Considerando a complexidade da hipótese atual, um único estudo dificilmente seria capaz de abordá-la em seu todo. Abaixo, uma agenda de pesquisa é proposta, projetada para abordar a presente hipótese:
1. Estudos populacionais do tipo transversal: Dados epidemiológicos podem
ser úteis para investigar os tipos de contraceptivos hormonais utilizados por uma dada população e também para avaliar o perfil da mulher que utiliza determinado tipo de anticoncepcional hormonal. Poucos estudos epidemiológicos do tipo transversal têm coletado dados sobre o uso de anticoncepcionais hormonais e a qualidade de sono [Como o estudo epidemiológico sobre o sono na cidade de São Paulo – EPISONO (Hachul
et al., 2013)]. Isso revela a necessidade de mais estudos desse tipo, o que
permitiria avaliar informações como a prevalência do uso de diferentes tipos de anticoncepcionais hormonais.
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2. Meta-análises de estudos clínicos: Uma meta-análise sobre os efeitos dos
contraceptivos hormonais sobre o sono da mulher é uma forma interessante para reunir todos os dados disponíveis nesse campo da literatura científica e sintetizar a atual evidência disponível acerca do tema. Se houver dados suficientes para tirar conclusões, levantadas a partir de estudos clínicos bem desenhados, uma meta-análise é capaz de detectá- los, fornecendo dados clínicos relevantes, resumindo as evidências de forma confiável e provendo o estado da arte sobre a relação entre o uso de contraceptivos hormonais e o sono.
3. Meta-análise pré-clínica: A meta-análise pré-clínica (ou meta-análise de
dados em animais) é uma ferramenta de pesquisa experimental inovadora, geralmente empregada em um contexto de pesquisa translacional. Apesar de não ser tão usual quanto as meta-análises clínicas regulares, a meta- análise pré-clínica ganhou atenção nos últimos anos, servindo para os propósitos de pesquisadores experimentais e clínicos. Esse método de pesquisa surgiu devido à necessidade de uma visão abrangente da literatura sobre estudos em animais antes de qualquer novo ensaio clínico (Hooijmans e Ritskes-Hoitinga, 2013; Sena et al., 2014; Van Luijk et al., 2014), fornecendo informações sólidas sobre mecanismos, farmacologia e outras questões relacionadas. Nesse sentido, uma meta-análise sobre administração de hormônios sexuais e sono não seria realizada apenas com a intenção de resumir efeitos, mas sim explorar dados. Poderia visar tópicos como o possível efeito de diferentes fontes hormonais, doses, vias de administração, esquemas de administração, etc. Além disso, essas meta-análises pré-clínicas poderiam fornecer informações sobre os
23 mecanismos específicos de ação para os efeitos hipnogênicos dos hormônios sexuais. Em qualquer caso, esta meta-análise deve ser capaz de fornecer informações para impulsionar um melhor desenho de estudo clínico.
4. Ensaios clínicos: Somente após essas etapas anteriores, o que poderia ser
feito em paralelo, um ensaio clínico seria viável. Essas etapas anteriores forneceriam informações sobre quais são as melhores composições hormonais, doses, cronograma de tratamento e via de administração a serem testados em um ensaio clínico. Um ensaio clínico duplo-cego sobre o uso de contraceptivos hormonais entre mulheres na pré-menopausa com insônia seria obviamente a melhor escolha para abordar a presente hipótese. No entanto, um único ensaio clínico não pode abordar todas as possíveis variações no uso de contraceptivos hormonais e seus efeitos potenciais no sono. Os dados levantados a partir dos estudos supracitados seriam fundamentais para um desenho de estudo adequado, para definir quais as melhores formulações de contracepção hormonal a serem testadas, as doses mais viáveis e qual a população-alvo, especificando uma determinada queixa de sono. Em outras palavras, as etapas preliminares definiriam os detalhes de um possível ensaio clínico. Um ponto adicional diz respeito a uma avaliação adequada dos custos e despesas envolvidos na concepção e execução de um ensaio clínico. Devido à quantidade limitada de dados, um estudo neste campo só seria viável e economicamente justificável se os dados preliminares demonstrarem resultados positivos potenciais. No caso de dados negativos sustentados sobre essas etapas anteriores, principalmente nas meta-análises, isso
24 provavelmente se refletiria em resultados negativos em outros ensaios clínicos. Se o desempenho dos ensaios clínicos for justificável com base nesses resultados anteriores, recomendamos não definir um ensaio geral, mas sim analisar primeiro um tipo de progestágeno específico, de acordo com o melhor resultado encontrado nas pesquisas de meta-análise. Um segundo ensaio clínico poderia avaliar contraceptivos comerciais em diferentes formulações, doses, regimes de tratamento, além de verificar populações com e sem distúrbios de sono. Outra abordagem importante nesses estudos de ensaio clínico seria entender os diferentes efeitos possíveis de cada uma das quatro gerações de progestágenos disponíveis.
Cada uma das etapas propostas no planejamento de pesquisa apresentado acima tem suas limitações. Por exemplo, estudos transversais não podem estabelecer relações causais, a meta-análise está sujeita às limitações de heterogeneidade e vieses dos estudos originais, o ensaio clínico abrange diferentes desafios na definição de um desenho experimental apropriado e seleção da amostra adequada. Em qualquer caso, mesmo sabendo que as limitações são específicas para cada etapa proposta, os resultados sobre uma busca de melhora de sono são pontos comuns entre todos eles. Assim, acreditamos que quatro etapas no total seriam capazes de gerar uma boa estimativa sobre o efeito real dos contraceptivos hormonais no sono de mulheres na pré-menopausa, diluindo o efeito de possíveis vieses de pesquisa e agregando evidências no campo.
O presente trabalho abordou as duas primeiras etapas desse planejamento de pesquisa.
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