Perda óssea alveolar

A amostra deste estudo apresentou uma porcentagem média de perda óssea alveolar de 20,60 ± 12,12 %. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 N ÍV E L ÓS S E O A L V E OL A R ( % ) SUJEITOS DA PESQUISA Figura 5.1 – Representação gráfica da média do nível ósseo alveolar por sujeito da pesquisa

A porcentagem de perda óssea alveolar agrupada por gênero não indicou evidência de que a perda óssea alveolar seja influenciada por este aspecto (figura 5.2).

Figura 5.2 – Representação gráfica da média da porcentagem de perda óssea alveolar nos grupos masculino e feminino

12,5 13,5 0 5 10 15 20 GÊNERO P E RDA Ó S S E A ( % )

♀

♂

Com relação ao fator idade, o grupo etário de 45 a 54 anos apresentou perda óssea alveolar superior aos grupos: até 44 anos e maior do que 55 anos (Apêndice C).

Figura 5.3 – Representação gráfica da média da porcentagem de perda óssea alveolar nos grupos etários

(* estatisticamente diferente dos demais grupos)

9,1 16,2 9,5 0 5 10 15 20 IDADE PE R D A Ó SSEA ( % )

*

A análise da porcentagem de perda óssea nos diferentes grupos dentários (incisivos, caninos, pré-molares e molares) revelou que a perda óssea alveolar foi maior para o grupo dos incisivos, embora tal diferença não tenha significância estatística (figura 5.4). 26,2 14,9 13,8 17,6 17,2 14,5 19,3 27 0 5 10 15 20 25 30 GRUPOS DE DENTES P E RDA Ó S S E A (% ) INFERIOR SUPERIOR

Figura 5.4 – Representação gráfica da média da porcentagem de perda óssea alveolar nos grupos dentários: Incisivos, Caninos, Pré-molares e Molares PRÉ- MOLARES MOLARES CANINOS INCISIVOS

A figura 5.5 apresenta a porcentagem de perda óssea alveolar para o grupo de fumantes e não fumantes. Pode-se notar que os fumantes apresentaram maior perda óssea alveolar. O teste de Mann-Whitney evidenciou significância estatística para o grupo dos fumantes (p=0,051).

Figura 5.5 – Representação gráfica da porcentagem média de perda óssea alveolar no grupo dos fumantes e não-fumantes (* estatisticamente diferente dos demais grupos)

1 5 ,3 1 1 ,8 0 5 1 0 1 5 2 0 F U M O P E RDA Ó S S E A ( % )

*

A porcentagem de perda óssea alveolar em relação ao arco superior e inferior não mostrou diferença estatisticamente significante, embora os valores para o arco superior sejam maiores do que para o arco inferior (figura 5.6).

Figura 5.6 – Representação gráfica da porcentagem média de perda óssea alveolar no arco superior e inferior

20,3 _19,6 0 5 10 15 20 25 30 ARCO P E RDA Ó S S E A (% INFERIOR SUPERIOR

A figura 5.7 apresenta a perda óssea alveolar agrupada por faces proximais interproximais. Foi possível observar que não houve diferença significativa entre as duas faces proximais.

Figura 5.7 – Representação gráfica da porcentagem média de perda óssea alveolar na face mesial e distal

19,7 20,4 0 5 10 15 20 25 30 FAC E S P R O X IM AIS PER D A Ó S S E A (% ) DISTAL MESIAL

6 DISCUSSÃO

A média da perda óssea da amostra foi 20,61% (± 12,12). O gênero feminino apresentou perda óssea maior que o gênero masculino. O arco superior e o grupo de dentes incisivos apresentaram menor nível ósseo, bem como a face distal dos elementos da amostra deste estudo. O fumo e a faixa etária de 45 a 54 anos são variáveis, que isoladamente, apresentaram indivíduos com maior susceptibilidade à perda óssea alveolar radiográfica (p< 0,005).

