2 Perspectiva Teórica 2 Perspectiva Teórica
As práticas investigativas devem, necessariamente, estar fundamentadas em bases teóricas que direcionem o agir pesquisador e iluminem a reflexão acerca da temática escolhida. Essas bases teóricas são necessárias ainda para esclarecer e contrapor as crenças, ou seja, os pressupostos que norteiam o estudo.
Desde as primeiras aproximações com a temática da educação em saúde e do CI, muitas leituras foram necessárias para o desenvolvimento deste trabalho. Neste momento, proponho-me a refletir sobre os conceitos envolvidos que constituíram sua base teórica. Assim o presente capítulo aborda a EDUCAÇÃO EM SAÚDE, a FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO e a TEORIA DA COMPLEXIDADE.
2.1 EDUCAÇÃO EM SAÚDE
A educação em saúde traz em si uma complexidade inerente pelo fato de envolver em sua concepção os conceitos de educação e de saúde. Compreendê-la implica discorrer primeiramente sobre o que trazem em si esses dois conceitos. Entende-se por complexidade aqui não algo difícil, obscuro, mas que abrange muitos elementos ou várias partes: o que é tecido junto, no próprio sentido moriniano do termo.
A educação entendida como um processo exclusivamente humano — pois somente os homens se educam — é, antes de tudo, um ato político, ou seja, não é neutro, isento de consequências, mas sim desencadeador de mudanças, tanto individuais quanto sociais. Ensinar e aprender são, assim, momentos de um processo maior: o de conhecer, que implica re-conhecer (FREIRE, 2011b).
Ensinar não é transferir conhecimentos, conteúdos. Tampouco formar é ação pela qual um sujeito criador dá forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. “Quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender” (FREIRE, 2016a, p. 25). Por isso a educação, enquanto fenômeno, acontece em uma determinada situação histórica em que o ser, o existir de cada um tem papel fundamental.
A finalidade da educação é a promoção humana. E o sentido desta é tornar o homem capaz de conhecer-se e conhecer a sua realidade, a fim de nela poder intervir e transformá-la. A educação é, portanto, um processo de construção do homem e da sociedade (SAVIANI, 2014) que dura a vida inteira, porém não se limita à mera continuidade, mas produz mudanças, rupturas, adaptações.
Saviani (2013) chama de desenvolvimento histórico o processo por meio do qual o homem produz sua existência no tempo, e é nesse processo que se origina a educação, com o próprio ato de agir e existir. O ato de viver é o ato de se formar homem, de se educar.
Delors et al. (2012) acreditam que a educação deve organizar-se em torno de quatro aprendizagens fundamentais: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a ser.
O aprender a conhecer pode ser considerado como um meio e uma finalidade da vida humana. Deve-se compreender o mundo que nos rodeia, pelo menos na medida em que isso é necessário para se viver dignamente, para desenvolver capacidades e para se comunicar, o que pressupõe, antes de mais nada, aprender a aprender. Este processo de aprendizagem do conhecimento nunca está acabado e vai se enriquecendo à medida que se vão somando experiências de vida (DELORS et al., 2012).
Aprender a fazer é indissociável de aprender a conhecer, já que o segundo é consequência do primeiro, porém voltado para a formação profissional. Entretanto aprender a fazer não pode ter o significado simples de preparar alguém para uma tarefa material, resultado da transmissão de práticas rotineiras, mas o de preparar o indivíduo para o compromisso pessoal na busca de qualidades como a capacidade de comunicar-se, de trabalhar com os outros, de gerir e de resolver conflitos (DELORS et al., 2012).
Aprender a viver juntos representa, atualmente, um dos maiores desafios da educação. Os seres humanos têm tendência a supervalorizar suas qualidades e as do grupo a que pertencem, e a alimentar preconceitos desfavoráveis em relação aos outros. Existe ainda o clima de concorrência
econômica que estimula o espírito de competição. O que fazer então? Mesmo sem receitas, a educação deve estimular a descoberta progressiva do outro e a participação em projetos comuns. Descobrir o outro implica conhecer a diversidade da espécie humana e tomar consciência das semelhanças e da interdependência entre todos os seres humanos. Significa também descobrir-se a si mesmo, para assim se pôr no lugar do outro e compreender suas reações (DELORS et al., 2012). Talvez essa seja uma das aprendizagens mais relevantes para o desenvolvimento de uma educação em saúde mais compartilhada construída junto com o usuário.
