Cláusula 96ª - O Pequeno Risco é a modalidade de custeio que consiste em um percentual de coparticipação financeira do beneficiário titular sobre os custos de procedimentos assistenciais prestados fora do regime de internação hospitalar e domiciliar, a exemplo de exames, consultas, e procedimentos realizados ambulatorialmente.
Cláusula 97ª - Os valores percentuais de coparticipação no Pequeno Risco variam de acordo com as faixas salariais e são atualizados anualmente, conforme tabela abaixo negociada em Acordo Coletivo de Trabalho.
TABELA VII - TABELA PEQUENO RISCO E ODONTOLOGIA
Vigência a partir de 01/09/2020
Parágrafo único. Para beneficiários demitidos sem justa causa e aposentados com menos de 10 (dez) anos de contribuição para a Saúde Petrobras, a coparticipação no Pequeno Risco será de 50%, independentemente de suas faixas etárias e valor da última remuneração do(a) titular.
Cláusula 98ª - Os procedimentos em saúde classificados como Pequeno Risco podem eventualmente necessitar de autorização prévia, sendo necessária a verificação da classificação do procedimento através do atendimento telefônico da Central de Atendimento - 0800.728.3372 ou Fale Conosco e do conteúdo da cláusula 107ª deste Regulamento.
% DE PARTICIPAÇÃO
Até 1,4 7%
Até 2,4 14%
Até 4,8 22%
Até 7,2 28%
Até 9,6 35%
Até 14,4 39%
Até 19,2 42%
Até 22,6 46%
Até 26 48%
Maior que 26 50%
50%
50%
Plano 28
Beneficiários sem Petros FAIXA MSB*
Cláusula 99ª - A participação financeira do Beneficiário Titular Empregado no custeio dos atendimentos do plano que preveem coparticipação será limitada mensalmente à Margem de Desconto, calculada da seguinte forma:
Margem de Desconto da Saúde Petrobras = REM - (IR + INSS + PETROS) x 30%
Onde:
• REM = Remuneração. IR = Imposto de Renda.
• INSS = Contribuição para o INSS.
• Petros = Contribuição para a Petros.
• Margem de Desconto da Saúde Petrobras = Margem Consignável do plano.
Parágrafo único. Situações em que não será respeitada a Margem Consignável da Saúde Petrobras:
I. Cobrança de despesas relativas aos procedimentos classificados como de Pequeno Risco realizados pelos beneficiários dependentes (filho ou enteado) na situação de Plano 28;
II. Cobrança do valor referente à coparticipação financeira dos beneficiários que utilizarem o Benefício Farmácia (medicamentos subsidiados parcialmente e/ou medicamentos não subsidiados);
III. Cobrança da totalidade das despesas de beneficiários incluídos por determinação judicial;
IV. Remoção não justificada em ambulância;
V. Ressarcimento de despesas por uso indevido.
Cláusula 100ª - Quando o valor das despesas com a Saúde Petrobras ultrapassar a margem de desconto do Beneficiário Titular, seu parcelamento será feito automática e mensalmente pelo Sistema Informatizado da Saúde Petrobras.
Cláusula 101ª - Os valores referentes à participação do aposentado ou do pensionista no custeio dos atendimentos serão descontados dos proventos, através de desconto em contracheque ou boleto bancário, e limitados pela margem de desconto. A margem de desconto é calculada da seguinte forma: 30% sobre o somatório dos proventos recebidos mensalmente pelo aposentado ou pelo pensionista (suplementação de aposentadoria ou de pensão por morte da PETROS + INSS), já deduzidos os descontos referentes ao Imposto de Renda e contribuição PETROS. Os valores referentes à participação do aposentado ou do pensionista no custeio dos atendimentos incidirão apenas sobre a parcela da suplementação da PETROS.
Cláusula 102ª - Para os Beneficiários Titulares Aposentados e Pensionistas, a Petros efetuará os descontos relativos à contribuição mensal para custeio do Grande Risco, participação no custeio do Pequeno Risco, contribuição e participação no Benefício Farmácia e demais participações nos programas PAE e PAD, com base nas informações fornecidas pela Petrobras.
