Possibilidades da colonoscopia com magnificação de imagem

A colonoscopia com magnificação de imagem (CMI) tem como alvos o diagnóstico diferencial endoscópico entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas; a avaliação do grau de invasão dos adenocarcinomas na parede intestinal definindo a melhor terapêutica (endoscópica ou cirúrgica) e a detecção de tecido neoplásico residual após ressecções endoscópicas. Yokota et al. (1997) mostraram a possibilidade de detecção de focos de criptas aberrantes (FCA) in vivo através da CE com azul de metileno a 0,1% associada a CMI. Documentaram que a freqüência de FCA no reto de indivíduos com adenoma e CCR era maior do que nos indivíduos sem doença. Concluíram que a CMI é útil para o propósito de se identificar grupos de alto risco para adenomas e CCR, pois FCA são seus precursores. Mitooka et al. (1995), objetivando avaliar a detecção de lesões plano-deprimidas por cromoscopia de contraste com cápsula contendo índigo-carmin, examinaram 1022 indivíduos com colonoscópio convencional e 130 com CMI. Foram detectadas 37 lesões plano-deprimidas menores que 5 mm. As médias de detecção utilizando colonoscópio convencional e CMI foram de 1,8% e 7,7% respectivamente.

Observaram que a freqüência na detecção dessas lesões durante a CE era significativamente superior quando utilizado CMI.

A CMI tem sua principal aplicação na diferenciação histológica entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas. Tada et al. (1978) foram os primeiros a utilizar um fibrocolonoscópio com magnificação de imagem que possibilitava magnificação de 10x. Utilizaram como corante o azul de metileno na concentração de 0,2% a 1% para estudar 60 pacientes com doença inflamatória intestinal, 104 com pólipos e 120 indivíduos normais. As características observadas sobre a superfície dos pólipos foram classificadas de acordo com a forma e o arranjo das criptas. Pólipos hiperplásicos geralmente associavam-se a um padrão circular, regular, pouco mais alargado em relação à mucosa circunjacente. Os adenomas apresentavam tipicamente configuração de criptas do tipo tubular ou em “sulcos”. Cânceres avançados e precoces apresentavam padrão de criptas irregular.

Kudo (1993) apresentou resultados sobre a superfície diminuta de lesões, ressecadas por mucosectomia, avaliadas por estereomicroscopia com aumento de 64 vezes, a qual mostrava os orifícios das criptas sob diferentes padrões. Nesse estudo, o padrão de criptas do tipo IIIL (tubular grande) mostrava adenomas em 86,7% dos casos; o padrão IV (ramificado) associava-se a adenomas em 59,7% e carcinoma intramucoso em 37,2%; o padrão IIIS esteve associado a carcinoma intramucoso em 28,3% e a adenoma em 73%. O padrão de criptas do tipo V (desestruturado) mostrou invasão da camada submucosa em 62,5%. Observou também que a porção elevada das lesões macroscopicamente classificadas como IIc + IIa apresentava padrão de criptas

do tipo I (normal). O autor enfatizou que a análise “in vivo” de tais padrões de criptas poderia ser conseguida com CMI.

De acordo com Kudo et al. (1996; 2001), os seis tipos de padrões de criptas apresentam-se sob a seguinte forma: o padrão de criptas do tipo I (normal ou arredondado) é observado na mucosa normal, incluindo aquela que recobre tumores extra-mucosos como lipomas, leiomiomas, carcinóides e nos pólipos inflamatórios. O padrão de criptas do tipo II (estrelado) é observado nos pólipos hiperplásicos, sendo maior que o do tipo I e regularmente arranjado. O padrão de criptas do tipo IIIL (alongado, tubular grande) está mais freqüentemente associado aos adenomas polipóides. O padrão de criptas do tipo IIIS (tubular pequeno), menor que o do tipo I e usualmente encontrado em lesões deprimidas, com freqüência associa-se aos cânceres precoces. O padrão de criptas do tipo IV (ramificado, cerebróide) é observado com freqüência nas LSTs e nos grandes adenomas polipóides com componente viloso, podendo albergar focos de carcinoma intra-mucoso. O padrão de criptas do tipo V (Va – irregular, Vn – não-estruturado) está freqüentemente associado às lesões que invadem a submucosa.