Os molares superiores foi o grupo de dentes que apresentou o maior índice (22,9%) de presença na amostra excluída (Apêndice D). Além disso, são responsáveis por 54,59% da principal causa de descarte da amostra: ausência de nitidez do ápice dentário. Provavelmente, tal fato pode ser atribuído à possibilidade de sobreposição das raízes dos molares superiores com o seio maxilar, ou com outras raízes. Ainda, a maxila apresenta menor densidade óssea que a mandíbula (DEVLIN; HORNER; LEDGERTON, 1998) apresentando imagem com menor contraste das estruturas, inclusive do ápice dentário. A sobreposição foi a segunda maior causa de descarte da amostra. Tal fato pode ser atribuído a alta prevalência (41, 2%) de sobreposição de caninos que dificulta o posicionamento do filme no arco dentário. Resultados semelhantes são relatados nos estudos de Bjorn, Halling e Thyberg (1969).

O tipo de radiografia utilizado neste estudo foi a radiografia periapical, baseado em estudos que a consideram melhor que as panorâmicas para detectar e avaliar a destruição óssea periodontal (PEPELASSI; DIMANTI-KIPIOTI, 1997). Além disso, apresentam menor distorção da imagem e medidas mais próximas do real

(AKESSON; HAKANSSON; ROHLIN, 1992).

Em recente revisão, Fukuda et al. (2005), afirmam que, embora a radiografia interproximal tenha sido empregada em diversos estudos para o cálculo da perda óssea alveolar (HANSEN; GJERMO; BERGWITZ-LARSEN, 1984; AASS; TOLLSFSEN; GJERMO, 1994; BERGSTROM, 2004) e forneça menor distorção de imagem (HAUSMANN et al., 1989), não permite visualização completa do complexo periodontal. No caso de uma perda óssea severa, a radiografia interproximal pode comprometer a inclusão de detalhes na imagem radiográfica. Portanto, a radiografia periapical é a mais adequada para diagnóstico de patologias dessa região (BENN, 1990; MOL, 2004). Vale ressaltar que estudos epidemiológicos, principalmente em adolescentes (HANSEN; GJERMO; BERGWITZ-LARSEN, 1984; HANSEN et al., 1995; HAUSMANN et al., 1989; AASS; TOLLFSEN; GJERMO, 1994), fazem uso da radiografia interproximal devido a sua praticidade e emprego de apenas quatro filmes para registrar os elementos posteriores. Em relação à radiografia digital, quando comparada à radiografia convencional de boa qualidade, não aumenta a eficácia do diagnóstico (MOL, 2004) nem a habilidade para detectar detalhes periodontais (BRAGGER, 2005).

Em relação ao método de mensuração, não utilizamos a régua de Schei ou Bjorn, pois há necessidade do ajuste dos traçados das linhas da régua aos pontos de referência anatômicos. A régua de Schei, por exemplo, não fornece a porcentagem precisa da relação JEC-COA/raiz dentária, permitindo somente registros em unidades de 10% (JEFFCOAT, 1992). Entretanto, a técnica de Schei (perda óssea alveolar apresentada como porcentagem do comprimento radicular) relata melhor facilidade em sua aplicação (ALBANDAR; ABBAS, 1986). Optamos pelo uso de um software como método de mensuração do nível ósseo alveolar que

permite ampliação da imagem radiográfica e mensuração rápida e precisa. O tempo gasto para análise de cada série de 14 radiografias foi cerca de 25 minutos com um examinador e um anotador. É indiscutível a vantagem do uso de um software para a mensuração do nível ósseo alveolar que proporciona maior precisão (JEFFCOAT;WANG;REDDY, 1995), além de facilidade de armazenamento de dados bem como de ampliação e de identificação dos pontos de referência anatômicos. Seu uso foi defendido por Wolf et al.(2001); Jansson, Lavstedt e Zimmerman (2002); Gotfredsen e Wenzel ( 2003), entre outros.

O software utilizado foi o Image Tool® 3.0, gratuito e disponível na internet, adotado em pesquisas odontológicas (GURDAL; AKDENIZ, 1998; KOPARAL; AKDENIZ, 2001; SVIZERO, 2004; SCANAVINI, 2004; PARANHOS; SILVA, 2004; MC MULLEN; JACHOWICZ, 2004), inclusive com propósito semelhante ao deste estudo (BIMSTEIN; GARCIA-GODOY, 1994).

