3.1 - Modelo de Estudo
Este é um estudo retrospectivo do tipo coorte de grupo único.
A amostra foi constituída a partir do grupo de crianças pré-termo acompanhadas no Ambulatório da Criança de Risco (ACRIAR), nascidas no Hospital das Clínicas de Minas Gerais (HC/UFMG), que tiveram peso ao nascer menor que 1500g. O período de recrutamento foi de janeiro de 1990 a dezembro de 2003. Os dados do acompanhamento destas crianças foram coletados e armazenadas em banco de dados eletrônico.
Foram coletados dados do peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer, ao termo (idade gestacional de 40 semanas), do 1º aos 12º meses e, quando necessário, na ausência da antropometria aos 12 meses, foi coletada uma medida posterior que permitisse obter através de interpolação um valor estimado dos parâmetros antropométricos aos 12 meses43. Os recém-nascidos acompanhados no ACRIAR são atendidos mensalmente, durante o primeiro semestre, e a cada 2 meses no segundo semestre de vida pelo serviço de pediatria. Estas marcações podem apresentar pequenas variações, devido à disponibilidade dos pais e à agenda do serviço, que levam a diferenças nas idades de consultas das crianças. Portanto, para cada criança que freqüentasse regularmente o acompanhamento, as medidas antropométricas seriam coletadas, aproximadamente, em 11 tempos diferentes. Entretanto, devido à evasão do programa e às faltas às consultas, nenhuma criança freqüentou os tempos propostos de avaliação.
As crianças que tinham medidas antropométricas no período entre o nascimento e o termo tiveram estes dados incluídos e utilizados na construção da curva. Foi considerada, para as medidas em cada momento, a variação de mais ou menos 15 dias.
Os dados relativos à avaliação do desenvolvimento foram coletados aos 12 meses de idade corrigida. Na ausência deste valor foi considerado o resultado do teste aos 18 meses de idade corrigida.
3.2 - Amostra estudada
Neste estudo retrospectivo foram incluídos todos os recém-nascidos que preencheram os critérios de seleção durante o período de tempo especificado (amostragem de conveniência).
Durante o período de 1990-2003, foram inscritos no programa 697 recém-nascidos pré- termo, sendo 387 com peso ao nascimento menor que 1500g. Destes, foram obtidos dados de 328 crianças, pois 15,2% dos prontuários não foram encontrados. Depois de aplicados os critérios de exclusão, a amostra final foi composta por 251 crianças, sendo excluídas 77 (23,0%). Como as crianças não compareceram a todas as consultas, aos 6 meses de idade, por exemplo, os dados do peso estavam disponíveis para 101/251 (40,2%) crianças e os do perímetro cefálico em 93/251 (37,0%). Aos 12 meses, 194/251 (77,3%) crianças possuíam o registro do peso e 174/251 (69,3%) o do perímetro cefálico.
Dos 251 RNPT que constituíram a amostra final, apenas 149/251 (59,4%) crianças tinham o resultado da avaliação de desenvolvimento e o valor da medida de perímetro cefálico aos
12 meses, com perda de 40,6 % para análise da associação entre crescimento do perímetro cefálico e desenvolvimento.
3.3 - Critérios de Exclusão
Neste estudo retrospectivo foram incluídos todos os recém-nascidos acompanhados no ACRIAR e selecionados após aplicação dos critérios de exclusão, como descrito abaixo:
• Mal-formações congênitas graves, anomalias cromossômicas e infecções congênitas que possam ser responsáveis por alterações do padrão de crescimento normal, como por exemplo, dismorfismo facial, síndrome de Turner e hipotireoidismo congênito.
• Afecções neurológicas graves como atrofia de ventrículos, leucomalacia, encefalopatia hipoxica-isquêmica, hidrocefalia, lisencensefalia, hemorragia peri-intraventricular grau III ou IV, entre outros.
• Uso ou abuso de drogas ou substâncias químicas pela mãe. • Recém-nascidos que não tinham o valor do peso ao nascimento.
• Crianças que possuíam medidas em menos de três tempos e que não tinham o valor das medidas antropométricas aos 12 meses, mesmo após interpolação.
