Do INPS ao INAMPS: Uma Transição à Consolidação da Iniciativa

A partir da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), em 1967, há uma grande ampliação da rede de saúde na década de 1970, pois uma

parcela considerável dos recursos da previdência passou a ser destinada a financiar o atendimento médico. Nesse sistema, era considerado contribuinte e segurado todo aquele que descontava compulsoriamente 8% (oito por cento) do seu salário à manutenção dos seus benefícios, conforme afirmam estudos do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas, da Universidade de Campinas (NEPP):

“A canalização de uma parcela da renda arrecadada com a previdência para gasto em saúde garantiu uma regular expansão da oferta de equipamentos médicos nos hospitais conveniados, tanto públicos como privados, até o final da década de 70. Ao lado desse processo, o gasto privado começou a se expandir através das empresas de seguros médicos privadas”. (NEEP, 2000:18).

Entre os anos de 1968 e 1974, a economia brasileira cresceu rapidamente⁷⁶. Era o chamado “milagre brasileiro⁷⁷”, estimulado dentre outros, pelos investimentos públicos, financiados tanto por impostos como pela entrada de capitais estrangeiros.

Foi o período que alguns teóricos definem como sendo a aplicação do fordismo periférico⁷⁸. Segundo Araújo (2001:370), “o fordismo periférico tem em comum com o fordismo a intensificação da mecanização e um processo conjugado de acumulação intensiva e crescimento dos mercados de bens de consumo duráveis.

A diferença entre ambos se manifesta a partir do instante em que, nos circuitos mundiais produtivos, as estações de trabalho e a produção qualificada (especialmente de engenharia) permanecem exteriores a esses países”.

No caso do Brasil, as condições lhe foram peculiares no que diz respeito aos

76 “O censo de 1970 tornou o Brasil conhecido como uma sociedade desigual e de rápido crescimento: uma nação que crescia às custas da ampliação da pobreza e da desigualdade social. Em 1970, 44 por cento das famílias brasileiras sobreviviam com a importância de ¼ do salário mínimo per capita”.(A. Cardoso, 1989:36)

77 “A economia brasileira penetrou em seu notável período de boom em 1968. O crescimento real do PIB, que atingira a média de somente 3,7% no período de 1962-1967, alcançou médias anuais de 11,3% nos anos 1968-74.” (Baer, 1996:91), e complementamos com Lipiez (1988:107):“a unidade de um intenso mercado oferece ao Brasil uma margem de manobra para o desenvolvimento de um regime verdadeiramente autocentrado. Na verdade, a ditadura se aproveitará „no mau sentido‟ dessa oportunidade: quando um país conta com 120 milhões de habitantes, basta que 10% da população se aproprie dos dois terços da riqueza para constituir um mercado dos bens de consumo duráveis e até de luxo, mercado esse maior que a Bélgica!”

(Lipiez, 1988:107).

78 Segundo Lipiez (1988:96): “nos anos setenta aparece em certos países a conjunção de um capital local autônomo, de classes médias urbanas relativamente abundantes e de embriões significativos de uma classe operária experiente. Esta conjunção oferece a certos Estados a oportunidade de desenvolverem uma nova lógica, que passamos a chamar de „fordismo periférico‟!”. Para Souza Santos (1995), o modelo fordista só vigorou plenamente no Atlântico norte, especialmente na Europa. O seu mecanismo central, o Estado de Bem-Estar, foi legitimado por um pacto social entre trabalhadores organizados e patrões, em que os primeiros abdicaram de suas reivindicações maisradicais, e os segundos de parte de seus lucros (pela via dos tributos), favorecendo, assim, alguma distribuição de renda e uma cobertura social às classes trabalhadoras.

países desenvolvidos, pois no Brasil, o desenvolvimento do fordismo periférico foi viabilizado a partir do financiamento externo estatal ou investimento privado fortemente subsidiado. O fordismo, enquanto princípio de organização, ocorreu de maneira limitada e desigual no que se refere às diferenças regionais e setoriais (Ferreira apud Guimarães, 2002).