O critério de normalidade do osso alveolar adotado foi de 2 mm baseado nos estudos que afirmam que a soma do epitélio juncional e a da inserção conjuntiva resultam em 2 mm, aproximadamente (GARGIULO;WENTZ;ORBAN, 1961; COHEN (1962); TRISTÃO(1992)). Adicionalmente, Armitage (1996), em extensa revisão, considera apropriado o critério adotado na maioria dos estudos, ou seja, valores > ou ≥ a 2,0mm (AASS; TOLLEFSEN; GJERMO, 1994; ALBANDAR, 1989; BELTING; MASSLER; SCHOUER, 1953; BIMSTEIN; GARCIA-GODOY, 1994; GJERMO et al., 1984; HANSEN; GJERMO; BERGWITZ-LARSEN, 1984; HOOVER; ELLEGARD; ATTSTROM, 1981; JORKJEND; BIRKLAND, 1976; KALLESTAL; MATSON, 1989; SANDHOLM et al., 1989;). Recentemente, Nelson e Artun (1997) e Laurell, Romao e Hugoson (2003) publicaram estudos adotando tal critério. Contrariando estudos que adotam outros valores como Mann et al. (1985); Hugoson e Rylander (1982) que

afirmam que a distância JEC-COA maior que 1 mm é indicativo de perda óssea radiográfica.

Registramos os dados em planilhas do software Microsoft Office Excell, 2003. Tal conduta é extremamente vantajosa quando da comparação de estudos que forneceram resultados da perda óssea alveolar como proporção do comprimento radicular (BOLIN, 1986; PERSSON; HOLLENDER; PERSSON, 1998) bem como medidas absolutas em milímetros (KALLESTAL; MATSSON, 1989; HANSEN et al., 1995; MERCHANT et al., 2004).

No presente estudo, verificamos que a porcentagem média de perda óssea alveolar foi de 20,6%, com valor mínimo de 0,09 % e valor máximo de 36,79 %. Tais resultados foram inferiores aos obtidos por Pepelassi e Diamanti – Kipioti (1997) que encontraram 34,59% e Kerbauy (1999) 22,39% e maior do que Salonen et al. (1991) 18,32%. Os resultados incongruentes podem ser justificados pelo fato dos diferentes estágios da doença periodontal da amostra: pacientes não triados para doença periodontal (SALONEN et al., 1991); pacientes com doença periodontal moderada e avançada (PEPELASSI; DIAMANTI-KIPIOTI, 1997); pacientes com perda de inserção clínica, independente do estágio da doença periodontal (KERBAUY, 1999). Em nosso estudo empregamos pacientes encaminhados para manutenção periodontal, independente do histórico sobre o grau de severidade da doença periodontal.

Com relação à porcentagem média de perda óssea alveolar nos indivíduos do gênero masculino e feminino, observamos maior porcentagem no gênero feminino (ALBANDAR; BAGHDADY; GHOSE, 1991; HOU et al., 2003), sem diferença estatisticamente significante. Tal fato pode ser justificado considerando-se que a amostra em nosso estudo era composta de 71,25% (53) mulheres, elevando a

chance de perda óssea deste grupo. Adicionalmente, as mulheres têm maior interesse em relação à sua saúde e utilizam com maior regularidade um mesmo serviço de saúde (VERBRUGGE, 1989). A mulher busca o serviço de saúde por motivo preventivo, enquanto o homem por curativo (PINHEIRO et al., 2002). Cabe lembrar que o gênero feminino apresenta maior risco de perda óssea mineral corpórea decorrente da osteoporose. Estudos (TEZAL et al., 2000; HILDELBOLT,1997; PAYNE et al., 1999) concluem que a osteoporose pode determinar acentuação da perda óssea alveolar. É importante salientar que a osteoporose pode ocorrer após a menopausa - por volta dos 50 anos (GONDIM et al., 2006) e a média de idade de nossa amostra do gênero feminino foi de 57 anos. Em contrapartida, o gênero masculino apresentou maior perda óssea alveolar nos estudos de Hansen, Gjermo e Bergwitz-Larsen (1984), Wouters et al. (1989), Salonen et al. (1991), Hansen et al. (1995), De Micheli et al.(2004) e Persson et al. (2005).