Em série de 14023 pacientes examinados por colonoscopia, Kudo et al.

(1994) publicaram seus resultados referentes a 4329 polipectomias, 1413 mucosectomias e 237 casos submetidos à ressecção cirúrgica. As lesões foram observadas durante CMI (60x) e por estereomicroscopia (60x). Cem criptas de cada padrão foram analisadas histologicamente. As criptas com padrão do tipo I foram diagnosticadas como normais em 100% das vezes. Criptas com padrão

IIIS foram colocadas como possivelmente malignas em 72% dos casos e em 28% como adenocarcinomas. Cem por cento das criptas com padrão II foram classificadas como hiperplásicas. As criptas com padrão IIIL e IV foram diagnosticadas como adenomas na sua totalidade. As glândulas com padrão V foram diagnosticadas como adenocarcinomas em todos os casos.

Em 1996, Kudo et al. publicaram sua experiência com a análise de 1387 lesões neoplásicas colorretais por CMI (100x) e estereomicroscopia.

Observaram que o índice de concordância entre os dois métodos foi de 81,5%

(1130 / 1387), sugerindo que esses dois métodos de observação são comparáveis. Para os adenomas histologicamente diagnosticados, a CMI foi concordante em 96,8% dos casos. Como lesões não-neoplásicas não fizeram parte dessa casuística, não foi possível conhecer a acurácia da CMI no diagnóstico diferencial entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas. Em uma série de 955 lesões examinadas por estereomicroscopia e CMI, utilizando a classificação de Kudo (1993), foi observado um padrão de concordância entre os dois métodos de 87% para criptas dos tipos I e II, 98% para os tipos IIIL e IV e 84% para o tipo V. O índice geral de concordância foi de 97% (Kato et al., 2001).

Togashi et al. (1999), por sua vez, estudaram 923 lesões excisadas, as quais foram submetidas a cromoscopia (com índigo-carmin a 0,2% e cresil-violeta a critério do examinador) e magnificação de imagem (50 a 100x). A classificação de Kudo (1993) foi utilizada para se avaliar a acurácia da CMI no diagnóstico diferencial endoscópico entre lesões neoplásicas e

não-neoplásicas. Em 42 casos não foi possível se estabelecer um diagnóstico endoscópico. Se os casos onde os padrões de criptas não puderam ser estabelecidos forem desprezados, a acurácia para as lesões neoplásicas foi de 96,7% e para as lesões não-neoplasicas foi de 75,8%. Considerando esses resultados, 24,1% das lesões classificadas como neoplásicas a CMI foram excisadas desnecessariamente e 3,2% dos adenomas diagnosticados não seriam excisados. Todos os casos de carcinoma intramucoso ou invasivo apresentaram correlação correta à CMI. Esses autores chamam a atenção sobre a importância da curva de aprendizado em CMI, pois nos primeiros 50 casos, obtiveram uma sensibilidade de 84% e, após ultrapassarem 200 casos examinados, a sensibilidade foi mantida no nível médio de 94,5%.

Em 2001, Kato et al. publicaram estudo com 3438 lesões examinadas com CMI (100x) empregando o índigo-carmin a 0,2%, para definir a acurácia do diagnóstico histológico a partir da análise dos padrões de criptas, utilizando a classificação proposta por Kudo (1993). Assim, puderam demonstrar acurácia no diagnóstico endoscópico de lesões não-neoplásicas (padrões I e II), neoplásicas (padrões III e IV) e carcinomatosas invasivas de 75%, 94% e 85%

respectivamente. Observando os resultados obtidos para os padrões de criptas dos tipos I e II, nota-se que 25% dessas lesões eram adenomatosas e, teoricamente, deixariam de ser excisadas.

