Plataforma Switching

Existem várias teorias que pretendem explicar o porquê da remodelação da crista óssea. Notadamente, os estudos da Plataforma Switching pretendem revelar os segredos da técnica e associar os resultados encontrados com a redução da perda da crista óssea, comumente observada nos implantes.

Dessa maneira, no presente ponto iremos analisar diversos relatos científicos visando alcançar os benefícios da modificação da plataforma ora estudada,

para por fim, realizarmos nossas considerações quanto aos resultados encontrados.

LAZZARA et al, acompanharam radiograficamente determinados casos clínicos nos quais foram utilizados implantes de diâmetro largos com pilares 5,0 e 6,0 mm, porém por não estarem disponíveis componentes protéticos de mesma largura, foram utilizados de diâmetro de 4,1 mm. Assim, houve alteração da distância horizontal havida entre a borda externa do implante e o componente anexado de menor diâmetro, o que reduziu ou eliminou a remodelação da crista óssea tradicionalmente esperada em torno dos implantes. Assim, afirmam os autores:

[...] a diferença dimensional entre a plataforma do implante e o diâmetro do componente protético criou 0.45- mm (4.1-mm protético/ 5.0-mm plataforma do implante) ou 0.95 (4.1-mm protético/ 6.0- mm plataforma do implante) de circunferência horizontal de diferença de dimensão da plataforma do implante e o componente anexado.

Assim, nos primeiros cinco anos após a utilização da técnica foi observado radiograficamente que a crista óssea lateral teve resposta diferente da tipicamente observada nos implantes tradicionais, nos quais há uma remodelação apical entre 1,5mm -, 2.0mm, resultado que se obtém também quando se expõe o implante após alguns meses.

Concluíram, também, os autores que, a remodelação da crista óssea não depende do implante ser colocado em função, mas sim do impacto havido na exposição oral do implante.

LAZZARA et al, procuraram, ainda, responder por qual motivação a utilização da técnica da Plataforma Switching resultaria em menor ou nenhuma remodelação da crista óssea. Para isso, dizem os autores que, os estudos demonstraram que é necessária a espessura mínima de 3 mm de tecido mole para permitir o selo biológico em torno do topo do implante de dois estágios e para que fosse criado espaço necessário para a fixação do tecido mole. Assim:

Afirmam os autores que, aparentemente existiriam dois resultados para a reposição horizontal no interior da interface abutment-implante.

Primeiro, com o aumento da superfície do implante na área criada na superfície de assentamento, há uma redução na reabsorção da crista óssea sendo necessário expor uma quantidade mínima da plataforma do implante para que o tecido mole possa aderir.

Segundo, e possivelmente mais importante, pelo reposicionamento da junção implante-abutment para o centro e mais distante da borda externa do implante e do osso adjacente, o resultado das células do infiltrado inflamatório na região do abutment, nos tecido adjacentes, foi descrito por Ericsson et al, e Abramson et al, pode ser reduzido, o que diminui o efeito da reabsorção advinda do abutment ICT na crista óssea.

O que sugeriu ainda que a Plataforma Switching reposicionamento das células do infiltrado inflamatório na região do abutment mais distante da crista óssea estando o infiltrado inflamatório com aproximadamente ≤ 90 graus de exposição de área de confinação para uma área de exposição direta ≤ 180 graus do tecido duro e mole adjacentes na crista do osso [...].

A conseqüência da redução da exposição e do confinamento das células do infiltrado inflamatório no abutment, seguindo a técnica da platform-switching, é a redução do efeito inflamatório nos tecidos moles e na crista do óssea.

A conclusão do estudo de LAZARA et al, foi que a metodologia aplicada a que se denominou Plataforma Switching é um método capaz de preservar a crista óssea em torno do topo dos implantes de maior diâmetro aparentemente alterando o ponto inicial de ocorrência da remodelação da crista óssea.

VELA-NEBOT et al (2006), em “Benefits of a Implant Platform Modification Technique to Reduce Crestal Bone Resorption” baseados nas informações de estudos de outros pesquisadores afirmam que:

[...] Foram realizados numerosos estudos que dimensionaram a relação entre a presença e localização do microgap e perda óssea no implante. Em tese, a localização do microgap violaria o espaço biológico e iniciaria uma resposta causando perda óssea significante que se correlaciona com a proximidade do microgap à crista óssea. Com implantes peca única, a localização do microgap é coronal ao espaço biológico, resultando em menos perda óssea.