3.4 - O Ambulatório da Criança de Risco – ACRIAR
3.4.1 – Equipe do ACRIAR
Criado em 1988, por professores dos Departamentos de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Neurologia e Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, o Ambulatório da Criança de Risco (ACRIAR-UFMG) é um serviço de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças pré-termo, nascidas no Hospital das Clínicas da UFMG. O ACRIAR funciona no âmbito da pesquisa e da assistência. Os recém-nascidos com peso de nascimento menor que 1500g e/ou idade gestacional menor que 34 semanas são acompanhados da alta hospitalar, após o nascimento, até os 7 anos de idade.
O ACRIAR conta com uma equipe interdisciplinar composta, na época de coleta de dados para este estudo, por pediatras, neuropediatra, fisioterapeuta, fonoaudióloga, terapeutas ocupacionais, residentes de pediatria e alunos de graduação dos cursos de terapia ocupacional e fonoaudiologia.
Todos os recém-nascidos que se enquadram no critério de inclusão são encaminhados ao programa de acompanhamento, após a alta do berçário. As mães recebem informações sobre o ACRIAR durante o período de internação hospitalar e no encaminhamento ao programa, no momento da alta. Muitas mães encaminhadas ao ACRIAR não procuram o programa para o acompanhamento das crianças. Baseado em levantamento feito no período de 2000 a 2004 (período de tempo diferente do estudo), nasceram 339 crianças prematuras com muito baixo peso (<1500g). Destas, apenas 249 foram efetivamente acompanhadas, com perdas de aproximadamente 26%.
As crianças com diagnóstico neurológico definitivo, feito pela neuropediatra após 2 anos de idade corrigida, e, em sua maioria, já freqüentando serviços de reabilitação, são desligadas do acompanhamento da fisioterapia e terapia ocupacional.
Durante a primeira consulta ao ACRIAR as mães são esclarecidas sobre o programa e convidadas a participar do projeto de pesquisa. As mães que concordam com o acompanhamento e se dispõem a participar do estudo, proposto e explicado através do
termo de compromisso escrito, são convidadas a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O programa faz parte de pesquisa denominada “Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança de risco: desempenho acadêmico e status neuropsicomotor aos 7 anos de idade", que foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais/ COEP com parecer n°: ETIC 097/ 98 em 03/02/1999 e 457/04 em 01/12/2004 (Anexo I).
3.4.2 – Construção das planilhas eletrônicas do ACRIAR
Ao nascimento da criança, é constituído o prontuário hospitalar, no qual são anotadas todas as informações relativas aos períodos pré-natal, perinatal e pós-natal. Os dados são disponibilizados também em formulário de registro produzido pelo Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento (CLAP).
Durante a primeira consulta ao ACRIAR é feita entrevista com a mãe ou responsável pela criança e os dados do prontuário hospitalar e do sumário de alta são anotados e arquivados em planilhas eletrônicas formatadas no Excel.
3.5 – Protocolo
O protocolo deste estudo (Anexo II) foi preenchido utilizando-se 3 fontes de informação: prontuário hospitalar, informações das planilhas eletrônicas do ACRIAR e informações da ficha do CLAP. Na discordância das informações do prontuário e das planilhas, foram consideradas as fornecidas pelo prontuário hospitalar.
3.6 – Definições e Critérios Estabelecidos
3.6.1 – Recém- Nascido Pré-Termo
Foi considerado recém-nascido pré-termo aquele cujo nascimento ocorreu com idade gestacional menor que 37 semanas completas de gestação ou menor que 259 dias44.
3.6.2 – Recém-Nascido Adequado e Pequeno para a Idade Gestacional
Recém-nascido adequado para idade gestacional é aquele com peso de nascimento entre os percentis 10 e 90 para a idade gestacional, e pequena para idade gestacional aquele abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. O critério utilizado foi o de Alexander et al. (1996), considerando os sexos em separado.
3.6.3 – Idade Gestacional
A idade gestacional dos RNPT foi a estabelecida pelo serviço. O primeiro critério é o cálculo através da informação dada pelas mães sobre a data da última menstruação (DUM), com admissão de certeza, e confirmada por ultra-som realizado antes de 20 semanas de gestação. Diante da incerteza materna e na ausência de ultra-som, a idade gestacional é obtida pela avaliação clínico-neurológica através do método de New Ballard46, respeitando-se uma diferença de até 2 semanas. Se a diferença for maior que 2 semanas utiliza-se a informação fornecida pelo método New Ballard46. Na ausência da informação tanto da DUM, quanto do ultra-som, é utilizada a idade gestacional estimada pelo método de avaliação clínico-neurológico.
