2. CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE
2.2. Características dos Contratos de Plano de Saúde
2.2.3. Planos de saúde
A Lei nº 9656/98 regulamenta essa prestação suplementar, e, consequentemente, os contratos ofertados pelas seguradoras. Versa em seu artigo primeiro quem está sujeito às disposições da lei, os tipos de contratos no âmbito privado da assistência à saúde e a agência reguladora responsável por sua fiscalização.
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito
privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 25/04/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/05/2018)
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO INDEVIDO. PLANO EMPRESARIAL. SOLICITAÇÃO DA EMPRESA. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RENÚNCIA DE PROVA QUE PREJUDICA A PRÓPRIA RÉ. ASTREINTES. ALEGAÇÕES AUTORAIS DE DESCUMPRIMENTO PELA RÉ. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO DA PARTE AUTORA À DESPEITO DAS AUTORIZAÇÕES FORNECIDAS. TELAS DO SISTEMA QUE NÃO TEM FORÇA PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I – Havendo alegação, pelo consumidor, de que a operadora de plano de saúde teria cancelado seu plano indevidamente, caberia ao referido plano refutar as alegações autorais. Tratando-se de plano empresarial, certamente é que poderia a empresa requerente informar ao juízo sobre a solicitação de exclusão da sua funcionária, mas, podendo-se valer de tal prova testemunhal, Apelante a renunciou expressamente, sofrendo, por conseguinte, as consequências pertinentes às regras de ônus a prova. Ao aduzir que a empresa teria senha intransferível do sistema e que poderia requerer inclusões e exclusões a seu bel prazer, a Apelante atraiu para si a prova de tal fato. O fato de ser o plano da autora classificado como empresarial é um indício, ponto de partida, para a comprovação de que a exclusão teria se dado por iniciativa de sua empregadora. Caberia, então, à Apelante comprovar que esta exclusão se deu de forma ilegítima e de forma tal a excluir a sua responsabilidade, o que efetivamente não ocorreu. No tocante às inúmeras alegações de descumprimento de ordem judicial, já que a Apelante alega que a autora se beneficia da própria torpeza ao não atender os telefonemas para realização do procedimento, em virtude de não haver comprovação das citadas tentativas de contato, mais uma vez falha a Recorrente quanto à fato que lhe caberia comprovar. Recurso Improvido. Sentença mantida. (TJ-BA - APL: 05121357620178050001, Relator: Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 27/04/2018)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele
contidos.
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades
ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.
§ 3o As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior
podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde
§ 4o É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o deste artigo.
§ 5o É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de
assistência à saúde.
Há a possibilidade de particulares prestarem assistência médica de forma suplementar, como falado anteriormente, através de planos e seguros de saúde. A diferença entre os dois tipos de contratos reside no fato de os consumidores terem assistência médica exercida por profissionais credenciados às seguradoras em locais também credenciados pela operadora no caso de contratos de plano de saúde.
Enquanto nos contratos de seguro de saúde, os consumidores possuem livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios. Haverá o ressarcimento por parte da seguradora e não o acompanhamento como no primeiro.
Em ambas as situações, a ANS – Agência Nacional de Saúde – atua como autoridade supervisora responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.
A Lei de Planos de Saúde reconhece, também, outra diferença quanto à forma de contratação, sendo a hipótese de contratos negociados para grupos grandes de pessoas, sendo coletivos e contratados por pessoas jurídicas em benefício de seus empregados, associados ou beneficiários. E, no outro cenário, os contratos celebrados exclusivamente por uma pessoa para si e para sua família, nos quais o indivíduo celebra diretamente com a operadora do plano.58
A Lei nº9656/98 assevera, nos artigos 10 e 12, as possibilidades de cobertura assistencial a serem oferecidas pelas seguradoras aos consumidores. O artigo 10 é dedicado
58 BARCELLOS, Daniela. A regulação da saúde suplementar: avanços e limites. In: ASENSI, Felipe; PINHEIRO, Roseni (orgs.) Direito Sanitário. São Paulo Campus, 2012. p. 255.
para o plano-referência, isto é, o contrato padrão que possui em si todos os tipos de atendimentos.
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei. E, partindo-se do plano-referência, é possível classificar os planos em hospitalar, obstetrício, tratamento ambulatorial e odontológico. Cumpre destacar que o plano-referência deve ser, obrigatoriamente, oferecido a todos consumidores futuros por todas as operadoras.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
Entende-se, dessa forma, o plano de atendimento ambulatorial como aquele que compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, bem como serviços de diagnósticos e a realização de exames e procedimentos que não exijam a permanência em um nosocômio por um período superior a 12 horas.59
O plano hospitalar engloba o atendimento em unidade hospitalar com número de diárias ilimitado, tendo abrangência para tratamentos em Unidade de Terapia Intensiva, quimioterapia, radioterapia e demais tratamentos necessários no período da internação. Essa categoria possui uma subdivisão: com ou sem a abrangência dos serviços de obstetrícia.
E, por fim, a modalidade de planos odontológicos. Que é composta pela cobertura de procedimentos como consultas, exames, cirurgias orais menores e procedimentos preventivos.
Cabe salientar que a Lei regulamentadora não veda a comercialização de planos com cobertura maior em relação a do plano-referência ou que sejam feitas combinações entre os planos existentes.60