Assim, fixados em premissas lançadas anteriormente, VELA-NEBOT et al (2006) fizeram a modificação da interface implante-abutment mudando a margem externa do microgap em direção ao eixo do implante e mais distante

da crista óssea, tentaram demonstrar radiograficamente os efeitos advindos da modificação da plataforma e a conseqüente perda óssea.

Para isso, foram utilizados abutments de menor diâmetro (4,1 mm) do que a plataforma do implante (5,0 mm), que criou uma zona de 0,45 mm ao redor da circunferência do implante que minimizando a invasão do espaço biológico. Ainda, foram criados dois grupos: grupo de estudo e grupo de controle. O grupo de estudo foi formado por 30 pacientes, incluindo 15 homens e 15 mulheres, utilizando abutments de diâmetro 4.1 mm conectados em plataformas de implantes de diâmetro 5.0 mm. No grupo controle, foram observados 30 pacientes, 15 homens e 15 mulheres, o procedimento padrão foi realizado, usando abutments no mesmo diâmetro da plataforma do implante (5,0mm).

Dessa forma, o resultado apresentado foi que o valor mínimo de reabsorção óssea observado nas medidas mesiais para os pacientes no grupo controle foram 2,1 mm e no grupo estudo, o mesmo valor foi 0,4mm. O valor máximo de reabsorção óssea observado nas medidas mesiais para pacientes do grupo controle foi de 3,1mm e no grupo teste, foi de 1,2 mm.

Para melhor visualização dos estudos, vejam-se as figuras abaixo, as quais:

FIGURA 4 E FIGURA 5: INTERAÇÃO ENTRE ESPAÇO BIOLÓGICO EM IMPLANTES TRADICIONAIS E OS DE PLATAFORMA SWITCHING.

Na figura 4, após quatro meses de colocação dos abutments, sem qualquer modificação da plataforma. Primeiramente, demonstra-se da esquerda para a direita, no primeiro dia da colocação do implante, se visualiza o implante-abutment e o microgap. Posteriormente, no quarto mês, vê-se a reação do espaço biológico e no primeiro ano há reabsorção óssea secundária à invasão da distância biológica. Já a figura 5, que representa o resultado após quatro meses da colocação dos pilares de menor diâmetro do que a plataforma do implante (Plataforma Switching). Primeiramente, demonstra-se da esquerda para a direita, no primeiro dia da colocação do implante vê-se a plataforma switching representada pela alteração implante/abutment e o microgap. Posteriormente, em quatro meses se observa a reação do espaço biológico aos agentes irritantes. Por fim, a radiografia demonstra a reabsorção óssea secundária com mínima alteração da distância biológica.

Dessa maneira, o estudo ora analisado permitiu que os autores concluíssem que a alteração da plataforma do implante trouxe melhores resultados para a manutenção da crista óssea e, assim, esteticamente, se mostrou a técnica mais eficaz do que a manutenção da plataforma tradicional do implante.

Yoshinobu Maeda et al, em “Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale?” (2007) objetivaram apurar os benefícios

biomecânicos da Plataforma Switching ao que tange a distribuição de tensões em torno do implante, já que, estudos indicaram que o sucesso do implante do tipo Plataforma Switching se deveria a alteração da localização do microgap ou, ainda, a alteração da “área de concentração de tensões entre o abutment e implante”.

O estudo utilizou como método e material, modelos simulando implantes osseointegrados com osso, modelos de elementos finitos 3D que simulam um implante de hexágono externo (4 x15mm). Um modelo foi a simulação de uma conexão do abutment de 4 mm de diâmetro e, ainda, outro implante mais estreito, com 3,25 milímetros de diâmetro ligação com o abutment, este utilizando os conceitos de Plataforma Switching. Na zona periférica dos implantes foi concentrada carga perpendicular de dez Newtons, dessa maneira os “resultados foram analisados através da distribuição da energia de deformação no abutment, no implante e na área de interface do osso ao seu redor”

Os resultados apontaram que entre os modelos de implantes tradicionais e os modelos utilizando a Plataforma Switching apresentaram diferentes concentrações de tensões.

