C Bárbara
Unidade de Internamento Geral, Serviço de Pneumologia, Hospital Pulido Valente, CHLN, E.P.E.
Palavras-chave: Pneumonia, Casuística, Antibioterapia
Os derrames pleurais são frequentes, devido a doença localizada na pleura, pulmão, sistémica, disfunção orgânica e consumo de drogas. O comprometimento pleural representa a forma mais frequente da tuberculose extrapulmonar e está frequentemente associado à forma pulmonar, pelo que deve ser equacionado no diagnóstico etiológico.
Sexo masculino, 42 anos, pedreiro, natural de Cabo Verde a residir em Portugal há 16 anos e fumador.
Dirigiu-se ao Serviço de Urgência por quadro com três meses de tosse com expectoração mucopurulenta, febre, calafrios, aste- nia, anorexia e perda ponderal de 20Kg. Diagnóstico prévio de hipoacúsia pós traumatismo.
Exame objetivo: emagrecido, sub-febril (TT: 37,3ºC), SpO2: 96%
com FiO2: 21% e auscultação pulmonar com murmúrio vesicular diminuído na base pulmonar esquerda com fervores subcrepi- tantes e diminuição das vibrações vocais na mesma localização. Analiticamente anemia (Hb: 11,6g/dL), trombocitose (624000), hiponatrémia (127mmol/L) e elevação da PCR: 11,1mg/dL. Telerradiografia de tórax com hipotransparência homogénea no ⅓ inferior esquerdo, sugestiva de derrame pleural. Exame mico- bacteriológico da expectoração com resultado direto negativo. Iniciou antibioterapia empírica com Amoxicilina/Ácido clavulâ- nico e Azitromicina.
Exames complementares:
• Hemoculturas e hemoculturas em BACTEC negativas. • Serologia para VIH negativa.
• Tomografia computorizada de tórax (D1): “Incontáveis micro- nódulos dispersos pelo parênquima pulmonar bilateralmente, alguns subpleurais. Densificação do parênquima com tendên- cia para consolidação nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Múltiplas adenopatias com captação heterogénea de contraste, muitas com áreas hipodensas e hipocaptantes, em topografia mediastínica e nos hilos pulmonares, várias delas confluentes. Densificação em banda de provável compo- nente atelectásico na vertente antero-interna do lobo superior esquerdo. Moderado derrame pleural esquerdo. No abdómen superior, salientam-se: múltiplas imagens nodulares hipoden- sas dispersas pelo parênquima esplénico; pequenas imagens nodulares corticais hipodensas nos segmentos intersectados de ambos os rins.”
• Toracocentese (D1): Saída de 1260cc de líquido sero-fibrinoso com características de exsudado e aumento do ADA (62UI/L). • Broncofibroscopia (D2): Árvore brônquica esquerda com dimi- nuição do calibre dos orifícios segmentares da divisão superior do lobo superior, por compressão extrínseca.
Após a realização dos exames complementares de diagnóstico, ausência de melhoria clínica e devido ao aumento de ADA no líquido pleural, decidiu-se iniciar terapêutica antibacilar, apresen- tando evolução clínica muito favorável.
Ambas as biópsias realizadas, quer a pleural quer a brônquica demonstraram inflamação granulomatosa necrotizante, com- patível com tuberculose em fase ativa. O exame cultural da
expectoração inicialmente colhido revelou-se positivo para Mycobacterium tuberculosis multissensível.
Alta com diagnóstico de tuberculose disseminada. Encaminhado para o Centro de Diagnóstico Pneumológico.
Os autores valorizaram os achados clínicos e imagiológicos com- patíveis com tuberculose disseminada em doente com estado clínico deteriorado com afectação de múltiplos orgãos, aumento de ADA no líquido pleural e fraca resposta à antibioterapia inti- tuída. Justificou-se o início de terapêutica antibacilar, podendo-se aguardar os resultados culturais numa fase posterior face à gravi- dade da situação clínica.