Cláusula 103ª - As despesas incorridas pelo beneficiário titular e seus dependentes poderão ser descontadas em folha de pagamento do beneficiário titular ou ser objeto de outros meios de cobrança.
Cláusula 104ª - Na situação Saúde Petrobras 28 Anos, a coparticipação do Pequeno Risco é fixa, em 50% da tabela vigente da Saúde Petrobras, e independe da classe de renda do Beneficiário Titular.
Cláusula 105ª - São procedimentos custeados pelo Pequeno Risco:
I. Assistência odontológica incluindo Implantes dentários e suas etapas preliminares;
II. Urgências Odontológicas;
III. Assistência domiciliar, conforme regras específicas do Programa de Atenção Domiciliar;
IV. Fisioterapia Motora e Fisioterapia Respiratória oferecidos conforme regra de cobertura e critérios específicos da Fisioterapia Domiciliar;
V. Consultas médicas em consultório, clínicas ou ambulatórios;
VI. Procedimentos de diagnóstico (Exames de imagem, Medicina Nuclear, Exames de Laboratório, Exames complementares de Cardiologia, Exames de Oftalmologia, Testes Dermatológicos e Alérgicos, etc.), desde que não realizados durante internação hospitalar, nem durante atendimentos de urgência ou emergência hospitalar;
VII. Tratamentos seriados não realizados durante internação hospitalar, tais como: psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, e hemoterapia;
VIII. Tratamentos realizados em "Day Clinic", desde que os mesmos não estejam classificados como Grande Risco na Saúde Petrobras;
IX. Pequenos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais. Nestes casos é necessária a verificação prévia da classificação do procedimento através do atendimento telefônico da Central de Atendimento- 0800.728.3372 ou Fale Conosco;
X. Tratamento oftalmológico com droga antiangiogênica, desde que obedecido o protocolo técnico de utilização estabelecido pela ANS,
XI. Serviços de remoção em ambulância, exceto os classificados como Grande Risco.
XII. Visitas médicas domiciliares (exceto nos casos de internação domiciliar, conforme previsto nas regras específicas do PAD).
XIII. Psicoterapia
XIV. Cirurgia esterilizadora masculina (vasectomia);
XV. Cirurgias refrativas, apenas de acordo com as diretrizes de utilização previstas pela ANS;
Parágrafo único. Sempre que o beneficiário tiver dúvida quanto à classificação do procedimento ao qual irá se submeter deverá efetuar verificação prévia através do atendimento telefônico da Central de Atendimento - 0800.728.3372 ou Fale Conosco.
Cláusula 106ª - Haverá desconto integral do Beneficiário Titular das despesas de assistência à saúde custeadas pela AMS, nas situações que caracterizem:
I. Infração ao Benefício Saúde Petrobras;
II. Abandono de tratamentos médicos, odontológicos e seriados, sem motivo justificado;
III. Não comparecimento à auditoria odontológica final no prazo de 10 dias corridos, a contar do término do tratamento. Nestes casos, o titular arcará com o valor integral do tratamento realizado e não auditado;
IV. Quaisquer situações que infrinjam disposições estabelecidas neste Regulamento;
V. Não comparecimento a perícias médicas determinadas pela Companhia;
VI. Despesas dos beneficiários incluídos no plano por Determinação Judicial;
VII. Remoções não justificadas ou cuja justificativa não for aceita pela Companhia;
VIII. Utilização de materiais em procedimentos cirúrgicos não autorizados pela Saúde Petrobras.
Parágrafo único. Nas situações em que a Auditoria Médica da Saúde Petrobras identificar a utilização de Órteses, Próteses ou Materiais Especiais que não tenham constado na Guia TISS de solicitação de procedimentos, no ato de sua autorização, ou ainda que não tenham sido autorizadas pelo plano; as despesas referentes a essa utilização serão cobradas integralmente do Beneficiário Titular.