A ausência da informação referente a qual critério utilizado em cada caso, com exame e decisão sendo realizados por inúmeros profissionais, é uma limitação importante deste
estudo. A determinação correta da idade gestacional possibilita a classificação correta da criança em relação à adequação do peso à idade gestacional e em relação à restrição do crescimento intra-uterino. Mesmo em instituição universitária com tradição em pesquisa, o desenho retrospectivo do estudo não permitiu obter o método final da decisão da idade gestacional usado em cada RNPT.
3.7 – Procedimentos
3.7.1 – Coleta
As medidas antropométricas após a alta hospitalar foram feitas por enfermeiros, pediatras, residentes de pediatria e pela neuropediatra que integravam a equipe do ambulatório durante o período estudado.
O levantamento de prontuários hospitalares, das planilhas eletrônicas e das fichas do CLAP foi feitos pela autora. Estas informações foram anotadas em protocolo específico e, posteriormente, os dados foram arquivados em um banco de dados formatado no programa Epi Info versão 6.0447.
3.7.2 – História Clínica Materna
As informações relativas à história obstétrica, à história do parto, a intercorrências neonatais e a condições socioeconômicas foram coletadas no prontuário hospitalar e na planilha eletrônica do ACRIAR.
3.7.3 – Antropometria
Os dados relativos ao peso, ao comprimento e ao perímetro cefálico dos recém-nascidos foram obtidos dos prontuários hospitalares. Na fase ambulatorial, as medidas de peso e
estatura foram feitas por pessoal treinado (pediatras, enfermeira e residentes de pediatria). A medida do peso é feita com a criança despida, depois de verificada a tara da balança. Na instituição é utilizada uma balança mecânica pediátrica Filizola, modelo 30, com capacidade de 16 Kg. Os pesos foram registrados em gramas. As balanças são aferidas semestralmente ou quando necessário, pelo serviço de manutenção da instituição. Para obtenção das medidas de comprimento é utilizada uma régua antropométrica de madeira. Ela possui a extremidade cefálica fixa e um braço móvel, que permite o ajuste. A criança é medida em decúbito dorsal, com joelhos estendidos, e os valores são anotados em centímetros e milímetros. A mensuração do comprimento está sujeita a erros de medida, que foram detectados na amostra. A evolução do comprimento na infância, como relatado por Brandt et al (2005), não é preditor da estatura na idade adulta e não se associa a atrasos no desenvolvimento e, por isso, não foi analisada neste estudo.
A medida do perímetro cefálico é feita pelos pediatras, pela neuropediatra e por residentes de pediatria, sendo usada fita métrica milimetrada. Os valores foram anotados em centímetros e milímetros. A fita é ajustada à cabeça da criança, passando pela região supra- orbitária e posteriormente pela proeminência occipital, registrando-se o maior perímetro obtido, com o cuidado de não haver compressão de partes moles.
3.7.4 – História Clínica do Recém-Nascido
A evolução clínica das crianças foi coletada em prontuário hospitalar e na planilha eletrônica do ACRIAR.
3.7.5 – Variáveis do Desenvolvimento
Todas as crianças em acompanhamento são avaliadas na primeira consulta, que ocorre após a alta hospitalar, aos 4 meses, 8 meses e 12 meses de idade corrigida, pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, que aplicam, entre outros, o Teste de Triagem de Denver II50. Neste estudo será utilizado o resultado da avaliação de desenvolvimento aos 12 meses de idade corrigida.
O desenvolvimento neuropsicomotor das crianças foi examinado com uso do Teste de Triagem de Denver (Denver II)50, que foi criado para avaliar o desenvolvimento global da criança, do nascimento até a idade de seis anos. O teste consiste em 125 itens divididos em quatro áreas: a) Pessoal-social: aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar; b) Motricidade fina: coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos; c) Linguagem: produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar linguagem; e d) Motricidade ampla: controle motor corporal, sentar, caminhar, pular e demais movimentos realizados pela musculatura mais ampla. Os itens são administrados diretamente à criança, sendo possível que em alguns deles, pré-determinados, a mãe informe se a criança realiza ou não determinada tarefa.