Os modelos tradicionais apresentaram zona de alta tensão na área periférica do implante, na sua superfície lateral e, por fim, na face vestibular do osso. “Além disso, a energia de deformação foi mais amplamente difundida ao longo de sua superfície lateral para baixo em direção a ponta do implante”, por fim, ainda, observou-se que a energia de deformação osso cortical foi mais intensa no implante de maior superfície.

Enquanto que, os modelos com Plataforma Switching apresentaram deslocamento da zona de alta tensão para centro do implante, perto da área de interface abutment-implante. Em relação a energia de deformação, no modelo de Plataforma Switching se concentrou na junção abutment-implante.

Apesar da limitação do estudo reconhecida pelos autores do estudo, foi observado que, a Plataforma Switching, pode contribuir para a redução da

tensão de ruptura na área de união osso-implante, mas não somente, atribuem, ainda, o sucesso da Plataforma Switching, à distância existente entre a “superfície óssea e a área de estresse concentrada na superfície do implante”. Por fim, concluem os autores que os resultados dos estudos apontaram também, “que o estresse maior ocorreu em torno do exterior do pilar e área de conexão do implante o que pode causar problemas como a deformação do abutment acima do limite elástico, cabendo, portanto, que sejam realizadas novas experiências com animais, com observações longitudinais e em dimensão tridimensional.

LUONGO et. aL (2008) em, “Hard and Soft Tissue Responses to the Platform-Switching Technique” analisaram amostras de biópsia no implante mandibular de uma senhora de 65 (sessenta e cinco) anos, que foram ajustados em um único procedimento dois meses antes do estudo realizado por LUONGO e demais pesquisadores. O implante foi removido, seccionado e submetido à análise histológica e histomorfométrica.

A análise com microscópio óptico demonstrou que o implante foi cercado por trabéculas ósseas (camada óssea esponjosa) em aproximadamente 65 % do contato entre osso e implante. Um tecido conjuntivo infiltrado inflamatório foi localizado ao longo de toda a superfície da plataforma do implante e aproximadamente 0,35 milímetros da junção coronal abutment-implante, ao longo do pilar de cicatrização.

O resultado foi que a amostra observada apresentou grande número de osteócitos no osso ao redor do implante. Abaixo da luz circularmente polarizada do microscópio havia áreas com grande densidade de osteócitos que pareciam serem compostas principalmente, por fibras transversais de colágeno. O osso ao redor do implante aparentou osso lamelar maduro, com fibras transversais.

Por fim, concluem os autores que, “as implicações clínicas da Plataforma Switching são inúmeras, permitindo a preservação perimplantar dos tecidos moles e duros por longo período”.

Em “Perspectivas atuais no uso de implantes platform switching: relato de caso clínico”, FERRAZ JÚNIOR et al, (2009) com o objetivo de “analisar as últimas evidências científicas” em relação a Plataforma Switching, através de estudo clínico, de uma paciente com 61 anos. Em relação à situação clínica da paciente relataram os autores:

Durante anamnese a paciente relatou ter realizado tratamento endodôntico no elemento 46 a 3 anos atrás e que o mesmo atualmente apresentava-se com dor. Durante o exame físico pôde-se constatar a presença de uma coroa total confeccionada com cerômero. Ao exame radiográfico pode-se perceber a presença se um núcleo metálico fundido mal-adaptado, alargamento dos espaços periodontais nos periápices e suspeita de fratura na região interradicular, a qual foi confirmada ao novo exame físico.

Após tratamento de exodontia foi instalado implante hexágono externo de dimensões 5,0 mm x 11,5 mm, tendo se esperado três meses de osseointegração, reabrindo após o período e instalado cicatrizador de maneira pouco invasiva.

Para a confecção de coroa metalocerâmica definitiva, foi utilizado um componente protético de menor diâmetro (4,0 mm) ao da plataforma do implante utilizado, para que se pudesse aplicar o conceito de plataforma reduzida.

Dessa maneira, concluíram os autores que estudos clínicos, como o apresentado sugerem redução da perda óssea perimplantar e que há maior estabilidade dos tecidos moles, porém, não são conhecidos efeitos clínicos a longo prazo que deverão ser analisados de maneira randomizada por vários grupos de pesquisa para que possa a Plataforma Switching ser utilizada de maneira rotineira.