PE 076
ACTINOMYCES E PULMÃO: UMA ASSOCIAÇÃO RARA B Cabrita, E Pena, C Rodrigues, S Correia, M Silva, I Neves, R Abreu, S Jordão, S Correia, J Ferreira
ULSM - Hospital Pedro Hispano
Palavras-chave: Actinomicose, pulmonar, actinomyces.
Introdução: A actinomicose é uma infeção bacteriana crónica
causada pelo Actinomyces spp., bacilo Gram-positivo filamen- toso, comensal da orofaringe, trato gastrintestinal e genital feminino. O mais comum em humanos é o Actinomyces israelli, contudo, é o Actinomyces meyeri que apresenta maior tendência para o atingimento pulmonar.
Nos tecidos, o Actinomyces desenvolve-se em grânulos amarela- dos (“grânulos de enxofre”). O local mais comummente afetado é a região cérvico-facial.
O atingimento pulmonar é raro (15% dos casos) e surge habitual- mente após aspiração de secreções da orofaringe ou gastrintes- tinais. É mais frequente em homens, entre a 4ª e 5ª décadas. Está associado a imunossupressão, má higiene oral, doença estrutural pulmonar ou fatores de risco para aspiração, como alcoolismo. Apresenta-se habitualmente como pneumonia (podendo estar associada a fístula ou cavitação), abcesso pulmonar ou empiema. Nalguns casos, pode simular uma massa tumoral.
O tratamento adequado implica antibioterapia prolongada para evitar recidivas.
Apresentamos 3 casos clínicos de actinomicose pulmonar.
Caso clínico 1: Doente do sexo masculino, 70 anos, ex-fumador
(>100 UMA), com consumo etílico marcado, bronquiectasias e Overlap Asma-DPOC. Admitido no SU por quadro arrastado de dispneia, tosse, hemoptises e perda ponderal (4kg em 4 meses). Foi medicado empiricamente com piperacilina-tazobactam. Por suspeita de tuberculose pulmonar e presença de escassa expe- toração, foi submetido a broncofibroscopia. No lavado bronco-al- veolar isolou-se Actinomyces meyeri, pelo que iniciou ampicilina iv (4 semanas). Teve alta, melhorado, com amoxicilina oral que manteve durante 12 meses.
Caso clínico 2: Doente do sexo masculino, de 62 anos, ex-fuma-
dor (20 UMA). Admitido no SU por lombalgia, anorexia, fadiga e dispneia com 15 dias de evolução. História de procedimentos dentários realizados 3 meses antes deste quadro. Internado por sépsis com ponto de partida em empiema, tendo cumprido imi- penem. Realizou cirurgia para lise de aderências e descorticação pleuro-pulmonar, tendo sido isolado Actinomyces odontolyticus no líquido pleural. À data da alta, melhorado, foi medicado com clindamicina oral (12 meses), por reação alérgica à ampicilina.
Caso clínico 3: Doente do sexo feminino, de 26 anos, com diabe-
tes mellitus tipo 1, doença periodontal grave e história de pneu- monia recente no lobo inferior direito. Admitida no SU por dor torácica pleurítica e tosse com 7 dias de evolução. Internada por abcesso pulmonar no lobo inferior direito. Iniciou ceftriaxone e clindamicina, posteriormente escalado para piperacilina-tazobac- tam. Após biópsia transtorácica e isolamento de Actinomyces spp., iniciou ampicilina iv (4 semanas) e posteriormente amoxici- lina oral durante 7 meses. A TC de tórax de controlo aos 6 meses revelou apenas densificações residuais.
Conclusão: Para o correto diagnóstico de actinomicose é neces-
sário conjugar achados clínicos, imagiológicos, microbiológicos (cultura positiva em <50% casos), anátomo-patológicos (“grânu- los de enxofre”) e verificar resposta ao tratamento.
O tratamento habitual consiste na administração de penicilina endovenosa aproximadamente 4 semanas e posteriormente na forma oral durante 6-12 meses.
Atualmente, a actinomicose é uma patologia rara e com bom prognóstico, se tratada adequadamente.
PE 077
SÍNDROME DE GOOD – UMA DOENÇA MISTERIOSA.