Os examinadores foram previamente treinados na administração do teste, de acordo com metodologia estabelecida no manual de treinamento do teste original50. O material utilizado para administração do teste foi reproduzido a partir do kit original que acompanhava o manual de instruções. As respostas são codificadas em passa, falha, ou recusa (não testável), de acordo com a habilidade da criança em realizar determinado item. De acordo com as normas do teste, foram considerados casos de atraso aqueles em que a criança
falhou em dois ou mais itens esperados para a idade, não importando a área em que a falha ocorreu45. O resultado final foi interpretado e classificado, de acordo com o manual, em normal, questionável ou suspeito e anormal. Para a análise do desenvolvimento, as crianças que obtiveram resultado normal e suspeito foram agrupadas e comparadas às crianças com resultado anormal.
3.8 – Dificuldades e vieses
Este estudo possui limitações decorrentes, especialmente, do seu desenho retrospectivo. As medidas antropométricas obtidas foram feitas com objetivos clínicos e não de pesquisa e, portanto, de forma não padronizada e sem o tipo de equipamento adequado.
Por se tratar de hospital-escola, vários profissionais fizeram parte da equipe do ACRIAR durante o período de coleta de dados, o que, mesmo com treinamento adequado, pode comprometer a qualidade dos dados obtidos.
Outro problema foi decorrente da localização dos prontuários, pois quando estes estão inativos por mais de 5 anos, são deslocados para um arquivo morto, cuja administração é feita por empresa privada e localizada fora das dependências da UFMG, não sendo permitido o acesso e a consulta aos prontuários.
A evasão do programa de acompanhamento e a perda ocorrida entre o encaminhamento e o acompanhamento pelo ACRIAR, pode ter caracterizado viés de seleção.
A ausência da informação referente a qual critério e à idade utilizados para determinar a idade gestacional de cada criança foi outro fator limitador, já discutido anteriormente.
3.9 - Questão Ética
Esta investigação é parte de um projeto maior denominado "Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança de risco: desempenho acadêmico e status neuropsicomotor aos 7 anos de idade", que foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais/ COEP com parecer n°: ETIC 097/ 98 em 03/02/1999 e 457/04 em 01/12/2004 (anexo II). Para a realização desta pesquisa, foi novamente solicitada a apreciação do Departamento de Pediatria (Câmara Departamental) da Faculdade de Medicina da UFMG e do COEP, que aprovou o projeto com parecer n°: ETIC 408/04 (anexo III).
3.10 – Análise Estatística
Os dados obtidos dos questionários, fichas de acompanhamento e prontuários foram armazenados. Os dados obtidos através da planilha eletrônica do ACRIAR estão armazenados no computador da instituição e em disquetes, formatados no programa Excel. O banco de dados do estudo foi armazenado e as informações processadas no programa Epi Info versão 6.0447 para a obtenção das distribuições de freqüências, cálculos de médias, mediana, desvio padrão e realização de testes estatísticos.
Para estimar o valor do peso e perímetro cefálico para cada criança aos 12 meses de idade corrigida e para a construção da curva de crescimento, foi utilizado o modelo de Count51 de regressão linear: peso ou perímetro cefálico = alfa + p* tempo + b* LN (tempo + 1), em que alfa, p e b são os parâmetros do modelo a serem estimados. Este modelo foi escolhido, pois é o que melhor se ajustou a este tipo de estudo, como observado em trabalhos anteriores com população semelhante10,52.
Estimou-se o valor do peso e do perímetro cefálico para cada criança, apenas no tempo 12, utilizando o modelo ajustado para aquela criança, a partir dos outros valores observados. Este procedimento foi realizado, também, para estimar os valores de peso e perímetro cefálico em todos os tempos. Foram feitos modelos, separadamente para crianças do sexo masculino e feminino, agrupadas por peso adequado ou inadequado à idade gestacional. As curvas foram criadas a partir das médias estimadas para os tempos de 29 semanas a 39 semanas e de 40 semanas a 12 meses de idade corrigida, separadamente, para o peso. Como a evolução ponderal nas primeiras semanas de vida caracteriza-se por perda de peso inicial, com posterior recuperação, a utilização de modelo único em todos os tempos não refletiu esta dinâmica do crescimento.
