Percentual do gabarito geral do questionário

Em relação às situações clínicas expostas no segundo bloco do questionário, quinze médicos (19%) reconheceram as opções consideradas corretas nas três questões, acertando assim este bloco.

O quarto bloco do questionário contendo questões objetivas incluindo os critérios preconizados pela ANVISA para o diagnóstico neonatal foi acertado em sua totalidade por 9 (11%) médicos.

Três médicos (4%) assinalaram as opções consideradas corretas dos blocos dois e quatro, sendo estes os profissionais que acertaram o questionário como um todo.

A figura 3 representa os acertos pelos médicos entrevistados dos blocos dois e quatro e o acerto do questionário de maneira geral (intercessão).

Figura 3: Representação da intercessão dos acertos das situações clínicas e questões objetivas (n=21).

Acertos (Bloco 2) Acertos (Bloco 4)

Acerto geral do questionário

6. DISCUSSÃO

A pneumonia neonatal caracteriza-se por uma infecção do trato respiratório, geralmente relacionada à assistência à saúde e apresenta importante papel na mortalidade neonatal (Duke, 2005). Trata-se de uma doença cujo diagnóstico é um desafio, por ser difícil distinguir clinicamente da sepse neonatal com comprometimento respiratório, bem como de outros distúrbios respiratórios neonatais, como a DMH, pneumonia por aspiração de mecônio, TTRN, entre outros (Puopolo, 2015).

Este desafio diagnóstico foi contemplado nesta pesquisa, nas situações clínicas referentes ao diagnóstico, diagnóstico diferencial e tempo de tratamento, visto que apenas quinze (19%) médicos acertaram todas as questões.

A partir de situações clínicas formuladas baseadas nos critérios preconizados pela ANVISA, este estudo observou que apesar de mais da metade dos médicos entrevistados (56%) terem reconhecido o diagnóstico de pneumonia neonatal e o diagnóstico diferencial (DMH grave) (72%), identificou-se que ainda existe um importante índice de erro das questões. Da mesma forma, ao analisar o aparecimento das respostas individualmente relacionadas às situações clínicas, constatou-se expressivo índice de incerteza no diagnóstico de pneumonia e DMH grave.

As constatações acima descritas (a incerteza por parte dos médicos relacionado a protocolos específicos) também foram demonstradas no trabalho de Magalhães e cols. (2016). Estes pesquisadores avaliaram o conhecimento de médicos intensivistas sobre morte encefálica no município de Teresina, Piauí, Brasil, no período de janeiro a março de 2014. Foram entrevistados 110 médicos intensivistas através de um questionário baseado em protocolo específico de morte encefálica. Apesar de o resultado neste estudo ter apresentado um maior índice de respostas corretas, percebeu-se que ainda existiam médicos intensivistas que não

conheciam a definição de morte encefálica (14,4%) e que ignoravam a necessidade, pela lei, de exames complementares para o diagnóstico (5,6%).

O presente estudo demonstrou também que apesar da maioria dos médicos sempre ou quase sempre investigarem pneumonia neonatal, existe uma parcela (6%) que quase nunca investiga. A dificuldade no diagnóstico diferencial entre sepse e pneumonia neonatais também foi identificada, visto que apenas 8% dos médicos entrevistados referiram quase nunca associar o diagnóstico de sepse neonatal ao diagnóstico de pneumonia já instalado, enquanto os demais referiram sempre ou quase sempre realizar esta associação.

Todos estes resultados apontados por esta pesquisa podem interferir na morbidade e na mortalidade por pneumonia neonatal, à medida que este diagnóstico não é realizado adequadamente.

Não foi encontrada na revisão da literatura uma uniformidade para o tempo de antibioticoterapia em pneumonia neonatal (Hillman & Lam, 2019; Barnett & Klein, 2016; Hooven & Polin, 2017; Reiterer, 2013; Jackson, 2018; Engle e cols., 2000). Apesar de 10 dias ser o tempo mais frequentemente relatado pela maioria dos autores, 7 dias foi o mais prevalente no presente trabalho (56%).

As características dos médicos (tempo de formado em medicina, tempo de trabalho em neonatologia, formação profissional em neonatologia ou em outras áreas, titulação em pediatria, em neonatologia ou em outra área de atuação) não apresentaram significância estatística no diagnóstico, diagnóstico diferencial e tempo de antibioticoterapia para pneumonia neonatal, exceto a associação entre a formação em neonatologia e o tempo ideal de tratamento de 10 dias (p<0,05).