PROSPER et al (2009), em “ A Randomized Propective Multicenter Trial Evaluating Plataform-Switching Techique for the Prevention os Postretorative Crestal Bone Loss” procuraram observar a eficácia da técnica da Plataforma Switching por estudo randomizado multicêntrico.

Assim, tendo os autores identificados em outros estudos, que a avaliação do sucesso do implante depende da “avaliação das alterações da crista óssea” e que os “fatores para perda da crista óssea não estão claramente identificados”, apontaram como fatores que podem contribuir para a reabsorção da crista óssea, fixados em demais estudos que, são:

[...] trauma cirúrgico no periósteo e osso, desequilíbrio da carga biomecânica, o tamanho do microgap entre o implante e o abutment, colônias de bactérias no sulco do implante, a distância biológicas e o desequilíbrio do equilíbrio dos parasitas hospedeiros.

Observam, ainda que utilizando as técnicas implantares tradicionais se relatou significativa reabsorção óssea e que, na década de 80 (oitenta), por notável coincidência já relatada em nosso estudo, foi desenvolvida a técnica da Plataforma Switching que observada radiograficamente por Lazzara e Porter (ibdi, 2006) demonstrou pequena alteração vertical no nível da crista óssea, dessa maneira, acreditando os autores haver necessidade de estudo randomizado para se “avaliar objetivamente a utilidade da técnica da Plataforma Switching”.

Dessa feita, como primeiro estudo randomizado voltado à investigação da Plataforma Switching, a investigação contou com a análise de 360 (trezentos e sessenta implantes). Desses implantes, todos os submersos e 92% dos não submersos com plataforma estendida demonstraram nenhuma perda óssea enquanto que os implantes de plataforma tradicional exibiram maior perda óssea.

Em relação à classificação do osso, PROSPER (2009) citando SHAPURIAN et al, afirmam que “quando a qualidade da perda óssea é avaliada na classificação de Lekholm e Zarb, a variação entre os pesquisadores é pequena, assim o procedimento foi adotado nas investigações de PROSPER et al (2009), o que permitiu a redução de erros de classificação e foi suficiente para a análise dos resultados.

Afirmam os autores “que a principal constatação da pesquisa foi que a técnica Plataforma Switching em comparação com a técnica tradicional com implantes de abutment com diâmetro padrão resultou em menor perda óssea”.

Ainda, como outro importante resultado apresentado pelos autores, foi que os implantes de plataforma estendida submersos não demonstraram qualquer perda da crista do osso perimplantar durante dois anos independente do implante ter a maior plataforma ou redução do abutment o que pode sugerir que há um efeito positivo da Plataforma Switching se deve principalmente ao formato dos implantes. Essa conclusão se deu pela observação dos implantes cilíndricos, posto que, o efeito da utilização de abutment menor que o diâmetro do implante na preservação do nível crista do osso foi considerável mas não como nos implantes de plataforma alargada.

Por fim, concluem os autores que o estudo comparado entre a utilização de implantes na Plataforma Switching e o uso de implantes cilíndricos com instalação tradicional, com abutments de mesmo diâmetro determina a diminuição significativa da reabsorção da crista óssea quando instalados em um ou dois estágios.

COCCHETTO et al (2010) em “Evalution of Hard Tissue Response Around Wider Plataform-Switchinged Implants”, fixados na importância estética do estudo da remodelação óssea como fator decisivo para o sucesso dos implantes examinaram a reabsorção da crista óssea resultante da utilização da Plataforma Switching.

No estudo foram analisados dez pacientes que necessitavam de prótese sobre implante na região da mandíbula ou maxila e que tinham no mínimo 8 mm de crista óssea alveolar. Ainda, os pacientes precisariam ter no mínimo 8 mm de distância vestíbulo-lingual para permitir a instalação de implante com colar máximo de 5.8 mm.

Para cada cirurgia foi utilizado um protocolo de estágio único, sendo que, os implantes foram instalados para permitir a posição subcristal.

