5 PATOLOGIAS QUE MAIS ACOMETEM OS CIRURGIÕES DENTISTAS

As LER/DORT se apresentam nas seguintes formas clínicas: tenossinovites, epicondilites, bursites, tendinites, cistos sinoviais, dedo em gatilho, compressão dos nervos periféricos (Síndrome do Túnel do Carpo) e síndrome da tensão do pescoço ou mialgia tensional que podem estar somadas a aspectos psicológicos importantes e a diversos sintomas não funcionais como parestesias, cansaço, cefaléia, dificuldade de concentração de memória e outros (GOMES et al. 2001; LANGOSKI 2001).

5.1 TENOSSINOVITES E TENDINITES

Tendinite é quando ocorre um processo inflamatório de um tendão, já a tenossinovite é quando ocorre um processo inflamatório do revestimento da bainha tendínea (BEERS; BERKOW, 2001).

Para Oliveira (1998), o tendão, através de sua disposição de fibras de colágeno, que se encontram paralelas, possui a propriedade de minimizar e dissipar as forças resultantes da contração dos músculos. O músculo quando está comprometido pode provocar tensão com consequente inflamação, sensibilização e alterações anatomofuncionais locais e à distância, ocasionando as tendinites, as tenossinovites, epicondilites, entre outros.

A sua causa é desconhecida, no entanto as causas mais frequentemente implicadas a estas patologias são traumas repetidos ou extremos (KRUG, 2007). A dor é o sintoma mais característico onde os tendões envolvidos geralmente são dolorosos ao movimento. Os locais afetados mais comuns na tendinite e tenossinovite são a cápsula do ombro e tendões associados (manguito rotador),

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5.2 SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO (SDT)

Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) nada mais é do que um conjunto de sinais e sintomas que afetam o pescoço, ombros, braços e mãos, que ocorre através da compressão do feixe neurovascular vital, ou seja, (compressão do plexo braquial, artéria e veia subclávia), quando essas estruturas apresentam o espaço entre a cintura escapular superior e a primeira costela diminuída (estreitos) ocorre à compressão dessas estruturas. Este espaço é formado pelos músculos escaleno anterior e médio, a primeira costela e a clavícula (REIS; COELHO, 1998).

A manutenção prolongada do braço elevado associada à compressão do ombro é o mecanismo mais comum relacionado ao seu aparecimento, onde os sintomas são principalmente neurológicos, com dores e hiperestesias irradiadas a partir da coluna cervical para o braço, antebraço e mão. Pode-se encontrar sintomas de compressão tanto do nervo mediano quanto do nervo ulnar (OLIVEIRA, 1998; REIS; COELHO, 1998).

As posturas e atividades que podem estar associadas à SDT são: postura estática, manutenção dos ombros para baixo e puxado para trás, o ato de carregar objetos pesados e trabalhos que exigem adução e abdução do ombro repetidamente (REIS; COELHO, 1998).

Geralmente pacientes com comprometimento da porção superior do plexo braquial(raízes C5, C6 e C7) usualmente queixam-se de dor na região cervical, com irradiação para mandíbula e face, podendo às vezes apresentar dor de ouvido, sendo as cefaléias occipitais mais comuns. Também podem apresentar dor na clavícula e região peitoral e posteriormente, no músculo romboide (REIS; COELHO, 1998).

Pode ocorrer dor e parestesia na região do trapézio e do ombro, seguindo para as áreas supridas pelo nervo mediano. Já, os pacientes com comprometimento da porção baixa do plexo braquial (raízes C8 e T1) apresentam queixa de dor profunda e parestesia na região supraclavicular, atrás do pescoço e, às vezes, na região escapular e rombóide. A dor usualmente é irradia ao longo da axila posterior e internamente no braço, seguindo para a área da mão inervada pelo nervo ulnar, com parestesia nos 4º e 5º dedos (REIS; COELHO, 1998).