Da mesma forma, o estudo de Campanha (2010) sobre a avaliação do conhecimento de profissionais de saúde quanto as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso, em UTIN públicas no município

do Rio de Janeiro, encontrou significância estatística (p<0,05) no total de acertos das questões relacionados ao tempo de formado, à formação profissional e à titulação de especialista.

Há 5 anos, a ANVISA definiu critérios diagnósticos em IRAS em neonatologia, revisados em 2017, a fim de permitir a harmonização para identificação do caso, coleta e interpretação das informações de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de saúde.

Segundo a ANS, existem variações nos objetivos que motivam a elaboração de diretrizes, sendo estes objetivos: (i) promover a utilização dos resultados de pesquisa clínica de maneira mais rápida na prática clínica; (ii) uniformizar a prática clínica em situações clínicas semelhantes; (iii) reduzir os custos do sistema de saúde; (iv) examinar os gastos na prática clínica (ANS, 2009), o que corrobora com a importância da implementação dos critérios diagnósticos preconizados pela ANVISA, bem como divulgação destes.

No questionamento sobre os critérios preconizados pela ANVISA para o diagnóstico de pneumonia neonatal, apenas 33% dos médicos afirmaram conhecê-los, porém, nenhum soube descrevê-los. Além disso, ao serem perguntados quanto à necessidade da radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumonia neonatal (critério indispensável, segundo a publicação da ANVISA), apesar da maioria considerar indispensável, 23% não consideraram. De maneira semelhante, quanto ao teste padrão-ouro para diagnóstico de pneumonia neonatal, a maioria referiu não existir (62%), porém 23% afirmaram existir e 15% relataram não saber se existia teste padrão-ouro, o que ressalta a necessidade de melhorar o conhecimento destas diretrizes.

Analisando as questões objetivas que apresentavam os critérios propostos pela ANVISA para o diagnóstico de pneumonia neonatal, poucos médicos (11%) reconheceram todos os critérios.

Resultados semelhantes foram observados por Melech & Paganini (2016), que encontraram baixa prevalência de acertos das situações clínicas e do reconhecimento de sinais

e sintomas ao avaliarem o conhecimento de 92 profissionais, nas ocorrências de sepse em adultos, sendo 27 médicos, 24 enfermeiros, 10 técnicos de enfermagem e 31 auxiliares de enfermagem. Os pesquisadores verificaram um conhecimento inadequado pelos profissionais, tanto no reconhecimento de sinais e sintomas relacionados a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica e a disfunção orgânica, quanto na identificação dos quadros clínicos.

Esta pesquisa é inédita visto não ter sido encontrado estudos semelhantes na literatura consultada. Entretanto, o tipo de amostra (de conveniência) atua como fator limitante.

7. CONCLUSÕES

A análise da presente pesquisa concluiu que:

1. Pneumonia neonatal é realmente um desafio diagnóstico. As situações clínicas referentes a pneumonia neonatal e seu diagnóstico diferencial não foram identificados por 44% e 28%, dos médicos entrevistados, respectivamente. 2. Há um desconhecimento dos médicos entrevistados em relação aos critérios

preconizados pela ANVISA para o diagnóstico de pneumonia neonatal, apesar de 75% serem especialistas em neonatologia.

3. Na revisão da literatura, houve variabilidade quanto ao tempo de tratamento antimicrobiano para pneumonia neonatal, observação esta constatada nas respostas dos médicos entrevistados.

8. SUGESTÕES

Os resultados desta pesquisa salientam a necessidade de maior conhecimento por parte dos médicos sobre a pneumonia neonatal e seu diagnóstico, bem como a importância na uniformização do seu tempo de tratamento antimicrobiano. Portanto, sugere-se:

1. Ampliar a divulgação dos critérios preconizados pela ANVISA, para melhor uniformidade deste diagnóstico, reduzindo assim potenciais agravos na saúde do RN, contribuindo para redução dos índices de morbidade e mortalidade neonatais. 2. Estimular a comunidade acadêmica na elaboração de estudos clínicos randomizados

sobre a duração do tratamento antimicrobiano na pneumonia neonatal. Espera-se assim obter uma padronização do tempo de tratamento ideal, evitando complicações relacionadas ao tratamento insuficiente ou à exposição prolongada a antimicrobianos, surgimento de cepas bacterianas resistentes, aumento dos custos hospitalares e aumento a morbidade e mortalidade neonatais.