Por fim, aprender a ser está ligado ao desenvolvimento total da pessoa espírito e corpo, inteligência, sensibilidade, sentido estético, responsabilidade pessoal, espiritualidade. A educação deve levar o indivíduo a elaborar pensamentos autônomos e críticos e a formular os seus próprios juízos de valor, de modo a poder decidir, por si mesmo, como agir nas diferentes circunstâncias da vida (DELORS et al., 2012).
Essas quatro aprendizagens acompanham o ser humano ao longo de toda sua vida, e os tempos e as áreas da educação devem ser repensados, completar-se e interpenetrar-se de maneira que a pessoa, em cada tempo, possa tirar o melhor partido de um ambiente educativo (DELORS et al., 2012).
À vista disso, considerando que a educação em saúde também se constitui como um processo que envolve seres humanos ao longo de suas vidas, em tempos e realidades diferentes, faz-se necessário compreender esses ambientes educativos historicamente determinados, por meio da análise dos momentos históricos e dos contextos em que se situam os problemas daí advindos.
Assim, conforme apontam Silva, C. et al. (2010), observamos que a sucessão de modelos de educação aplicados à área da saúde pública é uma descrição de práticas prevalecentes em certos períodos — em relação aos problemas de saúde destacados para intervenção —, que procuravam manter a hegemonia da classe dominante.
Nesse contexto, podemos observar períodos distintos que configuraram as práticas educativas em saúde no Brasil a partir da metade do século XIX aos dias atuais, conforme sintetizado no Quadro 1.
QUADRO 1 – Trajetória da educação em saúde no Brasil.
ATÉ ANOS 20 ANOS 20 ANOS 50 A NOS 60 E 70 APARTIR DOS ANOS 80 Designação das práticas educativas em saúde Educação
higienista Educação sanitária Educação para a saúde
Educação em saúde pública ou educação em saúde Educação em saúde e educação popular em saúde Evento(s) que influenciou (aram) a metodologia aplicada em tais práticas Relatório Flexner. Bacteriologia de Pasteur. Primeira reforma sanitária brasileira Fundação Sesp (novas tecnologias educativas) Golpe militar no Brasil. Conferência de Alma-Ata, projetos de medicina comunitária e cuidados primários em saúde. VIII Conferência Nacional de Saúde e a consolidação da Constituição Cidadã. Local ou espaços de atuação Residência, ruas e locais públicos Centros de saúde, escolas e lares Escolas, locais de trabalho e comunidades rurais Serviços de saúde e escolas UBS, escolas, conselhos e espaços comunitários População- alvo Classes
Populares Famílias e escolares
População urbana e rural de todas as idades Escolares e grupos específicos Toda a população Quem era o educador Polícia sanitária Educador sanitário e professoras Educador sanitário e profissionais de saúde Equipes de saúde multiprofis- sionais Todos envolvidos, incluindo a população Atribuições do educador Fiscalização Divulgar o saber médico, higienista e convencer as camadas populares a seguirem certos padrões de comporta- mento. Práticas de intervenção social, informar e planejar modos de modificar o comportamento e gerar mudanças culturais. Capacitar o educando para o autocuidado. Buscar junto com a população propostas de solução dos problemas.
Atribuições da
população alvo Nenhuma Repetição das informações
Reproduzir práticas de saúde Reproduzir práticas de saúde Compartilhar saberes Papel do educador Controlador Divulgador e
comunicador Interventor Treinador Mediador
Papel da
população alvo Submisso Submisso Reprodutor
Pouco participativo Participativo Principais atividades desenvolvidas pelos profissionais da educação em saúde Propaganda sanitária (conselhos ao povo), Fiscalização sanitária. Palestras, conferências e produção de impressos. Educação de grupos e trabalhos em equipe, Incentivo à participação comunitária para suprir carências do governo. Metodologia centrada no educador ou profissional, que passa informações sobre o autocuidado à população. Educação tradicional é ainda hegemônica, mas a metodologia participativa, baseada no diálogo com as classes populares, ganha espaço formal nas universidades e políticas de saúde.