Outro fator importante foi a política econômica adotada pós-1964, que focalizava o combate à inflação. Tal política atribuía ao excesso de demanda agregada como sendo a causa inflacionária, sendo adotadas diversas medidas que objetivavam a redução desta demanda⁷⁹. Dentre elas, podemos citar como a de maior impacto para a saúde, a redução pela metade do Fundo de Participação dos Estados e Municípios. Essa foi, certamente, a medida de maior efetividade, projetando uma economia de Cr$ 600 milhões e uma estimativa de redução do déficit orçamentário para Cr$ 528 milhões – de longe, o menor déficit da política econômica da ditadura, através do Ato Complementar n°. 40, de 30 de dezembro de 1968 (Macarini, 2000:16).

A partir daí, iniciava-se o processo de capitalização da saúde. Esse processo teve como maior consequência à ampliação da rede privada, que seria uma forma de equacionar o atendimento de saúde à população. O sistema privado passou a ter um fundo de financiamento permanente que durou por mais de 30 anos: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS)⁸⁰, gerenciado pela Caixa Econômica Federal.

Ao longo da década de 1970, o Ministério da Saúde (MS) tinha um "caráter eminentemente normativo, com ação executiva preferencialmente voltada para as

79 “O diagnóstico da inflação esgrimido pelo PAEG supunha que o crescimento excessivo da demanda agregada era a sua causa essencial – configurando, assim, uma inflação de demanda. Os fatores específicos que suscitavam esse comportamento da demanda residiriam no desequilíbrio orçamentário e na expansão do crédito (impulsionada pelo Banco do Brasil, misto de autoridade monetária e banco comercial), secundados pelo movimento dos salários nominais. Daí decorria um programa de ação centrado na redução/eliminação do desequilíbrio orçamentário, controle da expansão monetária e creditícia (estabelecendo-se metas de desaceleração sucessiva de seu crescimento nominal) e contenção dos reajustes salariais nominais dos trabalhadores assalariados” (Macarini, 2000:3)

80 Foi criado pela Lei n°. 6.168, de 9 de dezembro de 1974, e extinto em 1991. Os seus recursos eram destinados a dar apoio financeiro a programas e projetos de caráter social, que se enquadrem nas diretrizes e prioridades da estratégia de desenvolvimento social dos Planos Nacionais de Desenvolvimento, e seus recursos eram originários da renda líquida das loterias esportivas e federal, de Recursos dos orçamentos operacionais da Caixa Econômica Federal; e também de recursos do orçamento da União, e de origem interna ou externa, inclusive provenientes de repasses ou financiamentos.

medidas e os atendimentos de interesse coletivo, inclusive vigilância sanitária, e o Ministério da Previdência e Assistência Social, com atuação voltada principalmente para o atendimento médico assistencial individualizado" (Nunes, 1998 apud Oliveira e Fleury,1986:239). A fonte de financiamento do sistema de saúde era originária da arrecadação de contribuições previdenciárias conforme Tabela 1.

Tabela 1 – As Fontes de Receita do INPS: Principais Receitas Correntes Entre 1967 a 1976 (Em Porcentagem, sobre a Receita Total)

Receita Anos

1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 Receita

Tributária ^a

85,5 84,3 85,6 87,7 87,0 87,7 89,1 91,1 89,9 85,8 Transferência

s Correntes ^b

9,2 8,8 8,5 7,4 7,7 7,6 6,6 5,4 4,8 4,7

Receitas Imobiliárias ^c

0,3 0,3 0,0 0,1 0,1 0,2 0,4 0,1 2,3 2,2

Fonte: MPAS/INPS, apud Braga e Paula (1981:106) e Mansur (1991). Obs.: ^a. Formada pela contribuição de empregados e empregadores; ^b. Composta pela participação do governo; ^c. São os recursos arrecadados com o patrimônio da Previdência (capitalização).

Os dados da Tabela 1 demonstram que as fontes de financiamento da saúde eram os recursos do INPS que, por sua vez, eram obtidos através de receitas tributárias (contribuição previdenciária de empregados e trabalhadores). Tais contribuições oriundas do INPS fizeram com que este se tornasse a principal fonte financiadora e provedora dos serviços de saúde no período recente do Brasil autoritário.