9. REFERÊNCIAS

1. Aelami MH, Lotfi M, Zingg W. Ventilator-associated pneumonia in neonates, infants and children. Antimicrob Resist Infect Control 2014; 3(30):1-10.

2. Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). A implementação de diretrizes clínicas na atenção à saúde: experiências internacionais e o caso da saúde suplementar no Brasil / organizado pela Organização Pan-Americana da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar – Brasília, DF: OPAS; Rio de Janeiro: ANS, 2009.132p.

3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Critérios diagnósticos de infecções relacionadas à assistência à saúde. Neonatologia. Livro 3. Brasília, 2013.70p.

4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Critérios diagnósticos de infecções relacionadas à assistência à saúde. Neonatologia. Livro 3. Brasília, 2017.65p.

5. Avelleira JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An Bras Dermatol 2006;81(2):111-26.

6. Azab SF, Sherbiny HS, Saleh SH, Elsaeed WF, Elshafiey MM, Siam AG et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit using “VAP prevention Bundle”: a cohort study. BMC Infect Dis. 2015;15:314.

7. Badr MA, Ali YF, Albanna EA, Beshir MR, Amr GE. Ventilator associated pneumonia in critically-ill neonates admitted to neonatal intensive care unit, Zagazig University Hospital. Iran J Pediatr 2011; 21(4):418-24.

8. Baltimore RS. The difficulty of diagnosing ventilator-associated pneumonia. Pediatrics 2003; 112(6 Pt 1):1420-1.

9. Barnett ED, Klein JO. Bacterial infections of the respiratory tract. In: Remington JS, Klein JO, editores. Remington and Klein’s Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016;cap.7,p.279-86.

10. Barton M, Shen A, O'Brien K, Robinson JL, Davies HD, Simpson K et al. Early-Onset Invasive Candidiasis in Extremely Low Birth Weight Infants: Perinatal Acquisition Predicts Poor Outcome. Clin Infect Dis 2017; 64(7):921-7.

11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro- gramáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de

saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Pro- gramáticas e Estratégicas. – Brasília, 2011.202p.

12. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-65.

13. Campanha PPA. Avaliação do conhecimento sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso

[Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação da Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2010.

14. Campbell JR. Neonatal pneumonia. Semin Respir Infect 1996; 11(3):155-62.

15. Cendrero JAC, Solé-Violán J, Benítes AB, Catalán JN, Fernandéz JA, Santana PS et al. Role of Different Routes of Tracheal Colonization in the Development of Pneumonia in Patients Receiving Mechanical Ventilation. Chest 1999;116(2):462-70.

16. Centers for Disease Control and Prevention. Device-associated Module: Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilator-associated Pneumonia [PNEU]) Event,

janeiro 2018. Disponível em:

https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf Acesso em: julho de 2018.

17. Cernada M, Aguar M, Brugada M, Golombek S, Vento M. Ventilator-associated pneumonia in newborn infants diagnosed with an invasive bronchoalveolar lavage technique: a prospective observational study. Pediatr Crit Care Med 2013;14(1):55-61.

18. Cernada M, Brugada M, Golombek S, Vento M. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal Patients: An Update. Neonatology 2014; 105(2):98-107.

19. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. AmJ Respir Crit Care Med 2002;165(7):867-903

20. Cochrane LJ, Olson CA, Murray S, Dupuis M, Tooman T, Hayes S. Gaps between knowing and doing: understanding and assessing the barriers to optimal health care. J Contin Educ Health Prof. 2007;27(2):94-102.

21. Craven DE, Hjalmarson KI. Ventilator-Associated Tracheobronchitis and Pneumonia: Thinking Outside the Box. Clin Infect Dis 2010;51(S1):S59–6

22. Crowley MA. Neonatal Respiratory Disorders. In: Martin RJ; Fanaroff AA; Walsh MC. Fanaroff & Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine – Diseases of the Fetus and Infant. 10th ed/vol 2. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015;cap.74,p.1113 – 136.

23. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Brasil). Óbitos infantis – Brasil.