5.3 DEDO EM GATILHO

É uma forma de tenossinovite estenosante causada pela inflamação dos tendões flexores dos dedos (polia dos flexores), tornando seu deslizamento prejudicado, levando a bloqueio mecânico da extensão dos dedos. Ao forçar a extensão, ocorre a sensação de um “salto”. O paciente informa a sensação de um estalido e ocorre queda do dedo em flexão (fenômeno do gatilho), processo geralmente doloroso. Os pacientes queixam-se de dor e um “agarramento” ao flexionarem o dedo (KRUG, 2007).

Segundo Snider (2000), o dedo em gatilho está associado a traumatismos repetitivos. Os pacientes podem despertar com o dedo travado na palma da mão, que gradualmente vai destravando no decorrer do dia. A articulação interfalangiana proximal do dedo ou a articulação interfalangiana do polegar é tipicamente identificada como o local dolorido (OLIVEIRA, 1998; SNIDER, 2000).

5.4 SÍNDROME DO IMPACTO OU DO SUPRA-ESPINHOSO

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é uma patologia que envolve a compressão de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendão bicipital e Bursa subacromial) no espaço subacromial. Essa compressão das estruturas é causada pelo acrômio ao realizar uma abdução do braço em ângulo superior a 45º. Clinicamente o paciente se queixa de peso e dor no local, podendo ser muito forte e incômoda, sendo exacerbada durante os movimentos do ombro, podendo irradiar por todo o membro superior (KRUG, 2007).

Pode ocorrer completa impotência funcional da articulação (ombro congelado) (OLIVEIRA, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

Reis e Coelho (1998) destaca que esta compressão geralmente é causada por atividades que exijam o uso prolongado dos membros superiores em postura inadequada ou viciosa, isto é, elevação (flexão de ombro) e hiperabdução do ombro, durante longos períodos de tempo, associadas a atividades que necessitam uso de

como: variações anatômicas na forma e espessura do ligamento coracoacromial; presença de uma zona hipovascular na inserção do tendão do supra-espinhoso; instabilidade; alterações neurológicas (radiculopatias cervicais), levando à fraqueza do manguito rotador, entre outros. Mas a causa principal é o microtrauma, que ocorre quando há elevação anterior e rotação interna repetitiva do membro superior e consequentemente atrito do manguito rotador e também do tendão bicipital contra a superfície ântero-inferior do acrômio (REIS; COELHO, 1998).

5.5 TENOSSINOVITE ESTENOSANTE OU DOENÇA DE QUERVAIN

A Doença De Quervain ocorre quando há uma inflamação através do espessamento da bainha comum dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar, no ponto em que passam juntos em uma única polia: o sulco ósseo do processo estilóide do rádio. Inicialmente, o paciente refere uma dor ao nível da apófise estilóide do rádio, na região dorsal do polegar, insidiosamente, podendo apresentar-se agudamente. Comumente há irradiação para o antebraço, cotovelo e ombro. Em um estágio mais avançado, o paciente irá se queixar de dificuldade para segurar objetos (OLIVEIRA, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

A Tenossinovite de De Quervain ocorre quando há um pinçamento muito forte entre o polegar, dedo indicador ou dedo médio, seguido de extensão e flexão do punho. Os movimentos que precipitam esta tenossinovite estenosante incluem: flexão dos dedos com o punho fletido (tendões flexores dos dedos); desvio ulnar com rotação externa (tendões extensores dos dedos); ou desvio ulnar ou radial repetitivo, particularmente em associação com força do polegar (REIS; COELHO, 1998).

Este distúrbio geralmente ocorre após uso repetitivo (especialmente preensão) do punho. O principal sintoma é a dor contínua e localizada no punho e polegar, agravada pelo movimento de abdução ativa e hiperextensão do polegar.

Pode-se observar crepitação (no local do processo estilóide do rádio), eritema, aumento da temperatura local da pele, “inchaço” e postura da mão em desvio radial podem estar presentes (REIS; COELHO, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

A cervicobraquialgia geralmente ocorre por meio de dois mecanismos associados: a combinação de fator hereditário constitucional com o fator laboral. As alterações do forâmen intervertebral podem comprimir e irritar as raízes nervosas, ocasionando hipoestesias, fraqueza muscular e limitação dolorosa à movimentação do membro superior (OLIVEIRA, 1998; REIS; COELHO, 1998).

