Evidências crescentes sugerem que distúrbios metabólicos no início da vida adulta podem derivar, em parte, de eventos que ocorreram durante o desenvolvimento fetal e pós- natal. Originalmente denominada “Hipótese de Barker” ou “Programação Fetal”, estas observações levaram ao desenvolvimento da teoria das “Origens Desenvolvimentistas da Saúde e da Doença”. Esta teoria refere que o ambiente adverso no útero ou durante a infância pode programar ou imprimir o desenvolvimento de vários tecidos (LUKASZEWSKI et al., 2013).
Nesse contexto, CRUME et al. (2015) sugerem que a troca de nutrientes, precoce e tardiamente, durante a gestação pode desempenhar diferentes papéis em mecanismos responsáveis pelo depósito de gordura fetal e desenvolvimento da adiposidade.
Na prática clínica, a glicose é considerada o nutriente mais importante que atravessa a placenta devido a associação entre diabetes materno e macrossomia fetal. Lipídios e aminoácidos normalmente não são considerados no manejo clínico da gestação, sendo pouco estudada a relação entre estes e o crescimento fetal (KULKARNI et al., 2013). Entretanto, segundo HEERWAGEN et al (2010), a maioria de mães de crianças grandes para a idade gestacional apresenta concentrações normais de glicose, e a hiperglicemia materna explica apenas 25% do elevado peso ao nascimento, o que sugere que outros fatores nutricionais devam estar relacionados com o excessivo peso ao nascimento.
Nesse cenário, os lipídios maternos, embora tenham sido pouco estudados, têm contribuído para um melhor entendimento sobre o crescimento fetal, particularmente no que se
refere a adiposidade. KNOPP et al., em 1985, mostraram que os ácidos graxos advindos da hidrólise de triacilgliceróis pela lipoproteína lipase, podem atravessar a placenta. Estes AGNE se incorporaram a lipídios fetais na gravidez normal e de um modo exacerbado em mulheres com diabetes mellitus gestacional.
No período gestacional, o fato de os substratos lipídicos serem necessariamente fornecidos pela gestante ao feto através de circulação placentária, é concebível que alterações no metabolismo materno, que modifiquem a disponibilidade de nutrientes, possam impactar no acúmulo de gordura fetal. Desse modo, um ambiente diabetogênico ou obesogênico poderá alterar o equilíbrio entre glicose versus lipídios na circulação materna e, posteriormente, o montante transferido para a circulação fetal. A razão de lipídios versus glicose na circulação fetal pode então ter impacto diferencial nas vias de lipogênese nos adipócitos fetais (CATALANO e HAUGUEL-DE MOUZON, 2011).
Os mecanismos pelos quais o alto teor de glicose e insulina resultam em vias de síntese de novo de lipídios, incluem o aumento da absorção de glicose através de translocação de GLUT4, e incorporação de ácidos graxos através do aumento da expressão de enzimas que limitam a taxa de síntese de ácidos graxos e acetil-CoA carboxilase (KERSTEN, 2001).
A base fisiológica e metabólica para a retenção de gordura durante a gravidez é em grande parte desconhecida. Estudos em animais sugerem que alterações epigenéticas induzidas por supernutrição materna na gestação pode modular a expressão de genes que regulam a homeostase da glicose, adipogênese, sinalização da insulina, incluindo também genes que codificam hormônios (ex.: Leptina), receptores nucleares envolvidos na transcrição de fatores adipogênicos e lipogênicos (PPARγ e PPARα, respectivamente) e enzimas gliconeogênicas (DARAKI et al, 2015).
Ainda nesse contexto, tem sido referido que ácidos graxos exercem efeitos potenciais sobre o processo de diferenciação de adipócitos, atuando como moléculas de transdução de sinal, aumentando a expressão de genes relacionados a diferenciação terminal de adipócitos e o número de células de pré-adipócitos (AMRI et al, 1994).
Confirmando a importância dos lipídios no peso e adiposidade do concepto, KITAJIMA et al (2001) referiram associação positiva entre as concentrações maternas plasmáticas de TAG e peso ao nascer, independentemente da obesidade materna e das concentrações séricas de glicose. DI CIANNI et al (2005) concluíram que TAG maternos, determinados entre 24-30 semanas gestacionais em mulheres com tolerância normal à glicose, mas com triagem positiva
para diabetes, estavam associados com peso ao nascimento. SCHAEFER-GRAF et al (2008) estudando população de gestantes com diabetes mellitus gestacional bem controlado encontraram associação entre AGNE maternos e estimativas da circunferência abdominal neonatal (por ultrassom) e massa gorda ao nascimento.
No entanto, é válido ressaltar que estudos que investigam o papel dos lipídios maternos durante a gestação sobre o peso e adiposidade do concepto apresentam resultados controversos. Isso se deve possivelmente as diferenças quanto ao período gestacional de realização dos estudos, a técnica de avaliação da composição corporal, etnia e outras variáveis maternas, tais como estado nutricional e metabolismo da glicose. O quadro 1 sintetiza as características de estudos que examinaram a relação entre perfil lipídico materno e adiposidade/peso ao nascer do concepto.