Óbitos p/ Residênc segundo Faixa etária 1

Período: 2016. DATASUS, 2018a [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/inf10br.def

24. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Brasil). Óbitos infantis – Brasil. Óbitos p/ Residênc por Ano do Óbito segundo Faixa etária 1 Período: 1996-2015. DATASUS, 2018c [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/inf10br.def

25. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Brasil). Óbitos infantis – Brasil. Óbitos p/ Residênc por Ano do Óbito segundo Lista Mort CID-10 (Pneumonia, Pneumonia Congênita) Período: 1996-2015. DATASUS, 2018d [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/inf10br.def.

26. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Brasil). Óbitos infantis – Brasil. Óbitos p/ Residênc por Faixa etária 1 segundo Lista Mort CID-10 (Pneumonia, Pneumonia Congênita) Período: 2016. DATASUS, 2018b. [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/inf10br.def

27. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(3):F211-9

28. Edwards MO, Kotecha SJ, Kotecha S. Respiratory distress of the term newborn infant. Paediatr Respir Rev. 2013;14(1):29-36; quiz 36-7.

29. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Ford D, Olesen B, Burton KM et al. Neonatal pneumonia: comparison of 4 versus 7 days of antibiotic therapy in term and near-term infants. J Perinatol 2000;20(7):421-6.

30. Erfani Y, Rasti A, Janani L. Prevalence of Gram-negative bacteria in ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care units: a systematic review and meta-analysis protocol. BMJ Open 2016;6(10):e012298.

31. Garland JS, Alex CP, Johnston N, Yan JC, Werlinc SL. Association between tracheal pepsin, a reliable marker of gastric aspiration, and head of bed elevation among ventilated neonates. J Neonatal Perinatal Med 2014;7(3):185-92.

32. Garland JS. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in neonates. Clin Perinatol 2010;37(3):629-43.

33. Global Burden of Disease 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390(10100):1151-210. 34. Gomella TL. Sepse. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatologia: tratamento, procedimentos, problemas no plantão, doenças e drogas. 6. ed. EUA: Revinter, 2012;cap.125,p.803-10.

35. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):iii-iv,1-72.

36. Hampton MM. Congenital Toxoplasmosis: a Review. Neonatal Netw 2015;34(5):274-8. 37. Hillman NH, Lam HS. Respiratory Disorders in the Newborn. In: Wilmott RW.Kendig and

Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2019;cap.19,p.338-66.e6.

38. Hooven TA, Polin RA. Pneumonia. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(4):206-13. 39. Huang FK, Chen HL, Yang PH, Lin HC. Bird’s Eye View of a Neonatologist: Clinical

Approach to Emergency Neonatal Infection. Pediatr Neonatol 2016;57(3):167-73.

40. Hutton EK, Thorpe J. Consequences of meconium stained amniotic fluid: What does the evidence tell us? Early Hum Dev 2014;90(7):333-9.

41. Jackson JC. Respiratory Disorders in the Preterm Infant. In: Gleason CA, Juul, SE, editors. Avery’s diseases of the newborn.10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2018.cap46,p.653-67.

42. Jatene FB, Bernardo WM, Monteiro-Bonfá R. O processo de implantação de diretrizes na prática médica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001;16(2): 89-93.

43. Köhl J. Anaphylatoxins and infectious and non-infectious inflammatory diseases. Mol Immunol 2001;38(2-3):175-87.

44. Kumar SKM, Bhat BV. Current challenges and future perspectives in neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis 2015;7(2):41-6.

45. Magalhães JV, Veras KN, Mendes CMM. Avaliação do conhecimento de médicos intensivistas de Teresina sobre morte encefálica. Rev bioét 2016;24(1):156-64.

46. Magluta, C. Estratégias para disseminação e implementação de diretrizes clínicas em maternidades públicas: práticas referidas pelos gestores das UTI neonatais. Tese [Doutorado em Ciências] – Fundação Oswaldo Cruz; 2010.

47. Massler A, Kolodkin-Gal D, Meir K, Khalaileh A, Falk H, Izhar U et al. Infant lungs are preferentially infected by adenovirus and herpes simplex virus type 1vect ors: role of the tissue mesenchymal cells. J Gene Med 2011;13(2):101-13.

48. Mathur NB, Garg K, Kumar S. Respiratory distress in neonates with special reference to pneumonia. Indian Pediatr 2002;39(6):529-37.