Fonte: Adaptado de Silva, C. et al., 2010.
Dessa forma, observamos que a EDUCAÇÃO HIGIENISTA era a
concepção vigente nas práticas instituídas pelo Estado, do final do século XIX ao início do século XX, com a finalidade de combater as epidemias de varíola, febre amarela, tuberculose, peste e outras que ameaçavam os interesses econômicos, pois, por causa delas, os navios deixavam de atracar nos portos, prejudicando as exportações, sobretudo do café, principal produto do Brasil na época (REIS, 2006; VASCONCELOS, 2001). O modelo de atuação e as estratégias utilizadas tinham inspirações militares, com práticas de saúde extremamente autoritárias, pois partiam do pressuposto que cabia ao Estado assegurar o bem-estar e a saúde da população. Criou-se, assim, a polícia sanitária, liderada por Oswaldo Cruz, cujas ações eram baseadas na imposição de normas e medidas de saneamento consideradas científicas por técnicos e burocratas, mesmo contrariando interesses individuais, justificando-se o controle coercivo dos problemas sanitários como mecanismo de assegurar a defesa dos interesses gerais da nação. Como exemplo
atitudes e moralidade dos pobres com a finalidade de controlar a disseminação de
doenças (REIS et al., 2013; SILVA, C. et al., 2010).
Tal modelo vigorou até a década de 1920, com relativo sucesso no controle de algumas doenças, como febre amarela, e pouca efetividade sobre outras, como a tuberculose, que se disseminava na população. O processo de industrialização dessa época promoveu o crescimento da classe de trabalhadores assalariados, e passaram a surgir diferentes problemas de saúde, sobretudo relacionados à ausência de saneamento básico e más condições de moradia, entre outros (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JUNIOR, 2001).
Os problemas naquele momento eram outros, como a saúde das crianças e dos trabalhadores, entre tantos, para os quais o modelo vigente já não se mostrava eficaz. Surge nesse período uma nova concepção de serviços de saúde, denominada saúde pública, e uma nova prática de educação voltada para a saúde, sob o nome de EDUCAÇÃO SANITÁRIA amplamente influenciada pela
estrutura norte-americana (OLIVEIRA, 2000).
Nesse processo, foram criados no Rio de Janeiro, Capital Federal
na época, os primeiros centros de saúde brasileiros. A educação sanitária surge com o papel de substituir os métodos repressivos das campanhas sanitárias pela persuasão e conscientização dos métodos educativos e preventivos junto dos indivíduos e coletividades. Apesar de menos impositivo, tal método ainda se caracterizava pela não participação da população no processo educativo. As ações eram desenvolvidas por educadores sanitários e professores, e as informações, métodos e equipamentos foram padronizados em um modelo tradicional e verticalizado (REIS et al., 2013; SILVA, C. et al., 2010).
A partir de então, poucas mudanças foram observadas, pois os modelos de atenção à saúde não consideravam as condições de vida e trabalho da população como fatores determinantes do adoecer. Além disso, a partir da década de 1930, o Estado priorizou a construção de um sistema previdenciário destinado às categorias de trabalhadores mais organizadas politicamente, e ações de caráter coletivo foram esvaziadas em favor da assistência médica individual. As práticas educativas em saúde ficaram restritas a programas e serviços destinados
às populações à margem do jogo político central, continuando a priorizar o combate das doenças infecciosas e parasitárias (VASCONCELOS, 2008).
Somente na década de 1940, com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp), os indivíduos começam a ser envolvidos no processo educativo. O Sesp teve grande influência na ideologia do desenvolvimento de comunidade, participação comunitária e educação de grupos. No entanto, a doença ainda era percebida como fenômeno individual, e a educação sanitária
como solução para prevenir doenças e ganhar saúde. Nessa época, inovações
metodológicas e novas técnicas de ensino-aprendizagem foram introduzidas nas práticas de educação em saúde, tais como a educação de grupos, os recursos audiovisuais e o desenvolvimento e organização de comunidades, desencadeando ideias de participação e mobilização de indivíduos nas ações de saúde, contrariando a política centralizadora e paternalista do Estado como um todo (SILVA, C. et al., 2010).