Com os valores estimados foram construídas as curvas de crescimento, levando-se em consideração o sexo e a classificação das crianças em relação à adequação do peso à idade gestacional. A partir dos valores ajustados foram construídas as curvas de crescimento para cada variável, utilizando-se o programa Harward Graphics 2.0. O gráfico da distribuição do peso ao nascer, em relação aos dados de Alexander et al. (1996) foi construído, utilizando o programa Sigma Plot 8.0 (2000).
Na apresentação e análise das curvas de crescimento foram utilizados 2 estudos. Na análise do crescimento no período “intra-uterino” foi utilizada a curva de Xavier (1995), um estudo brasileiro com RNPT AIG adotado no HC/UFMG. Para o período entre 40 semanas a 12 meses de idade corrigida foram utilizados os dados do NCHS (2000), referência internacional construída a partir do estudo do crescimento de crianças a termo, recomendada como padrão pela Organização Mundial da Saúde.
Para encontrar o valor do percentil e do z escore do peso e do perímetro cefálico, os dados armazenados no banco de dados do programa Epi Info 6.04 foram exportados para a versão do Epi Info 3.2, na qual foram feitas as análises. Foram escolhidos diferentes pontos de corte nas associações entre os parâmetros do crescimento e o desenvolvimento.
Para associação entre duas variáveis categóricas foi aplicado o Qui-Quadrado com correção de Yates e o Teste Exato de Fisher, com limiar de significância estatística p< 0,05.
Os resultados discussão serão apresentados em formato de artigo a ser submetido à revista Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
4 - ARTIGO
Crescimento de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso no primeiro ano de vida: associação do perímetro cefálico e o desenvolvimento
4.1 - Introdução
Recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso tendem a apresentar menor crescimento físico e déficits cognitivos e de linguagem durante o primeiro ano de vida1-3.A evolução do peso, comprimento e perímetro cefálico são importantes para monitorar o crescimento e o desenvolvimento durante a infância. O perímetro cefálico (PC) é particularmente importante, pois reflete o crescimento cerebral. O crescimento subnormal do perímetro cefálico pode afetar negativamente as funções cognitivas, acadêmicas e o comportamento destas crianças, o que enfatiza a importância do crescimento pós-natal para o desenvolvimento neuropsicomotor4.
Falhas no crescimento físico associam-se a atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, mas há evidências de que a ocorrência de catch-up permite que os recém-nascidos pré- termo com muito baixo peso (RNPT MBP) consigam, nos primeiros anos de vida, equiparar seu crescimento ao das crianças sadias nascidas a termo5.
Brandt et al. (2003) analisaram a dinâmica do crescimento do perímetro cefálico e o desenvolvimento de 108 crianças até a idade adulta. Concluíram que o grupo de RNPT pequenos para idade gestacional (PIG) que não apresentou catch-up do perímetro cefálico
obteve resultadosignificativamente menor (p<0,01 a p<0,001) na avaliação da inteligência, se comparado ao grupo PIG que realizou catch-up e ao grupo de RNPT adequado para idade gestacional (AIG) (p<0,05). Mostrou, também, que recuperação adequada do perímetro cefálico foi sinal de prognóstico favorável para o bom desenvolvimento futuro. Estudo realizado por Ong et al (1997) com 103 recém-nascidos prematuros com muito baixo peso, também mostrou crescimento significativamente inferior, especialmente para RNPT PIG (p=0,001), quando comparado a recém-nascidos a termo, mas o pobre crescimento do perímetro cefálico, isoladamente, aos 12 meses não se associou significativamente ao desenvolvimento.
Embora muito pesquisada, a relação entre déficits do crescimento pós-natal, adequação do peso à idade gestacional e desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso ainda é controversa8,9. Desta forma, este estudo se propõe a descrever o crescimento físico e analisar sua influência, especialmente do perímetro cefálico, no desenvolvimento no primeiro ano de vida de recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso.
4.2 - Métodos
Estudo retrospectivo do tipo coorte de grupo único. A amostra de conveniência foi constituída a partir do grupo de RNPT acompanhado no Ambulatório da Criança de Risco (ACRIAR), nascidos consecutivamente no Hospital das Clínicas de Minas Gerais (HC/UFMG) durante o período de 1990-2003, e que tiveram peso ao nascer menor que 1500g.
Foram excluídos os que apresentaram mal-formações congênitas graves, anomalias cromossômicas e infecções congênitas, afecções neurológicas graves, uso ou abuso de
drogas ou substâncias químicas pela mãe, recém-nascidos que não tinham registro do peso