12.1 ENFERMAGEM
ABORDAGEM DA ENFERMAGEM:
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• Identificar sinais clínicos de piora clínica;
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• Comunicar ao médico plantonista os sinais e sintomas evidenciados;
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• Confirmado caso de sepse, deverá providenciar:
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•• Monitorização indicada (Temperatura, FC, FR, PAM não invasiva);
Monitorização do débito urinário e glicemia;
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•• Sinalizar abertura do código sepse para o Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC);
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•• Administrar ATB, no intervalo máximo de 1 hora, com as demais medicações prescritas;
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•• Aprazar ATB seguindo a prescrição, sendo baseado no 1º horário de administração (sem horários padronizados);
•• Providenciar transferência para UTI, se necessário;
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•• Encaminhar o paciente para UTI, com médico, seguindo protocolo de transporte seguro.
12. 2 NAC
ABORDAGEM DO NAC:
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• Preencher planilha de acionamento do código sepse;
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• Anotar o horário da comunicação do código sepse aos setores;
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• Priorizar solicitações de exames e pareceres para o paciente com sepse.
12.3 LABORATÓRIO
• Coletar culturas antes da administração da 1ª dose de ATB.
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• Emitir resultado do lactato, gasometria arterial em no máximo 15 minutos após coleta;
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• Resultados da Hb, leucócitos totais, plaquetas e glicemia não devem exceder 60 minutos;
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• Resultados dos demais exames sairão em 3 horas (exceção das culturas);
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• Anotar na ficha de gerenciamento horário de entrega do resultado do lactato.
12.4 FARMÁCIA
ABORDAGEM DA FARMÁCIA:
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• Liberar ATB prescrito prontamente ao profissional solicitante.
OBS.: Para liberação do ATB é necessária prescrição médica (que deverá conter a dose, posologia da medicação prescrita), garantindo a dispensação da medicação para que a 1ª dose do ATB seja administrada em até 60 minutos da confirmação do código sepse, independente da autorização da ficha de solicitação de antimicrobianos pela Comissão de Controle e Infecção Hospitalar (CCIH) ou profissional responsável.
12.5 SETOR DE IMAGEM
Priorizar a realização dos exames dos pacientes com sepse.
12.6 SETOR DE ENGENHARIA CLINICA | CENTRAL DE EQUIPAMENTOS
Priorizar a disponibilidade de equipamentos para monitorização do paciente com sepse quando solicitado.
12.7 NUTRIÇÃO
ABORDAGEM DA NUTRIÇÃO
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• Pacientes sépticos devem ter o gasto energético metabólico avaliado, evitando-se os malefícios da hipo e da hipernutrição;
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• Monitorar: evolução da dieta, hábito intestinal, estado nutricional, exames bioquímicos, dieta prescrita x recebida, aceitação alimentar, evolução clínica, complicações, oferta nutricional x necessidades nutricionais;
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• Prevenir e/ou tratar complicações: aspiração da dieta, diarreia, obstipação intestinal, náuseas, vômitos, refluxo.
QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL:
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• Nas primeiras 48 horas do tratamento intensivo, se houver viabilidade do tubo digestivo.
O valor alvo da nutrição enteral (NE) (definido pelo requerimento energético) deve ser determinado e claramente identificado no momento do início da terapia nutricional.
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• Fornecer acima de 50 a 65% do VET alvo e alcançar os benefícios clínicos da nutrição enteral durante a primeira semana de hospitalização.
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• Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, o pré-requisito para início de dieta, é que a motilidade, capacidade absortiva e função de barreira intestinal devem estar minimamente preservados. deve exceder as necessidades nutricionais do paciente.
QUANDO NÃO INICIAR:
Pacientes hemodinamicamente instáveis, que necessitam de quantidades crescentes de drogas vasopressoras, principalmente Norepinefrina.