A pouca participação do MS na gestão do sistema nacional de saúde, e os crescentes repasses de contribuições dos trabalhadores via INPS marcaram o perfil de financiamento governamental e das estruturas prestadoras de atenção à saúde.

As transferências do governo, que representavam 9,2% do volume de recursos da Previdência em 1967, diminuíram para 4,7% dos recursos, em 1976.

A aplicação da receita tributária obtida pelo INPS no SINPAS é visualizada na Tabela 2. Esta tabela demonstra que, atendimento médico fornecido a grande parte da população (mais de 87% da população brasileira) em 1974, era de origem federal e, sendo, sua grande maioria através de convênios com entidades privadas e/ou sindicais.

Tabela 2 – Brasil: População Amparada e Não Amparada pelo SINPAS em Junho de 1974

Instituição População

N° %

Federais 91.571.403 87,94

INPS 45.173.210 43,33

Funrural 42.380.310 40,65

Militares 2.110.918 2,03

IPASE 1.957.242 1,88

SASSE 49.713 0,05

Estaduais 4.907.916 4,71

Não amparados 7.667.241 7,35

Total 104.246.560 100,00

Fonte: Torres de Oliveira, F.L. – Política da Previdência Social e Assistência.

(Conferência proferida na V Convenção Nacional de Administradores, Salvador, 1975) in GUIMARÃES, Cid. Evolução da assistência hospitalar geral no Estado de São Paulo, Brasil, no período de 1935 a 1974. [online], vol. 10, supl.2 07

2006, p. 1-68. Disponível em:

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101976000600001&lng=e&nrm=iso. Acesso em: 22 fev. 2006.

O atendimento da rede federal se dava em sua grande maioria através de convênios. Tais convênios se tornariam, no início da década de 1980, uma das principais formas de atendimento da população brasileira.

Tal situação nos permite afirmar que a ampliação da receita tributária do INPS, correspondia a uma ampliação também da rede conveniada de atendimento. Esse pesado investimento na ampliação de uma rede de atendimento (conveniada) na rede privada, também estimulou um aumento na demanda por equipamentos médicos conforme afirma Gutierrez & Alexandre (131:2004):

“O grande salto dessa indústria ocorreu na década de 1970, período no qual apareceram empresas de aparelhos e filmes de raios X, instrumentos de laboratório, eletromédicos e monitoração, dialisadores e oxigenadores, válvulas cardíacas e marca-passos. Esse crescimento foi acompanhado por uma expansão da demanda, no qual o Estado foi o principal ator”.

Foi com esta opção de suprir a demanda por atendimento médico que o FAS se tornou essencial para ampliação da rede privada através de financiamentos ou via contratos de prestação de serviços médicos (os convênios)⁸¹. O seu resultado foi à ampliação do sistema hospitalar com a construção de mais de 18 mil leitos hospitalares na rede privada e 69 mil no setor público, no período compreendido entre 1976-1985. Tal afirmativa é comprovada mediante a Tabela 3.

81 “Esse modelo foi fortemente criticado pelo movimento sanitarista, que defendia um sistema de saúde focado na prevenção da doença e na promoção da saúde. As idéias sanitaristas foram sacramentadas nos capítulos dedicados à área social da Constituição Federal de 1988” (Gutierrez e Alexandre, 131:2004).

Tabela 3 – Brasil: Leitos Disponíveis para Internação nos Estabelecimentos de Saúde, por Classificação da Entidade Mantenedora do Estabelecimento, sua Evolução e Distribuição (Período

1976 a 2006, com lacunas)

Ano

Entidade Mantenedora Total Geral

Setor Privado Setor Público

N°. Absolutos (A+B)

Evolução (1976=100) Total Privado

(A)

Participação Sobre o Total Geral (em %)

Total Público (B)

Participação Sobre o Total Geral (em %)