Tung et al. (2001) utilizando um colonoscópio com magnificação de 100x e o índigo-carmin a 0,2% como contraste, examinaram 175 lesões polipóides.

Obtiveram acurácia diagnóstica na diferenciação entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas de 80,1%, sensibilidade de 93,8% e especificidade de 64,6%.

Liu et al. (2003) investigando o valor da CMI em predizer o diagnóstico histológico de 954 lesões colorretais, tendo como base a classificação de Kudo (1993), utilizaram a CMI (100x) associada ao contraste índigo-carmin a 0,2%.

Nesse estudo foram observadas acurácia de 86,1%, sensibilidade de 90,8% e especificidade de 72,7%. Os autores sugerem, como pré-requisito para bons resultados, examinador experiente com o método, boa qualidade do preparo intestinal, retirada do muco sobre as lesões e disponibilidade de colonoscópios com ultra-magnificação.

Em 2004, Su et al. analisaram 270 lesões sob CMI (100x) e índigo-carmin a 0,2%, para apurar a correlação entre os diagnósticos endoscópicos e histopatológico das lesões colorretais. Assim, esses autores puderam observar sensibilidade de 95,1% no diagnóstico endoscópico para os padrões de criptas IIIL, IV e V, acurácia de 91,8% e especificidade de 86,8%. Com relação às lesões não-polipóides, ressaltaram que as deprimidas eram sempre neoplásicas e com alto potencial maligno, enquanto que as planas nem sempre eram neoplásicas. Baseados nessas informações, esses autores concluíram que a magnificação é instrumento útil para selecionar as lesões sésseis e planas que realmente necessitam de mucosectomia.

Outro aspecto positivo da CMI é a capacidade de verificar a possibilidade de invasão da camada submucosa em lesões colorretais, pois permite separar as lesões que podem ser prontamente ressecadas durante a colonoscopia

daquelas que necessitam de tratamento cirúrgico radical. Discorrendo sobre CMI versus ecoendoscopia no diagnóstico de lesões colorretais, Cho (2000) lembra que a magnificação pode prover informações úteis, particularmente no diagnóstico de câncer, pois além de diferenciar lesões neoplásicas e não-neoplásicas, pode também averiguar se o tumor é profundamente invasivo. Já a ecoendoscopia não pode mostrar se a lesão é neoplásica ou não-neoplásica, pois todos os tumores epiteliais são massas hipoecóicas com essa técnica.

Kudo et al. (1996) descreveram 22 lesões colorretais que apresentavam padrão de criptas do tipo V, sendo que em 11 delas foi detectada invasão da submucosa e, em 6, tratava-se de invasão maciça. Hurlstone e Brown (2003) alertam sobre as lesões plano-deprimidas, pois freqüentemente exibem padrões de criptas IIIS e V. Referem também ser essencial classificar corretamente o padrão de criptas do tipo V em sub-tipos Va e Vn (Kudo et al., 2000). As lesões que apresentam o sub-tipo Va (arranjo irregular das criptas) sugerem invasão do terço proximal da submucosa (sm1) e são passíveis de ressecção endoscópica, já as lesões com o sub-tipo Vn (apagamento das criptas) sugerem invasão maciça da submucosa (sm2, sm3) e a ressecção endoscópica nesses casos seria complicada e incompleta. Kudo et al. (2004), diagnosticaram uma lesão do tipo IIc + IIa que foi corada com violeta de cresil a 0,2% e submetida à CMI. Observaram que a região deprimida apresentava padrão de criptas do tipo V e a porção elevada exibia o padrão tipo II. Esses achados foram correlacionados à avaliação por ecoendoscopia, que sugeriu invasão da muscular própria, sendo o paciente encaminhado para ressecção cirúrgica. O

estudo histopatológico confirmou adenocarcinoma bem diferenciado que invadia a camada muscular própria.

2 OBJETIVO

Avaliar o grau de compatibilidade entre os diagnósticos endoscópicos, gerados pela colonoscopia com magnificação de imagem, segundo a classificação de Kudo, e os achados histopatológicos.

3 CASUÍSTICA E MÉTODO