A proposta de participação popular, porém, era mais uma forma de mobilizar a população para atuar em áreas sociais mais restritas e de cobertura de serviços básicos de saúde, mas sem garantia de qualidade e resolutividade dos serviços prestados. Havia treinamento de voluntários de saúde, proliferavam programas comunitários que empregavam mão de obra gratuita, em mutirão, para saneamento básico e construção de postos de saúde (SILVA, C. et al., 2010).
Na década de 1960, o regime militar trouxe consequências imediatas para as políticas de saúde no Brasil, com o total esvaziamento da participação popular, fruto do modo autoritário de administração pública. Os militares impuseram uma política de saúde com foco nos serviços médicos privados, especialmente em hospitais, onde as ações educativas não tinham espaço significativo. Contraditoriamente, essa mesma política criou condições para que novas práticas de educação em saúde fossem experimentadas, uma vez que as condições de saúde da população se deterioravam progressivamente. Passaram a coexistir doenças infecciosas com as crônico-degenerativas agravadas por uma situação de profunda desigualdade social. Os movimentos populares, reprimidos nos primeiros anos do governo militar, começaram a se
rearticular e crescer, reivindicando melhores condições de vida. Esse movimento ficou conhecido como Movimento da Reforma Sanitária. As práticas de educação voltadas para a saúde, até então denominada educação sanitária, passam a ser chamadas EDUCAÇÃO EM SAÚDE e não mais desenvolvidas apenas por educadores,
mas por diversos profissionais de saúde (OLIVEIRA, 2000; VASCONCELOS, 2008).
Nesse período, a crise econômica e social trouxe consequências para o setor da saúde, que se vê obrigado a buscar alternativas de assistência médica. Assim importa o modelo da medicina comunitária já adotado em outros países e que se mostrava adequado às necessidades políticas do momento. A educação em saúde se torna obrigatória nas escolas de ensino médio e fundamental daquele período (PAIM, 2003; VASCONCELOS, 1997).
Os anos seguintes, particularmente o final da década de 1970, caracterizaram-se pela crescente insatisfação dos profissionais de saúde, tanto das redes de serviço quanto dos acadêmicos nas universidades, que passaram a denunciar os efeitos do modelo econômico sobre a saúde da população. Tiveram início reflexões e debates sobre como criar um sistema de saúde que atendesse as necessidades da população, e assim foram introduzidos no Brasil os princípios da Declaração de Alma-Ata (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1979). As políticas de saúde novamente foram reorientadas para a participação comunitária e cuidados primários de saúde. Essa nova prática apenas viabilizou um sistema de medicina de classes, em que a medicina científica continuou a ocupar o seu espaço junto das classes mais privilegiadas, e a medicina comunitária dava conta dos marginalizados socialmente (OLIVEIRA, 2000).
Foi, porém, justamente nesses espaços que os profissionais de saúde passaram a conviver mais de perto com os problemas da população e com os processos de adoecimento e cura. Muitos começaram a reorientar suas práticas e a buscar soluções baseadas no diálogo entre o saber popular e o saber científico. Ancorados no método educacional proposto por Paulo Freire, os profissionais de saúde abriram um novo espaço para experiências no campo da educação em saúde, tendo como eixo de referência o método dialógico,
estabelecendo, enfim, a EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE. Rompe-se a tradição
autoritária e normatizadora dando espaço para a sabedoria popular, livre participação das classes populares com o direito e poder de pensarem, produzirem e dirigirem o uso de seus saberes a respeito de si próprios e de sua saúde (VASCONCELOS, 1997, 2008).
