O Patch de Wittmann foi desenvolvido por Dietmar H. Wittmann em 1987 na cidade de Hamburgo, Alemanha. O equipamento tornou-se disponível no mercado europeu em 1992 e nos EUA em 2000. Nesta técnica é introduzida inicialmente uma camada de plástico, dispersamente fenestrada e biologicamente neutra, entre as vísceras e a parede abdominal cobrindo a totalidade da laparostomia. Posteriormente são suturadas bilateralmente aos bordos da parede abdominal duas camadas de velcro que se fixam uma à outra de forma a manter a pressão intra-abdominal entre os 10 e os 12 mmHg. Por fim a laparostomia é tapada com pensos/gaze que envolvem um dreno, estando a técnica concluída com a colocação de uma película aderente que cobre e fixa os pensos à restante superfície do abdómen, isolando a ferida. A cada re-exploração a sobreposição das folhas vai sendo aumentada permitindo uma re-aproximação gradual das paredes. Esta técnica permite manter as ansas no domicílio, reduz a pressão intra-abdominal de forma controlada e permite uma fácil reaproximação das margens. Tem ainda a vantagem de poder ser combinada com técnicas de pressão negativa através da introdução de um dreno, associado a
máquina de vácuo, entre as camadas de penso superiores às folhas de velcro. As principais desvantagens são a impossibilidade de avaliar o conteúdo intra-abdominal sem reabrir o abdómen, a impossibilidade de uma remoção eficaz do fluido intra- peritoneal, a necessidade de múltiplas manipulações e
a impossibilidade de encerramento da cavidade. Figura 12 - Ajuste das camadas de velcro do Patch de Wittmann
VACUOTERAPIA
Os principais componentes da vacuoterapia são uma folha de polietileno não aderente, que cobre as vísceras expostas, uma esponja de poliuretano sob pressão negativa controlada, e um dreno ligado a uma máquina de vácuo. Todo o sistema é isolado do exterior com uma película adesiva que estabiliza o penso no lugar e veda os bordos da ferida. A folha de polietileno ajuda a evitar as aderências entre as vísceras e a parede abdominal. A esponja de poliuretano, quando colocado sob pressão negativa (vácuo), proporciona a contra-tração necessária para inibir a retração da parede abdominal e cria um ambiente onde ocorre aproximação da parede abdominal, enquanto o edema/fluido intersticial é eficazmente reduzido. A vacuoterapia é maioritariamente utilizada para feridas de grau II e III, contudo existem também casos reportados de sucesso em feridas de grau IV [27].
Neste procedimento, a pressão negativa intra-abdominal é mantida entre os 125 e 150 mmHg, através de uma bomba de vácuo que remove o excesso de sangue e fluidos que envolvem os intestinos. A utilização da vacuoterapia no contexto de laparostomia, permitiu uma melhoria nos cuidados de saúde e aumentou a probabilidade de encerramento da parede abdominal com sucesso. A vacuoterapia não é, contudo, isenta de riscos e pode associar-se raramente a fístulas intestinais e enteroatmosféricas.
Miller et al. descreveram em 2004 excelentes resultados com esta metodologia, numa publicação que
teve um enorme impacto para a aceitação da vacuoterapia à data [28]. Desde 1 de novembro de 2001 até 31 de maio de 2003, a equipa realizou 212 laparotomias; 53 (25%) desses doentes necessitaram de terapêutica com abdómen aberto. Quarenta e cinco (78%) sobreviveram até o encerramento abdominal, tendo sido utilizada a vacuoterapia em todos estes. A taxa de encerramento completo nestes doentes foi de 88% (38), com tempo médio de encerramento de 9,5 dias. Quanto a efeitos adversos, 2 doentes (4,6%) desenvolveram deiscência da ferida com reparação bem-sucedida e 1 doente (2,3%) desenvolveu uma hérnia ventral em follow-up posteriormente reparada.
Em outubro de 2014, Bruhin et al. publicaram a primeira revisão sistemática em que a vacuoterapia foi amplamente defendida como a técnica indicada no contexto de abdómen aberto [29]. Esta revisão sistemática foi realizada para investigar a eficácia de uma variedade de métodos de encerramento abdominal temporário. Nesta revisão um painel de peritos internacionais desenvolveu recomendações com base na melhor evidência à data. Os resultados demonstraram que os doentes sem sépsis apresentaram uma taxa de encerramento abdominal de 72% após o uso de kits de vacuoterapia. Esta taxa aumentou para 82% com
a adição de um método de encerramento 'dinâmico'. A segunda técnica mais eficaz foi o Patch de Wittmann que teve taxas ligeiramente inferiores (68%) sendo seguida por métodos de terapia de vácuo com materiais hospitalares não comerciáveis (58%). Os doentes com complicações sépticas alcançaram uma menor taxa de encerramento abdominal, permanecendo a vacuoterapia com encerramento dinâmico como a melhor opção. As taxas de mortalidade pareceram estar relacionadas com a condição médica subjacente. Esta revisão sistemática concluiu que as técnicas de encerramento abdominal temporário mais eficientes são as que utilizam kits de vacuoterapia com ou sem encerramento dinâmico [29].
A revisão de Bruhin et al. veio ainda reforçar a distinção já referida em 2006 por Cothren, face às dificuldades acrescidas na terapêutica do Síndrome Compartimental Abdominal em doentes com sépsis abdominal, face aos doentes não sépticos. Cothren et al. [30] salientaram que doentes traumatizados são mais propensos à reconstrução abdominal completa, em comparação com doentes com sépsis abdominal. Estes descreveram uma surpreendente taxa de encerramento da fáscia de 100% em doentes submetidos a vacuoterapia após a operação de controle de danos (damage-control) e trauma abdominal.
Em 2015, Atema et al., numa revisão sistemática de 74 estudos que incluía 4,358 doentes (vide figura 16), reportou igualmente que a maior taxa de encerramento da parede foi observada na vacuoterapia (73.1%) e na vacuoterapia com a tração de suturas dinâmica (73.6%). Quanto às fistulas enteroatmosféricas, a maior percentagem foi observada após utilização simples de rede (mesh) (17.2%,), enquanto que a vacuoterapia demonstrou a percentagem mais baixa (5.7%). Ainda no mesmo artigo, é assinalado que a maior redução da mortalidade é observada na retenção dinâmica de suturas, sendo esta de 11.1%, enquanto a técnica associada a maior mortalidade foi a loose packing com 40.0% [1].
Figura 15 - Vacuoterapia com retenção dinâmica
De forma a resumir os principais fatores de distinção do impacto clínico das diferentes técnicas de encerramento abdominal temporário, Swan e Banwell [31] apresentaram a seguinte tabela (tabela 4):
Tabela 4 - Resumo do impacto clínico das principais técnicas de EAT segundo Swan e Banwell 2005
Com esta tabela, os autores desejaram expor o conhecimento científico à data, deixando claro que a vacuoterapia é o único método disponível que permite controlar o domicílio das ansas, encerrar com sucesso a ferida não só a nível cutâneo como também muscular, remover ativa e eficazmente o exsudado, quantificar as perdas para o terceiro espaço, promover a granulação e cicatrização da ferida, e controlar o aparecimento de novas infeções. Ainda que se possam adicionar sistemas de drenagem no Patch de Wittmann ou no Saco de Bogotá, o que removeria até certo ponto o exsudado e perdas do terceiro espaço, a ausência de uma pressão negativa impossibilita a promoção de granulação e cicatrização que caracteriza a vacuoterapia.
TÉCNICA