Quinze implantes Certain Prevail com um diâmetro de corpo de 5,0 mm, com plataforma expandida de diâmetro máximo de 5,8 mm no colar, e uma superfície de assentamento da prótese de 5,0 mm foram utilizados em comprimentos de 8,5, 10,0, 11,5 ou 13,0 mm.

[...]Os implantes foram conectados a abutment de 4,1 mm. [...]Radiografias periapicais tomadas antes e imediatamente após a cirurgia, oito semanas após a colocação do implante, imediatamente após a colocação da prótese definitiva, e aos 12 e 18 meses após o carregamento revelou uma média de perda óssea perimplante de 0,30 mm.

Assim, concluíram os autores que o aumento da diferença entre o diâmetro da plataforma do implante e do abutment restaurador reduz a quantidade de reabsorção óssea coronal, posto que, além das medidas apuradas, não houve nenhum relato de fracasso dos implantes

Em estudo recente, ATIEH et al, com revisão sistemática radiográfica das mudanças de nível do osso marginal, compararam os efeitos havidos entre os implantes instalados com a técnica da Plataforma Switching e os instalados com a técnica tradicional.

ATIEH et al (2010), em revisão de literatura apontam, os fatores que contribuem para a reabsorção óssea marginal:, entre eles: técnica cirúrgica traumática; as condições de carga excessiva; a localização, forma e tamanho do microgap (microespaço) do implante-abutment e sua contaminação microbiana; espaço biológico e tecidos moles consideráveis; infiltrado inflamatório perimplantar, micromovimentos do implante e componentes protéticos; repetidos enroscar e desenroscar; geometria do colar do implante e o processo infeccioso.

Informam os autores, que o desenvolvimento da Plataforma Switching, como já dissemos, foi de maneira fortuíta e, apesar de ligeiramente recente, citam o estudo de WAGENBERG B, FROUM SJ o qual com acompanhamento de onze a quatorze anos “confirmou as características vantajosas de implantes de

Plataforma Switching na preservação do nível da crista óssea” e, se não fosse o bastante, ainda relatam a possbilidade de utilização da técnica da Plataforma Switching em “locais anatômicos onde as distâncias mínimas recomendadas entre os implantes e as unidades adjacentes não podem ser alcançadas”, posto que, a técnica possibilitaria a diminuição das distâncias tradicionais entre implantes restando configurado que “há redução dos componentes vertical e horizontal da perda óssea”.

Interesante observar, que os autores informam ainda teorias que permitem explicar o sucesso dos implantes osseointegrados pela técnica da Plataforma Switching, dentre elas, vejamos:

a. Teoria "biomecânica" : a qual afirma que a conexão implante a um pilar de menor diâmetro pode limitar a reabsorção óssea, pois desloca a zona de concentração do estresse fora da interface crista osso-implante e direciona as forças da carga oclusal ao longo do eixo do implante;

b. Presença de microbiota perimplantar: nessa teoria tem destaque o papel do infiltrado de células inflamatórias na junção abutment implante (IAJ).

Os autores ainda relatam que para além dos estudos clínicos a plataforma switching também foi observada por estudos histológicos e biomecânicos, sendo que, esses estudos também demonstraram a pequena perda óssea havida quando aplicada a técnica ora estudada.

ATIEH et al (2010), elegeram, assim, estudos que foram publicados nos anos: 2007-2010, e que tinha critérios semelhantes de inclusão, por exemplo, presença da altura do osso alveolar e largura suficientes, a ausência de sinais de infecção local, e controle de placa adequado. Assim, por meta-análise,

Notadamente, das séries de estudos apontados por ATIEH et al (2010), trazemos, para enriquecer nosso trabalho:

Canullo et al citados por ATHIEH et al (2010), mediram a quantidade de perda óssea marginal e índices periodontais em 22 (vinte e dois) implantes colocados na maxila em locais de extração fresca e restauradas com qualquer uma das plataformas de comutação ou próteses combinadas. Tendo sido observada significativa diferença entre os grupos de comparados, ao que tange, ao nível de osso marginal, sendo que os melhores resultados foram apresentados quando utilizada a técnica da Plataforma Switching. Dando continuidade aos seus estudos, CANULO et al concluíram que a mudança da extensão interior é inversamente proporcional à quantidade de perda óssea marginal, já que, a