GADEMAN et al (2014) em estudo coorte com gestantes e crianças referem relação entre as concentrações lipídicas maternas (CT e APO-B) no início da gestação (entre 12-14 semanas) com adiposidade dos conceptos aos 5-6 anos. É importante ressaltar que nesse estudo as concentrações lipídicas séricas não foram obtidas em jejum, o que pode interferir nos resultados, embora os autores tenham apresentado estudos que apontam que o jejum não é um fator importante na determinação do perfil lipídico (BANSAL et al., 2007; NORDESTGAARD et al., 2007).
DARAKI et al (2015) em estudo coorte na Grécia, observaram que concentrações maternas de colesterol colhidas em jejum no início da gestação foram associadas com risco aumentado de sobrepeso/obesidade na prole, e maior massa gorda aos 4 anos de idade. Ainda nesse estudo foi observado que um aumento de 40 mg/dL nas concentrações de colesterol total foi associado com risco aumentado de 42% de excesso de peso/obesidade e uma maior espessura das dobras cutâneas em 3,30 milímetros aos 4 anos de idade.
Entretanto, no estudo de CRUME et al (2015), sobre a associação entre os níveis circulantes de nutrientes maternos (glicose e lipídios) e alterações metabólicas (resistência à insulina) em dois períodos gestacionais (11-20 e 20-34 semanas) sobre o tamanho corporal neonatal e composição corporal (MG, MLG e %MG) observou-se que na primeira metade da gestação nenhum parâmetro do perfil lipídico (TAG, CT, HDL e AGNE) se associou com o peso ao nascer, quando ajustados por IMC pré-gestacional. Apenas a HDL se associou com a massa magra neonatal, independentemente do tipo de ajuste. Na segunda metade da gestação a única associação significativa foi entre AGNE e peso ao nascer. É interessante notar, que para
esse período gestacional, houve interação entre CT e IMC pré-gestacional, mostrando uma associação linear positiva entre CT e peso ao nascer, MG e %MG, para todas as mulheres com elevado IMC pré-gestacional.
YE et al (2015) avaliaram a relação entre o perfil lipídico de mulheres saudáveis no final da gestação (36-41 semanas) e tamanho do concepto ao nascimento. Os autores referiram associação inversa entre HDL e peso ao nascer, comprimento e perímetro cefálico; tendo identificado também a HDL como o único preditor metabólico para neonatos GIG (inversamente associados).
MIRSA et al (2011) estudando o efeito do perfil lipídico materno em vários momentos da gestação (6-10, 10-14, 16-20, 22-26 e 32-36 semanas de gestação) sobre o peso ao nascer, sugerem que a magnitude da concentração materna de HDL em qualquer momento da gestação e não sua trajetória, é que influencia o peso ao nascer. No estudo, também houve associação entre TAG materno e peso ao nascer. SHAPIRO et al (2015), entretanto, não encontraram associação entre TAG e ácidos graxos não esterificados medidos no final da gestação (24-32 semanas) e adiposidade do recém-nascido.
Embora algumas pesquisas tenham avaliado a relação entre os lipídios maternos e o peso do recém-nascido, poucas examinaram a composição corporal da prole (GADEMAN et al., 2014; CRUME et al., 2015; SHAPIRO et al., 2015), havendo apenas dois estudos (CRUME et al., 2015; SHAPIRO et al., 2015) cujo desfecho foi a adiposidade do recém-nascido. Após ampla revisão bibliográfica, aparentemente, nenhum trabalho associou o perfil lipídico da gestante com a adiposidade fetal, não havendo também, pesquisas que tenham investigado a associação entre lipídios maternos nos três trimestres gestacionais e a adiposidade do feto e neonato.
Quadro 1- Características dos estudos que avaliaram a relação entre perfil lipídico materno e adiposidade/peso ao nascer do concepto
ESTUDOS PERFIL LIPÍDICO MATERNO CONCEPTO
Autores Período do estudo População Nº Participantes Design do estudo IG (Semanas) Desfecho (s) CT HDL LDL TAG APO A-I APO- B Técnica de avaliação da adiposidade Idade da Prole De Cianni et
al., 2004§ ND Piza, Itália 180/83 Coorte 24-30 Peso ao nascer
NA ND ND AUM NA NA Antropometria RN Clausen et al, 2005ǂ 1995-1996 Oslo, Noruega 2050 Caso- controle 17-19 Peso ao nascer >4500g (Macrossomia)
NS DIM AUM NS NA NA Antropometria RN
Schaefer-Graf et al, 2008 ND ND 190 Caso- controle ? (3º trim.) Peso ao nascer Dobra cutânea NA NA NA NA NA NA NS AUM NA NA NA NA Antropometria RN Mirsa et al, 2011ǂ ND Michigan, EUA 143 Coorte 6-10 10-14 16-20 22-26 32-36 Peso ao nascer (mães EUT) NS NS NS AUM * NA NA Antropometria RN Peso ao nascer (mães SBP/OBS) NS INV NS AUM ** NA NA Kurlkani et al, 2013
1993-1996 Índia 631 Coorte 18 Peso ao nascer AUM NS NA NS NA NA Antropometria RN
Gademan et al, 2014 2003-2004 Amsterdam , Holanda 1727 Coorte 13 (12-14) Composição corporal
AUM NA NA NS NS AUM Bioimpedância 5-6 anos
Shapiro et al., 2015§ 2010-2014 Colorado, EUA 951 Coorte 24-32 Composição corporal (MG ou %MG) NA NA NA NS NA NA ND (Pletismografia?) RN
ESTUDOS PERFIL LIPÍDICO MATERNO CONCEPTO