No que diz respeito à faixa etária, dividimos em 3 grupos: até 44 anos (22 indivíduos), 45 a 54 anos (26 indivíduos) e ≥ 55 anos (20 indivíduos). Optou-se por tal subdivisão pois os grupos etários preconizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2003) e Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005) não se enquadram em nosso estudo. O IBGE preconiza grupos etários (0 a 14 anos, 15 a 64 anos e ≥ 65 anos) que impossibilitariam qualquer comparação, pois 73,75% de nossa amostra se enquadraria no segundo grupo de idade. A OMS apresenta a seguinte divisão: 5, 12, 15, 35-45, 65-74 anos. Tal classificação resultaria em grupos discrepantes sete vezes maior, um do outro. A OMS e o IBGE ainda apresentam a subdivisão de grupos de ‘5 em 5 anos’ e de ‘10 em 10 anos’ frequentemente aplicada a censos com amostras numerosas. Acima de tudo, este estudo apresenta

como amostra um banco de dados com características singulares e estáticas. Por exemplo, a elevada média de idade (48,3 anos) é um dos fatores críticos que dificultam a inclusão da amostra em um dos modelos descritos acima. A literatura periodontal não apresenta consenso neste quesito.

Observamos que o segundo grupo (45 a 54 anos) apresentou maior porcentagem de perda óssea, estatisticamente significante. Esse fato está de acordo com Albandar, Rise e Abbas (1987) e Albandar et al. (1986). Pacientes nesta faixa etária e fumantes apresentam 13% mais perda óssea que outros grupos (RAZALI et al., 2005). A idade e o número de dentes remanescentes são os dois parâmetros fortemente correlacionados com a perda óssea alveolar da face proximal e do indivíduo (DIAMANTI-KIPIOTI et al., 1995). Em contrapartida, Papapanou et al. (1991) afirmam que a perda óssea alveolar ou do NCI não estão diretamente relacionados com alterações do periodonto relacionadas à faixa etária.

Em contradição com nossos resultados, há estudos que indicam que a incidência de perda óssea alveolar aumenta com a idade (SCHEI et al., 1959; WOUTERS et al., 1989; PAPAPANOU; WENNSTROM; GRONDAHL,1989; DE MICHELI et al., 2004). Observamos em nosso estudo que a perda óssea do terceiro grupo etário (> 55 anos) (9,5%) é menor que o segundo grupo (45 à 54 anos) (16,2%). Vale ressaltar que o número de dentes do terceiro grupo (324 dentes) é menor que o segundo (600 dentes), sugerindo que os elementos com severa destruição óssea já poderiam ter sido extraídos, permanecendo aqueles com maior suporte periodontal.

Os fumantes (27,5% da amostra) apresentaram maior taxa de perda óssea alveolar do que os não-fumantes (p < 0,001) (WOUTERS et al., 1993; BOLIN et al., 1993; LAURELL; ROMAO; HUGOSON, 2003; BERGSTROM, 2004; PAULANDER et

al., 2004; AIRILLA-MANSSON; SODER; KLINGE, 2005). Vale ressaltar que a perda óssea alveolar é 13% maior em fumantes (RAZALI et al., 2005) e o fumo aumenta o risco de perda óssea (PERSSON et al., 2005; JANSSON; LAVSTEDT, 2002).

Com relação aos arcos dentários, encontramos maior porcentagem média de perda óssea alveolar no arco superior, sendo esta diferença não significativa estatisticamente. Vale salientar a dificuldade de acesso do profissional aos elementos superiores em razão do acesso (ergonomia) desfavorável e anatomia da maxila para realização de uma raspagem, por exemplo.

Anatomicamente, os incisivos superiores apresentam o sulco palato-radicular (laterais – 4,4% e centrais – 0,28% (WITHERS et al., 1981)), considerado área de risco à doença periodontal (EVERETT; KRAMER, 1972). Portanto, há maior probabilidade de perda precoce dos incisivos superiores em relação aos inferiores (FOX; BOSWORTH, 1987).

