúde estão na base para a sua organização, funcionamento e concretizam também direitos. Direitos conquistados no bojo da correlação de forças presentes no movimento dialético da sociedade brasileira. Por isso, ressalta a compreensão destes como produto de um processo político (p.61).
A Lei 8.142/1990 aponta para as diretrizes e princípios do SUS, e dispõe sobre a participação popular, baseada na pespectiva de garantia do controle social sobre a formulação de políticas e as formas de repasse dos recursos para financiamento das ações e serviços de saúde. A participação é central para esta discussão e justamente pela característica democrática, que estava no cerne das lutas engendradas no período e, portanto, prerrogativa do sistema. Faz parte do escopo das políticas que surgem a partir do SUS em consonância com os demais princípios e diretrizes norteadores.
Matta (2007) também destaca a dificuldade em se determinar o que é princípio ou diretriz, afinal a Constituição não faz essa diferença, embora a Lei 8.080/1990 organize-se com base nessas diretrizes constitucionais e são apresentados como princípios. O que Matta (2007) conclui é que, a descentralização, a integralidade e a participação da comunidade são entendidas das duas formas como princípios e diretrizes. No texto constitucional aparecem como destaque e formadoras do SUS, a universalidade, a equidade e a integralidade. (BRITTO, 2015.p.28).
Com as contribuições de Matta (2007), entendemos que os princípios e diretrizes do SUS refletem valores partilhados para a organização do sistema de saúde, entendidos como fundamentais para a base subsidiadora, para as estratégias e direções que se pretendiam para a produção de saúde.
A participação escrita no texto constitucional como participação da comunidade é considerada uma diretriz (BRASIL, 1988, Art.198), e estava presente entre os ideais do Movimento Sanitário, materializado na base do nosso SUS; sob o sentido de defesa pela garantia de espaços de debate, onde a população pudesse gerar questionamento, e interferência nas discussões e decisões políticas, neste sentido para Matta (2007, p. 76)
"confundindo-se mesmo com um princípio, contatando do texto constitucional como uma das marcas identitárias do sistema ao lado da universalidade, integralidade e descentralização”.
A participação para Matta (2007) integra as diretrizes que caracterizam e implementam o modelo federativo inscrito na Constituição (1988), onde esta se traduz em um instrumento de legitimidade do poder integrado do povo.
Esta panorama consagra na Carta Cidadã a participação de forma institucional, por meio de entidades de representação popular (Brasil, 1988) e a Lei 8.142/1990 formaliza a participação e sua forma de organização no campo da saúde, através dos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde. Os conselhos de saúde são instâncias permanentes com poder de deliberação e de decisão no bojo das políticas para saúde, suas ações e serviços, e contam também com a participação dos gestores do SUS (Matta, 2007). E sobre a institucionalização deste lugar para a sociedade no âmbito da saúde que buscamos discutir adiante.