5.7 SÍNDROMES MIOFASCIAIS

Há diversos termos encontrados na literatura médica para descrever esta síndrome como: síndrome de tensão do pescoço, fibromialgia, síndrome de fadiga crônica, entre outros, nada mais são do que formas diferentes de expressões clínicas da síndrome miofascial, caracterizando-se pela existência de um ponto doloroso que, quando estimulado, dói à distância (trigger point) (OLIVEIRA, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

Fibromialgia é um distúrbio músculo-esquelético não articular e não inflamatória caracterizada por dor e fadiga musculares generalizadas.

Rigidez e distúrbios do sono são comuns nas síndromes miofasciais (SNIDER, 2000; BEERS; BERKOW, 2001). Segundo Oliveira (1998), a dor se associa a distúrbios do sono, fadiga e rigidez matinal, agravando-se em períodos de tensão, ansiedade e depressão, sendo mais comum no gênero feminino.

5.8 EPICONDILITE LATERAL

Epicondilite é um termo geralmente utilizado para descrever uma afecção caracterizada por dor na região do aspecto lateral do cotovelo. Embora essa afecção seja chamada tendinite, o que implica uma origem inflamatória, avaliações histológicas não corroboram esse diagnóstico. Estão ausentes os sinais habituais de inflamação. É observado um padrão histológico de degeneração de tecidos. Portanto, uma denominação mais precisa é tendinose lateral do cotovelo (SNIDER, 2000).

1998).

Esta síndrome de atividade excessiva é causada por estresse contínuo nos músculos de preensão (extensores curto e longo radiais do carpo) e músculos de supinação (supinadores longo e curto) do antebraço, os quais se originam no epicôndilo lateral do cotovelo. Teorias como a micro-ruptura degenerativa da origem dos músculos no epicôndilo devida ao envelhecimento; micro-ruptura traumática dos músculos no epicôndilo devida a trauma direto ou esforço repetitivo; degeneração do ligamento anular e síndrome do supinador tentam explicar esta patologia. A dor ocorre primeiramente nos tendões extensores, quando o punho é estendido contra resistência. Com o estresse contínuo, músculos e tendões são lesados mesmo em repouso (REIS; COELHO, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

O primeiro sintoma é dor ao longo do epicôndilo lateral. Eventualmente, a dor se torna constante e pode se estender do epicôndilo ao punho. A dor inicia-se gradualmente, tornando-se intensa e persistente, podendo interferir nas atividades diárias comuns. A dor é localizada exatamente no epicôndilo lateral, não piora com o movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se tentar estender o punho contra resistência e com a pressão direta sobre a origem dos tendões no epicôndilo lateral. Os portadores desta patologia não conseguem segurar um peso confortavelmente com a palma da mão em pronação (REIS; COELHO, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

5.9 EPICONDILITE MEDIAL

Segundo Beers e Berkow (2001), na epicondilite medial ou também chamada de Cotovelo de Jogador De Golfe, o paciente se queixa de dor nos tendões pronadores flexores (ligados ao epicôndilo medial) e no epicôndilo medial, quando o punho é flexionado ou está em pronação contra resistência, ou ao se apertar uma bola de borracha dura. A flexão e a pronação vigorosa do punho podem lesar os tendões que se ligam ao epicôndilo medial.

O cotovelo de golfista raramente é provocado por práticas esportivas, podendo estar associado com qualquer atividade que exija flexão forçada do punho e arremesso. A dor no epicôndilo medial pode irradiar para o ombro ou para a mão.

medial exacerba os sintomas (REIS; COELHO, 1998).

5.10 BURSITE

Beers e Berkow (2001), afirmaram que a bursite é uma inflamação crônica ou aguda de uma bolsa e geralmente ocorre no ombro (bursite subdeltóide ou subacromial). Outros locais que podem ser acometidos incluem o olécrano (cotovelo de mineiro), região pré-patelar (joelho de dona de casa) ou suprapatelar e retrocalcânea (Aquiles), iliopectínea (iliopsoas), isquiática (nádega de costureira ou de tecelão), trocantérica maior e cabeça do primeiro metatarso (joanete).