Em relação aos primeiros pré-molares, os superiores geralmente apresentam duas raízes e consequentemente, concavidades nas faces proximais que podem facilitar o acúmulo de placa e interferir na progressão da doença periodontal (MATTHEWS; TABESH, 2004).

Os molares superiores apresentam maior número de raízes e consequentemente, maior possibilidade de envolvimento de furca (29,46% dos primeiros molares superiores apresentaram lesões de furca). A prevalência de lesão de furca (ABUD; CORA; CARNEIRO, 2001) e perda óssea alveolar (PAPAPANOU, 1989) é maior em molares superiores. Cabe ainda salientar que 75% das pérolas de esmalte são encontradas em molares superiores (MOSKOW; CANUT, 1990). Outro fator relevante é a menor densidade óssea da maxila. Devlin, Horner e Ledgerton (1998) afirmam que a maxila posterior é a área de menor densidade óssea dos

maxilares.

Em contrapartida, o primeiro molar superior apresenta anatomia radicular favorável com comprimento da raiz e tronco radicular maior que o primeiro molar inferior (MATTHEWS; TABESH, 2004). Wouters et al. (1989) não relataram diferença entre arcos dentários.

Comparando a porcentagem de perda óssea entre os grupos de dentes, não observamos diferença estatisticamente significante. O grupo dos incisivos apresentou maior perda óssea, seguido pelo grupo dos molares, caninos e pré- molares. A literatura (MARSHALL-DAY; SHOURIE, 1949; SCHEI et al., 1959; PAPAPANOU, WENSTROMM, GRONDAHL, 1989; PAPAPANOU, 1989) apresenta resultados semelhantes ao nosso estudo. Cabe salientar que há maior precipitação de calculo nos molares superiores e incisivos inferiores, favorecendo o acúmulo de placa e conseqüente progressão da doença periodontal nesses dois grupos de dentes (LAURELL; ROMAO; HUGOSON, 2003).

Alguns estudos demonstraram maior taxa de perda óssea: nos molares (ALBANDAR; BAGHDADY; GHOSE, 1991; HANSEN; GJERMO; BERGWITZ- LARTZ, 1984, HANSEN et al., 1995 ; LAVSTEDT; BOLIN; HENRIKSON, 1986; AIRILLA-MANSSON; SODER; KLINGE, 2005); nos molares e incisivos (RAMFJORD, 1961; LAVSTEDT; BOLIN; HENRIKSON, 1986) ou ainda uma distribuição aleatória (PAULANDER et al., 2004). A menor perda óssea alveolar foi verificada nos caninos (LAVSTEDT; BOLIN; HENRIKSON, 1986), molares (PAPAPANOU, 1989) ou prés e molares inferiores (LAURELL; ROMAO; HUGOSON, 2003).

O grupo dos incisivos apresentou maior perda óssea que os molares. Vale ressaltar que nossa amostra compreende pessoas de baixa renda que têm menor

acesso aos serviços de saúde (GILBERT; DUNCAN; SHELTON, 2003) e maior taxa de perda dentária (CALDAS, 2000). Neste tipo de paciente, a maior prevalência de exodontia ocorre nos molares (HIRSCHFELD; WASSERMAN, 1978; MC FALL, 1982; PAULANDER et al., 2004). Portanto, a taxa de longevidade dos incisivos pode ser maior que dos molares.

Em relação aos incisivos, o incisivo lateral inferior (FEIST; 1996) apresenta profundidade de concavidade maior que o canino (SANCHES;PUSTIGLIONI, 1998) e que o primeiro pré-molar inferior (MARINHO, 1996). Apesar da ausência de correlação estatística entre a perda de NCI e a presença de concavidades radiculares (PUSTIGLIONI; ROMITO, 1999), este detalhe anatômico não deve ser desprezado pois dificulta o acesso aos instrumentos periodontais. Além disso, a anatomia radicular é fator predisponente da doença periodontal (TODESCAN, 1995).