49. Medeiros MLB. Conhecimentos e práticas de prevenção da displasia broncopulmonar em unidade neonatal pública do município do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2006.

50. Melech CS, Paganini MC. Avaliação do conhecimento de médicos e equipe de enfermagem nas ocorrências de sepse. Rev. Med. UFPR 2016;3(3):127-132

51. Montoya JG, Liensenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004;363(9425):1965-76.

52. Moreira MEL, Lopes JMA. Patologias respiratórias. In: Moreira MEL, Lopes JMA, Carvalho M. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ 2004;cap.5p.109-138. Disponível em: http://books.scielo.org. Acesso em: julho de 2018.

53. Mussi-Pinhata MM, Nobre RA, Martinez FE, Jorge SM, Ferlin ML, Gonçalves AL. Early- onset bacterial infection in brazilian neonates with respiratory distress: a hospital-based study. J Trop Pediatr 2004;50(1):6-11.

54. Nair NS, Lewis LE, Lakiang T, Godinho MA, Murthy S, Venkatesh BT. Risk factors and barriers to case management of neonatal pneumonia: protocol for a pan-India qualitative study of stakeholder perceptions. BMJ Open 2017;7(9):e017403.

55. Nobre MRC, Bernardo WMB, Jatene FB. A prática clínica baseada em evidências: parte III - avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas. Rev Assoc Med Bras 2004;50(2):221-8.

56. Organização Mundial de Saúde, Global Health Observatory. Neonatal mortality. WHO 2017b [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.3- 2-viz-3?lang=en

57. Organização Mundial de Saúde, Global Health Observatory. Under-five mortality rate. WHO, 2017a [acesso em julho de 2018]. Disponível em: http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.3-2-viz?lang=en

58. Pass RF, Arav-Boger R. Maternal, and fetal cytomegalovirus infection: diagnosis, management, and prevention. F1000Res 2018;7:255.

59. Puopolo KM. Infecções Bacterianas e Fúngicas. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR. Manual de Neonatologia. 7. ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 2015;cap.49,p.490-515.

60. Reiterer F. Neonatal Pneumonia. In: Resch B, ed. Neonatal Bacterial Infection. Rijeka: InTech; 2013. Chapter 2. Available from: https://www. intechopen.com/books/neonatal- bacterial-infection/neonatal-pneumonia/DOI: 10.5772/54310. Acesso em: julho de 2018. 61. Reuter S, Moser C, Baack M. Respiratory distress in the newborn. Pediatr Rev.

2014;35(10):417-28; quiz 429.

62. Santos ALA. Conhecimentos e práticas para prevenção da sepse nosocomial de origem hospitalar em recém-nascidos de muito baixo peso em duas unidades públicas do município do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2006.

63. Sinzger C, Grefte A, Plachter B, Gouw ASH, The TH, Jahn G. Fibroblasts, epithelial cells, endothelial cells and smooth muscle cells are major targets of human cytomegalovirus infection in lung and gastrointestinal tissues. J Gen Virol. 1995;76(Pt 4):741-50.

64. Spaan AN, Henry T, van Rooijen WJM, Perret M, Badiou C, Aerts PC et al. The Staphylococcal Toxin Panton-Valentine Leukocidin Targets Human C5a Receptors. Cell Host Microbe. 2013;13(5):584-594.

65. Starke JR. Tuberculosis: An old disease but a new threat to the mother, fetus, and neonate. Clin Perinatol 1997;24(1):107-27.

66. Stoll BJ. Infecções do Neonato. In: Kleigman RM; Stanton BF; Schor NF; St. Geme III JW; Behrman RE. Nelson Tratado de Pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014;cap.103,p.629–48.

67. Thomas W, Speer CP: Nonventilatory strategies for prevention and treatment of bronchopulmonary dysplasia – what is the evidence? Neonatology 2008; 94(3):150-9. 68. Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Bizzarro MJ, Saiman L, Polin RA. Time for a neonatal-

specific consensus definition for sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(6):523-8.

69. Yamada H, Tanimura K, Tairaku S, Morioka I, Deguchi M, Morizane M et al. Clinical factor associated with congenital cytomegalovirus infection in pregnant women with non- primary infection. J Infect Chemother 2018; pii: S1341-321X(18)30116-8.

70. Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Perinat Med 2007;35(4):334-8.

10. APÊNDICES