POPULAÇÃO, AMOSTRAGEM E DESENHO – ESTUDO TRANSVERSAL

A população selecionada para a realização do estudo transversal foi a população total de crianças de creches/EMEI´s ou somente EMEI´s (Escola Municipal de Educação Infantil) urbanas de Itapetininga (SP), obtida através do censo escolar municipal realizado em 2005.

Esta fase tem como objetivo determinar a prevalência de anemia em crianças freqüentadoras de creches/EMEI´s da zona urbana de Itapetininga. A faixa etária estudada é de 2,5 a 6,9 anos de idade e a amostragem utilizada foi por conglomerado.

A amostragem por conglomerado tem como vantagem, em relação à amostra aleatória simples, um barateamento no custo por elemento amostrado, devido a um menor gasto na elaboração dos cadastros e na localização de indivíduos. Mas por outro lado, implica duas desvantagens importantes: maior complexidade e dificuldade na análise estatística e, geralmente, um incremento na variância dos estimadores utilizados, com conseqüente diminuição da precisão do estudo. Fixados a precisão e o intervalo de confiança desejados, o tamanho amostral necessário é

proporcional ao efeito do desenho na amostragem por conglomerados (CORDEIRO, 2001).

A razão entre a variância do estimador de proporção em uma amostra de a conglomerados contendo n indivíduos e a variância do estimador de proporção em uma amostra aleatória simples de n indivíduos é definida como o efeito do desenho da amostragem por conglomerado. Conhecendo- se esse valor, o tamanho amostral pode ser calculado como o que seria necessário caso a amostra fosse aleatória simples, multiplicado pelo efeito do desenho de conglomerado (CORDEIRO, 2001). O efeito do desenho é função do grau de homogeneidade intraconglomerado, ou seja, o grau de homogeneidade entre as creches.

A amostra calculada (n = número de participantes) foi de 641 crianças, selecionadas por amostragem aleatória por conglomerados, considerando um nível de confiança de 95%, um erro de amostragem não superior a 6% e considerando uma prevalência P de 0,5 (já que não se dispõe de nenhum dado de prevalência de anemia no município investigado). Além disso, foi utilizado o valor de 2 como o índice de correção amostral (efeito do desenho, por se tratar de uma amostragem por conglomerados) e somado 20% relativo a possíveis perdas amostrais (LWANGA e LEMESHOW, 1991; OLIVEIRA et al., 2002; SILVA, 2004).

As crianças convidadas a participar do estudo foram selecionadas através de amostragem por conglomerado (unidade amostral = creche/EMEI ou EMEI) em 2 estágios (creches urbanas crianças) com probabilidade

proporcional ao tamanho do conglomerado pelo método dos totais acumulados com o auxílio de uma tabela de números aleatórios para a escolha da primeira creche. As creches foram sorteadas sem reposição. Foram sorteadas 8 creches/EMEI´s ou EMEI´s urbanas assim dispostas: 5 creches/EMEI´s e 3 EMEI´s, além de uma creche/EMEI piloto, escolhida sem sorteio para testar materiais e métodos desenhados para este estudo. Esta creche/EMEI piloto localizava-se no centro da cidade e foi escolhida por estar mais perto do laboratório onde seriam realizados os exames de sangue venoso. Para seleção das oito creches foi utilizada uma lista (sistema de referência) obtida junto à Secretaria de Educação de Itapetininga relativa ao Censo 2005 do Ensino Infantil (data base de 30/03/2005). O número de creches foi determinado levando-se em consideração o tempo disponível para a realização do estudo e os recursos financeiros e humanos disponíveis.

Em cada creche/EMEI ou EMEI deveriam ser sorteadas, através de amostragem aleatória simples sem reposição, aproximadamente 80 crianças. Porém, existiam creches com menos de 80 crianças e, para compensar esta perda, foram sorteadas cerca de 90 crianças nas creches restantes, culminando com uma amostra de 784 crianças O número de crianças participantes por creche/EMEI ou EMEI está apresentado na Tabela abaixo.

Tabela 3 - Total de crianças por creche/EMEI, percentual

representativo do total e perdas. Itapetininga, SP, 2006.

Amostra sorteada Percentual Perdas

Piloto 81 10,3 10 Creche/EMEI 1 90 11,5 25 Creche/EMEI 2 76 9,7 18 Creche/EMEI 3 90 11,5 30 Creche/EMEI 4 90 11,5 14 Creche/EMEI 5 89 11,4 31 EMEI 1 88 11,2 27 EMEI 2 90 11,5 28 EMEI 3 90 11,5 25 TOTAL 784 100,0 208

O fluxograma do desenho desta fase do estudo está apresentado abaixo.