O padrão de perda óssea alveolar não foi o mesmo para a perda dentária que apresentou o grupo dos molares (41,15% - 400 dentes) com maior perda dentária seguido pelos pré-molares (16,66% - 108 dentes), incisivos (8,79% - 57 dentes) e caninos (7,71% - 25 dentes). Resultados semelhantes também foram encontrados por Hirschfeld e Wasserman (1978), McFall (1982), Goldman, Ross e Goteiner(1986) e Paulander et al(2004).

Quanto à porcentagem média de perda óssea alveolar nas faces proximais, verificamos que a faces distais apresentaram maior porcentagem média de perda óssea que as mesiais, sem diferença estatisticamente significante. A anatomia, principalmente dos molares pode facilitar a retenção de placa e dificultar a sua remoção e acesso dos instrumentos às faces distais.

Nossos resultados poderiam ser justificados pelo fato de que a face distal apresenta maior profundidade e largura de concavidade radicular nos caninos

inferiores (SANCHEZ;PUSTIGLIONI, 1998) e primeiro pré-molares superiores (MARINHO,1996). Além disso, o primeiro molar superior apresenta menor comprimento de tronco e de raiz na face distal (IMBRONITO, 1996).

No entanto, Albandar, Baghdady e Ghose (1991), Hansen et al. (1995), Wouters et al. (1989) e Airila- Mansson, Soder e Klinge (2005) relatam maior perda óssea nas faces mesiais. Em relação às concavidades, o primeiro pré-molar (JOSEPH; VARMA; BHAT, 1996) e o primeiro molar superior (IMBRONITO, 1996) apresentam maior profundidade de concavidade na face mesial. Suomi, Plumbo e Barbano (1968) não relataram diferença de perda óssea entre as faces proximais.

Vale salientar a limitação da discussão acima descrita, pois a amostra deste estudo transversal foi um banco de dados radiográfico sem padronização do perfil do indivíduo como, por exemplo, a classificação da doença periodontal, o número de dentes por indivíduo ou ainda, a distribuição dos tipos de dentes por indivíduo. Portanto, esta variabilidade e o fato de se considerar múltiplos dentes do mesmo indivíduo como entidades independentes, pode resultar em interpretações e comparações a serem averiguadas.

A relativa facilidade de execução deste método, como a obtenção de dados e facilidade de manuseio, poderá auxiliar os periodontistas a identificar a porcentagem de perda óssea alveolar e possibilitar o diagnóstico e tratamento precoce das alterações encontradas. Havendo perda óssea em um elemento, há tendência para perda no dente adjacente (RISE; ALBANDAR, 1988). Ademais, defeitos ósseos verticais aumentam a probabilidade de perda óssea alveolar e perda dentária (PONTORIERO;NYMAN;LINDHE, 1988) sendo considerados fatores predisponentes para a perda óssea adicional. Faces proximais com perda óssea inicial radiográfica demonstraram progressão do defeito um ano depois (ALBANDAR;

BAGHDADY; GHOSE, 1991). O registro de dados obtidos viabilizarão comparações futuras e avaliações da estabilidade dos casos tratados ou da progressão da doença. Estes estudos possibilitam avaliar o nível ósseo alveolar de uma população, comparar populações, técnicas e resultados de tratamentos.

É importante salientarmos que os dados obtidos nas radiografias são parciais, principalmente pelas limitações inerentes à obtenção das imagens (sobreposição das tábuas ósseas, evidenciação dos tecidos moles). Assim, consideramos relevante a associação dos dados dos exames clínicos periodontais àqueles obtidos com as radiografias para avaliarmos de modo abrangente as modificações que ocorrem no periodonto, possibilitando classificar e prover um adequado plano de tratamento aos pacientes portadores de doenças periodontais.

7 CONCLUSÕES

Considerando a metodologia empregada neste trabalho, os resultados nos permitiram concluir que:

a) A média de perda óssea alveolar foi de 20,6 % (±12,12).

b) A porcentagem média de perda óssea alveolar foi maior para o grupo etário de 45 a 54 anos.

c) A porcentagem média de perda óssea alveolar foi maior para os pacientes fumantes.

d) A porcentagem média de perda óssea alveolar foi maior nos indivíduos do gênero feminino, no arco superior, no grupo dos incisivos e na face distal, sem diferença estatisticamente significante.

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