A bursite pode ser causada por trauma, superutilização crônica, artrite inflamatória (por exemplo, gota, AR) ou infecção crônica ou aguda. A bursite aguda causa dor, hipersensibilidade localizada e limitação de movimentos. Edema e rubor frequentemente estão presentes se a bolsa for superficial (por exemplo, olécrano). Já a bursite crônica pode acompanhar ataques anteriores de bursite ou trauma repetido. Os ataques podem durar poucos dias a várias semanas, com recorrências múltiplas. Os sintomas agudos podem se desenvolver após esforço ou exercícios não usuais. Eventualmente, a bolsa pode desenvolver adesões. Dor, edema e hipersensibilidade podem resultar em atrofia muscular e limitação de movimentos (OLIVEIRA, 1998; BEERS; BERKOW, 2001).

5.11 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

Segundo Beers e Berkow (2001), a síndrome do túnel do carpo é a compressão do nervo mediano quando este atravessa o túnel do carpo no punho. Atividades ou tarefas que requeiram flexões e extensões repetitivas do punho (por exemplo, o uso do teclado) podem constituir um risco ocupacional (REIS; COELHO, 1998).

Os sintomas incluem dor na mão e punho associada a formigamento e adormecimento, distribuídos classicamente ao longo do nervo mediano (lado palmar

2001).

5.12 CISTO SINOVIAL

Segundo Snider (2000), cisto sinovial é uma estrutura que tem origem em uma bainha sinovial ou cavidade articular. O cisto contém um líquido denso e escorregadio. O líquido sinovial pode ingressar no cisto, no entanto, não pode fluir livremente de volta para a cavidade sinovial, podendo causar uma variação nas suas dimensões e, em alguns casos, podem ocorrer sintomas significativos decorrentes de um aumento da pressão intracavitária e da pressão nas estruturas circunjacentes.

Os pacientes podem apresentar uma tumoração inexplicada, que pode ou não causar dor, localizada no aspecto dorsal ou volar radial do punho. A dor é exacerbada pela flexão ou extensão extrema, podendo irradiar-se proximal ou distalmente e, ocasionalmente, pode estar associada a uma sensação de formigamento que se irradia até a mão ou antebraço.

Com frequência os cistos sinoviais do punho aumentam de tamanho com o aumento da atividade. Os pacientes consideram a tumoração esteticamente desagradável. Estes não geram incapacidade, não se justificando afastamento do trabalho (OLIVEIRA, 1998; SNIDER, 2000).

6 ERGONOMIA

Para Garbin, Garbin e Diniz (2009), a ergonomia nada mais é que um conjunto de saberes multidisciplinares que quando são aplicados corretamente na organização das atividades laborativas e no posto de trabalho, apresenta como objetivo estabelecer um ambiente seguro, saudável e confortável, prevenindo os agravos à saúde contribuindo assim para sua eficiência produtiva.

A ergonomia quando aplicada à odontologia apresenta a finalidade de obter meios e sistemas a fim de diminuir o estresse físico e cognitivo, prevenindo assim dessa forma as doenças relacionadas à prática odontológica, buscando sempre uma maior produtividade, com melhor qualidade de vida e um maior conforto, tanto para o profissional quanto para o paciente (CASTRO; FIGLIOLI, 1999).

A Ergonomia apresenta uma grande contribuição no campo da Odontologia através da criação e do aprimoramento das ferramentas, instrumentos e mobiliários utilizados pelos cirurgiões dentistas (CDs), melhorando assim suas condições de trabalho e prevenindo as posturas e os movimentos não produtivos, permitindo ainda que o profissional realize uma atividade mais produtiva e de melhor qualidade, evitando a fadiga e os desgastes oferecendo maior conforto e segurança ao paciente (RIO, 2001; BARBOSA, 2003).