Figura 1 – Fluxograma descritivo do estudo transversal.

Para coleta do sangue capilar, as pontas dos dedos (dedo médio da mão direita) foram limpas com algodão e álcool 70º e puncionadas com um lancetador. A concentração de hemoglobina foi determinada utilizando um hemoglobinômetro portátil, o Hemocue, que realiza a análise pelo método da cianometahemoglobina. A reação na cuveta é uma reação azidametahemoglobina modificada. As membranas dos eritrócitos são desintegradas pelo desoxicolato de sódio, liberando a hemoglobina. O nitrito de sódio converte o ferro da hemoglobina do estado ferroso para o férrico, para formar a metahemoglobina, que então combina com a azida para formar a azidametahemoglobina (HEMOCUE AB). No início das

5 creches/EMEI´s + 3 EMEI´s sorteadas

+ 1 creche /EMEI piloto

crianças convidadas a participar

crianças que não aceitaram

participar da pesquisa crianças que aceitaram participar da pesquisa

determinação da concentração de hemoglobina HemoCue

PREVALÊNCIA DE ANEMIA

aferiação de peso e altura DETERMINAÇÃO DO ESTADO

NUTRICIONAL

preenchimento de questionário VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E

SÓCIO-ECONÔMICAS

crianças que não deixaram fazer o

exame crianças que não deixaram ser medidas ou faltaram da creche após 2 visitas do pesquisador

pais ou responsáveis que não preencheram o questionário ou

preencheram incorretamente

determinações o aparelho era calibrado com uma cuveta padrão de calibração. As microcuvetas foram abertas no momento do exame e permaneciam guardadas no recipiente até a próxima coleta para evitar absorção da umidade do ar. A primeira gota de sangue foi descartada com o auxílio de algodão. Era observada após coleta, a não existência de bolhas de ar no orifício da microcuveta. Após completamente cheia, a microcuveta tinha sua parte externa limpa com uma gaze, sendo inserida no aparelho para leitura.

Foi realizada em todas as creches/EMEI´s e EMEI´s a duplicata de determinações de concentração de hemoglobina em uma parcela da população total sorteada. Essa parcela sempre foi superior a 20% da população analisada. A partir dessa determinação foi estabelecido um desvio padrão para cada creche/EMEI a fim de controlar discrepâncias durante o uso (método de coleta de sangue, pesquisador e etc.). A fórmula utilizada para este cálculo está descrita abaixo:

SD = d2_{/2n, onde d é a diferença entre cada medição em duplicata e}

n é o número de crianças medidas (HEMOCUE AB).

O Hemocue não apresenta diferença estatística quanto à escolha de sangue venoso ou capilar para tomada da amostra (SARI et al., 2001) sendo, portanto, considerado um bom método de escolha para pesquisas em campo.

Todos os parâmetros foram comparados com valores de referências estipulados pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2001), quando disponíveis.

Para aferição do peso e altura, foram utilizados equipamentos e técnicas adequados à situação do estudo (SISVAN, 2004). Foram utilizados balança de plataforma mecânica e estadiômetro vertical. A balança foi calibrada diariamente com peso conhecido de 1 kg. O estado nutricional das crianças foi avaliado através do IMC (Índice de Massa Corpórea), como recomendado pela WHO (2006). A classificação do estado nutricional foi feita baseada em estudo de CONDE & MONTEIRO (2006), que criaram curvas de IMC para crianças brasileiras utilizando pontos de corte diferenciados para idade e sexo e que permitem o diagnóstico de excesso de peso e obesidade.

Algumas informações importantes para caracterização da população estudada e comparação com outros estudos semelhantes foram abordadas nos questionários (ANEXO 2). Muitas perguntas eram abertas para facilitar o preenchimento por parte do entrevistado. Posteriormente, as respostas foram categorizadas para serem analisadas da melhor forma. Foi considerado como baixo peso ao nascer o valor < 2500 g.

Se a criança não estava presente no dia da coleta dos dados (peso, altura, concentração de hemoglobina – Hemocue) e se o responsável já tinha assinado o termo de consentimento, nova data era marcada. Se após duas visitas às creches/EMEI´s a criança não estava presente, era desligada

do estudo e entrava no banco de dados como uma criança “sem contato”.