As décadas seguintes se configuraram pela deterioração do sistema político, social e econômico e suas repercussões nas condições de vida e saúde da população. Era necessário repensar novas formas de cuidar da saúde, enquanto se difundia a proposta da reforma sanitária. A VIII Conferência Nacional de Saúde destacou o conceito ampliado de saúde, colocando-a como direito de todos e dever do Estado. Boa parte de suas propostas foi integrada à Constituição de 1988 e moldou as diretrizes do SUS, aprovado em 1990, pela Lei Orgânica da Saúde, formada pelo conjunto de Leis n. 8.080 e n. 8.142 (BRASIL, 1988, 1990; PAIM, 2003).
Silva, C. et al. (2010) destacam que, mais de duas décadas depois, o modelo de atenção proposto pelo SUS, apesar de todos os impedimentos de ordem prática, deu à população o direito à saúde e à participação social e, até o momento, buscam-se alternativas para que as suas diretrizes (universalidade, equidade e integralidade) sejam efetivamente implantadas e deem acesso a um maior contingente de pessoas.
Desde então, além de prática pedagógica constante nos movimentos sociais populares, a Educação Popular em Saúde ganhou dinâmica própria com a organização de espaços agregadores, sistematizadores e produtores de conhecimentos, conceitos e visões de mundo, atuando como dispositivos fundamentais para as lutas populares. Constituem esses espaços as universidades, os serviços de saúde e os movimentos sociais populares (BRASIL, 2013).
A articulação dos sujeitos envolvidos com o tema e a mobilização para a criação de grupos acadêmicos, publicações, assim como a criação da Rede Nacional de Educação Popular em Saúde, em 1998, com o apoio institucional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, contribuíram para
a criação, em 2003, da Coordenação Geral de Ações Populares de Educação na Saúde na estrutura do Ministério da Saúde. Essa coordenação visa o fortalecimento e a qualificação do controle social na saúde e o diálogo com os movimentos populares, na perspectiva de ampliar a esfera pública de participação da sociedade civil, buscando também inserir o referencial da educação popular em saúde na formação profissional da área (BRASIL, 2013).
A partir de então, em meio a mudanças de gestão e estruturas administrativas, foi sendo gestada a Política Nacional de Educação Popular em Saúde no SUS (PNEP-SUS), instituída em 2013 pela Portaria n. 2.761, de 19 de novembro de 2013. A PNEPS-SUS, em seu art. 2º,
reafirma o compromisso com a universalidade, a equidade, a integralidade e a efetiva participação popular no SUS, e propõe uma prática político- pedagógica que perpassa as ações voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a partir do diálogo entre a diversidade de saberes, valorizando os saberes populares, a ancestralidade, o incentivo à produção individual e coletiva de conhecimentos e a inserção destes no SUS (BRASIL, 2013, p.2).
Suas diretrizes ainda contemplam dimensões filosóficas, políticas, éticas e metodológicas que dão sentido e coerência à práxis de educação popular em saúde, como diálogo, amorosidade, problematização, construção compartilhada do conhecimento, emancipação, compromisso com a construção do projeto democrático e popular. Os quatro eixos estratégicos se sustentam em: participação, controle social e gestão participativa; formação, comunicação e produção de conhecimento; cuidado em saúde; intersetorialidade e diálogos multiculturais (BRASIL, 2013).
Embora figure como política pública e deva pautar as demandas dos serviços de saúde e também a formação dos profissionais da área, a educação popular em saúde e seus pressupostos não são necessariamente incorporados como modelo de atenção. Todavia persistem fortemente arraigadas as concepções do modelo tradicional de educação em saúde. Conforme apontam Silva, C. et al. (2010), esse modelo tradicional hegemônico centraliza o poder nos profissionais de saúde como detentores de todo o saber necessário para se ter
uma vida saudável, ou seja, não se busca a autonomia, ao contrário, enfraquece- se a população, uma vez que prescreve a educação de forma vertical. Tal educação preconiza a adoção de hábitos e persuasão dos indivíduos, que devem adotar comportamentos saudáveis (deixar de fumar, aceitar a vacinação, ter práticas higiênicas, fazer exames preventivos etc.), mediante o contato com veículos de comunicação em massa, como tevê, cartazes e jornais, ou mesmo mediante o acesso às informações, propiciado pelo educador.
Diversos estudos confirmam a percepção de que, em geral, os