1976 119.062 26,82 324.826 73,18 443.888 100

1977 121.209 26,59 334.503 73,41 455.712 102,66

1978 124.575 26,20 350.877 73,80 475.452 107,11

1979 118.463 24,25 369.860 75,75 488.323 110,01

1980 122.741 24,10 386.427 75,90 509.168 114,70

1981 124.866 23,88 397.903 76,12 522.769 117,77

1982 127.580 24,04 402.921 75,96 530.501 119,51

1983 127.521 23,87 406.534 76,13 534.055 120,31

1984 127.537 23,67 411.184 76,33 538.721 121,36

1985 137.543 25,84 394.740 74,16 532.283 119,91

1986 114.548 22,35 397.798 77,95 512.346 115,22

1987 115.842 22,29 403.856 77,71 519.698 117,07

1988 120.776 22,90 406.420 77,10 527.196 118,76

1989 119.530 22,85 403.365 77,15 522.895 117,79

1990 124.815 23,39 408.743 76,61 533.558 120,20

1992 135.080 24,81 409.277 75,19 544.357 122,63

1999 143.074 29,50 341.871 70,50 484.945 109,24

2002 146.319 31,05 324.852 68,95 471.171 106,14

2005 125.132 24,97 375.990 75,03 501.122 112,89

2006 130.291 25,85 373.544 74,15 503.835 113,51

Fontes: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 1976/2002. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (disponível em http://www.cnes.datasus.gov.br, acessado em 23/02/2007).

Na tabela acima, podemos visualizar que a quantidade de leitos privados obteve um crescimento constante durante a década de 1970, indo de 119.062 leitos em 1976, para 124.575 em 1978. A partir de 1979, há uma redução no seu número (para 118.463), mas que se recupera em 1982 (em 127.580), mantendo-se praticamente estável até 1984, só voltando a aumentar em 1985 (para 137.543), com o setor privado ampliando sua participação, como responsável por mais de um quarto do total geral de leitos disponíveis no país (25,84% do total geral). Quanto à participação do sistema público de saúde na quantidade geral de leitos no Brasil saltou de 73,18% em 1976, para 76,61% em 1990 (ano anterior à extinção do FAS), e foi reduzindo-se até chegar a 68,95% do total de leitos, em 2002. No caso dos leitos privados, manteve-se praticamente estável durante a década de 1980, conhecendo um crescimento tímido, mas constante, nos anos 90 e, depois uma queda após 2002.

A partir de 1985, há uma redução da participação da iniciativa privada no que tange ao número de leitos disponíveis e um aumento da participação do setor

público. Tal redução só foi recuperada no início dos anos 1990, quando em 1992, 24,81% dos leitos disponíveis existentes no país pertenciam ao sistema privado. Tal variação é visível no gráfico seguinte (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Brasil: Evolução e Distribuição do Número Total de Leitos (1976-2006)

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1999 2002 2005 2006

Total Privado Público

Fontes dos dados: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 1976/2002. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (disponível em http://www.cnes.datasus.gov.br, acessado em 07/05/20006). Gráfico elaborado pelo autor.

Além do FAS, outra ação governamental importante que o complementava, foi a criação através da Portaria n°. 19 do Ministério da Previdência Social, do PPA – Plano de Pronta Ação. Para Paulus Jr et Al (2006:15), se tratava de um conjunto de ações que desburocratizou o atendimento de urgência ao segurado e permitiu o atendimento ambulatorial a toda população nos casos de urgência.

O surgimento do PPA foi uma referência importante, marca o início da universalização do atendimento. Na época, grandes investimentos foram realizados privilegiando a assistência médica em unidades de saúde em detrimento das ações preventivas. O PPA promovia a universalização do atendimento de urgência e emergência médica na rede própria e conveniada. Para Mansur et al (1990):

"A ação combinada do PPA e do FAS representou, na verdade, um poderoso mecanismo de alavancagem do setor privado na área da saúde, aquele abrindo mercado cativo e, este, garantindo uma expansão física adicional, com recursos subsidiados, especialmente na área hospitalar".

2.3. O Período do INAMPS: O Estado como Agente Financiador e Mantenedor