Itens isolados ou associados:
Pressão arterial sistólica < 90 ou pam < 65 mmHg;
Lactato > 4;
Ph < 7,29;
Glicemias > 250 mg/dL, sem tratamento para hiperglicemia iniciado.
Nas situações supracitadas, o fluxo sanguíneo intestinal está reduzido a valor limítrofe, e introdução de suporte nutricional enteral pode causar isquemia e necrose intestinal, já que não há possibilidade de aumento do fluxo intestinal em resposta à introdução do alimento.
Atualmente, não se recomenda a nutrição enteral em pacientes sépticos, hemodinamicamente instáveis, até melhor elucidação quanto ao momento de início, quais nutrientes são úteis para a modificação da resposta local e sistêmica, bem como monitorar o efeito local da dieta.
12.8 FISIOTERAPIA
ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA
ANTES DO ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA:
• Avaliar a estabilidade neurológica e cardiorrespiratória dos pacientes para definição de plano terapêutico mais adequado (grau d);
• Monitorizar funções vitais durante o tratamento, garantindo a segurança e a eficácia dos procedimentos adotados (grau d).
NO ATENDIMENTO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA:
Intervenções para o aumento do volume inspiratório (grau b). A hiperinsuflação manual deve ser executada com cuidado em pacientes com risco de barotrauma, volutrauma ou hemodinamicamente instáveis (grau b).
Intervenções para aumento do fluxo expiratório devem ser usadas para manter as vias aéreas pérvias (grau b). Técnicas de tosse assistida manual e/ou insuflação-exsuflação devem ser aplicadas em pacientes não intubados e com acúmulo de secreção secundário a fraqueza dos músculos respiratórios (grau b).
Procedimentos mais utilizados: hiperoxigenação pós-aspiração para prevenir hipoxemia (grau a), treinamento dos músculos respiratórios com sensibilidade (grau b), compressão brusca do tórax (grau c), aspiração traqueal, drenagem postural, vibração e percussão torácica (grau d).
Estratégia protetora de ventilação mecânica. No caso de lpa/SDRA, volume corrente (vc) deve ser reduzido para 6 mL/kg de peso ideal. Limitar a Pressão de Platô (PP) a 30 cmH2O (recomendação forte). A PEEP deve ser usada para prevenção de colapso alveolar. A hipercapnia permissiva pode ser usada em pacientes com lpa/SDRA para evitar vc > 6 mL/kg e PP > 30 cmH2O. Deve ser evitada em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, acidose metabólica e ICC graus III e IV.
Os formulários de acompanhamento da ventilação mecânica devem ser preenchidos e os objetivos a serem alcançados, traçados.
MONITORIZAÇÃO DA VM:
• Ajudar no procedimento de intubação, no preparo e ajuste do ventilador, na evolução do paciente em VM e no processo de desmame e extubação;
• Instituir e acompanhar a VNI na UTI (grau b);
• Monitorizar a mecânica respiratória. A pressão do cuff, se paciente em VM deve ser monitorada diariamente e mantida entre 20-25 mmHg (grau d).
FISIOTERAPIA MOTORA E POSICIONAMENTO DO PACIENTE:
A mobilização do paciente deve ser utilizada como um coadjuvante na eliminação de secreções pulmonares (grau c).
Para otimizar o padrão ventilatório do paciente em VM (grau b).
Mobilizações ativas ou passivas e treinamento muscular devem ser instituídos precocemente (grau c).
Posicionamento, talas, mobilizações passivas e alongamento muscular devem ser utilizados a fim de preservar a mobilidade articular e o alongamento dos músculos esqueléticos em pacientes incapazes de se movimentarem espontaneamente (grau c).
Treinamento muscular esquelético minimiza os efeitos negativos da imobilização prolongada no leito (efeitos do treinamento muscular esquelético).
Na ausência de contraindicações, manter o decúbito elevado (30 e 45 graus) em pacientes em VM para a prevenção de PAV (grau de recomendação b).