Pode-se afirmar que quando um ambiente de trabalho está ergonomicamente planejado, com equipamentos ergonômicos e bem distribuído, proporciona um aumento na produtividade, melhora a qualidade do serviço prestado, diminuindo dessa forma a fadiga na equipe de trabalho. Quando o profissional tem uma maior probabilidade de estar satisfeito e motivado para exercer suas atividades a ergonomia se torna efetiva (GARBIN; GARBIN; DINIZ, 2009).

Para Puriene (2008) é fundamental que o dentista mantenha uma postura ergonomicamente correta no seu trabalho sentado, ou seja, deve sempre trabalhar

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osteomuscular que tende a ser localizada manifestando-se com maoir frequência nas regiões da coluna cervical e lombar.

6.1 LESÕES OCUPACIONAIS

Para Moreira, (2004), a não aplicabilidade das ferramentas ergonômicas pode resultar em lesões ou algias em diversas partes do organismo, podendo ser um grande fator desencadeante de fadiga muscular, podendo levar a redução da capacidade de produzir força durante uma atividade prolongada fazendo aumentar a probabilidade de lesões devido ao comportamento da força muscular, coordenação, atenção mental e concentração.

De acordo com Peres et. al. (2005) as áreas biológicas, incluindo a Odontologia, os equipamentos não são adequados aos trabalhadores, obrigando os usuários a assumirem posturas inadequadas.

Lunelli et al.(2003), afirma que a odontologia sendo uma atividade que exige esforços físico e mental, o trabalho do cirurgião-dentista pode se tornar cada vez mais fatigante se praticado de forma inadequada, envolvendo entre outros fatores o uso de equipamentos e/ou postos de trabalho inadequados.

Entre os equipamentos, destaca-se a cadeira odontológica, uma vez que deve proporcionar conforto ao paciente, sem demandar desconforto ao dentista e assistente. Nesse caso, afirma também que a cadeira odontológica é um dos equipamentos do local de trabalho cuja produção e funcionalidade tem importância fundamental no método e sistema, ou maneira de se trabalhar. Portanto a cadeira deve proporcionar uma postura descontraída e firme sem desconforto para o paciente, bem como possibilitar um trabalho ergonômico e tecnicamente correto para a equipe odontológica (PERES et. al. 2005).

Segundo Almeida(1998), a cadeira odontológica deve possuir, entre outros requisitos projetuais, um espaldar tão fino quanto possível, permitindo ao dentista aproximar-se o máximo do paciente. Já de acordo com Figlioli(1988), as cadeiras odontológicas devem fornecem apoio a todas as regiões do corpo do paciente, apresentando também ajuste de altura e posição do apoio da cabeça, que deve ser articulado, para possibilitar a sua movimentação para frente e para trás, para a

boca do paciente em posições mais confortáveis. Outro aspecto, considerado um dos mais importantes para o conforto da equipe é fato do espaço livre sobre o espaldar da cadeira, possibilitando uma ampla movimentação das pernas da equipe (PERES et. al. 2005).

6.2 POSICIONAMENTO ADEQUADO DO CIRURGIÃO DENTISTA

O paciente deve estar posição horizontal (supino), de modo que sua boca esteja na mesma altura dos joelhos do cirurgião-dentista, dessa forma o campo operatório estará na altura dos cúbitos do profissional, minimizando esforços, proporcionando boa visibilidade, alcançando assim menos desgaste físico. Sua coluna vertebral deve ser mantida relativamente reta e bem centralizada sobre a base do encosto do mocho, tendo sua altura ajustada conforme a estatura do profissional. Os braços do cirurgião dentista devem estar na posição vertical com ângulo de 70-80º, e os antebraços na horizontal, cerca de 100-110 º de flexão do cúbito com apoio. O apoio do cúbito melhora o posicionamento, diminuindo o estresse e a força empregada para realizar as tarefas em toda musculatura da cintura escapular e cervical. As coxas devem estar totalmente apoiadas no assento do mocho, paralelas ao solo 90º de flexão dos joelhos e tornozelos, e os pés apoiados no chão. O cirurgião dentista deve manter uma distância média de 30-40 centímetros entre os seus olhos e a boca do paciente, pois o cirurgião-dentista estará com a cabeça inclinada para baixo e para frente, e a visão dirigida para baixo. (MOREIRA, 2004).

A cadeira deve apresentar altura máxima de 80 cm, e mínima de 43 cm, o encosto de cabeça com regulagens de altura e angulação, auxiliando a visão do profissional (MOREIRA, 2004).

O mocho precisa conter 5 rodízios estáveis e de fácil movimentação, encosto para apoio na altura renal do profissional (MOREIRA, 2004).

trabalha em conjunto com um auxiliar, ambos trabalhem sentados. Este posicionamento do cirurgião dentista possivelmente reduz a fadiga e a tensão do seu corpo, aumentando o equilíbrio e a estabilidade, permitindo que os pedais de controle sejam acionados com maior facilidade (CASTRO; FIGLIOLI, 1999).

Castro e Figlioli (1999) ainda afirma ser muito importante ressaltar que apesar de o cirurgião dentista adquirir a posição sentada, ela por si só não é suficiente para diminuir todo o desgaste físico da prática odontológica, pois muitas vezes tais esforços em postura sentada são ainda maiores tornando seus movimentos mais cansativos. Sentar durante longos períodos de tempo é muscularmente muito cansativo para o corpo. Embora tire o peso dos pés, aumenta a tensão nas costas, onde a uma pressão sobre a coluna 50% maior do que permanecer na posição em pé (LANGOSKI, 2001).

Entretanto quando um indivíduo permanece sentado por mais de 4 horas, sua postura pode estar afetando a sua saúde e o conforto de seu pescoço, ombros e costas, onde muito provavelmente a postura sentada seja a raiz de frequentes de dores ou rigidez nessas regiões do corpo (CASTRO; FIGLIOLI, 1999).

Moreira (2004) ainda afirma que este posicionamento correto permite reduzir os gastos energéticos, aumentar o equilíbrio e melhorar a estabilidade, pois deixa os pés livres permitindo assim melhor controle dos pedais dos reostatos.

Conforme a importância da ergonomia vem aumentando atualmente, crescente número de profissionais da Odontologia envolvidos com os distúrbios músculos-esqueléticos, tornando-se cada vez mais necessária uma abordagem ergonômica sistêmica para a prática odontológica que possa aprimorar ainda mais as condições de trabalho, otimizando a produtividade e diminuindo a ocorrência de lesões (RIO, 2000).

7 PREVENÇÃO

A prevenção é um fator muito importante para evitar o aparecimento de DORT, e apesar da adoção dessas medidas, podem surgir distúrbios se o ambiente de trabalho não estiver devidamente ligado aos objetivos de tratamento com as formas corretas de execução (NAVES; MELLO, 2008).

A educação postural tem como finalidade possibilitar à pessoa ser capaz de se proteger ativamente em seus segmentos móveis de lesão dentro das condições de vida diária e profissional, seja no plano estático ou dinâmico (BRACCIALLI; VILARTA, 2000).

Por ser muito difícil de obter um diagnóstico precoce, em função da ausência de sintomas iniciais, é muito importante evitar o surgimento das LER/DORT adotando sempre comportamentos e atitudes preventivas. Por outro lado quando os casos são detectados no início têm mais chances de serem curados, assim é preciso identificar os riscos de desenvolver o distúrbio e eliminá-los de forma rápida a medida do possível mantendo sempre uma boa postura e não fazer força ou pressão exagerada (TRINDADE; ANDRADE, 2003).

Estudos mostram que a prevenção de LER/DORT é a melhor medida para evitá-la sendo o primeiro passo realizar constantemente o auto-exame, observando possíveis mudanças nos hábitos rotineiros (BARRETO, 2002). Barreto (2002) ainda afirmou que a prevenção é um aspecto bastante importante, em virtude das causas das LER/DORT, onde se deve ter organização no trabalho, principalmente em