Marta Cristina Freitas Monteiro
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital Pedro Hispano
11 Maio de 2015 a 10 de Julho de 2015
Aluno: Marta Cristina Freitas Monteiro
Orientador: Dra. Cecília Mimoso
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Declaração de Integridade
Eu, Marta Cristina Freitas Monteiro, abaixo assinado, nº 201004705, aluno do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade
do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes
dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______
Agradecimentos
Aos Professores Orientadores de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, Secção Regional do Porto, por possibilitarem a realização do Estágio em Farmácia Hospitalar.
À Dr.ª Sofia Carvalho da Silva, Diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, pela oportunidade concedida para a realização do Estágio em Farmácia Hospitalar, pela forma como me acolheu e integrou na equipa. Um agradecimento de igual modo muito especial à Dr.ª Cecília Mimoso, orientadora deste estágio, pelo inestimável apoio dado, pelos preciosos conselhos e pela boa energia e pelo exemplo de elevado rigor profissional demonstrado desde a primeira hora.
À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, não querendo particularizar nomes por forma a não me esquecer de referir algum, pela simpatia, espírito de entreajuda e bom ambiente de trabalho criado.
Aos de sempre, por serem o porto de abrigo de todas as horas e partilharem comigo mais esta importante etapa da minha vida, sem eles este percurso não teria sido da mesma forma.
Resumo
De acordo com a atual legislação europeia, a formação académica do Farmacêutico deverá incluir um período de estágio em farmácia comunitária, podendo ainda incluir um período em farmácia hospitalar. Os Serviços Farmacêuticos constituem uma estrutura importante dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar. Por isso mesmo, e com vista à aquisição de novos conhecimentos, foi-me dada a oportunidade de realizar parte do estágio curricular no Hospital Pedro Hispano, entre 11 de maio e 10 de julho de 2015.
Durante este estágio, pude conhecer a realidade de cada uma das áreas que constituem os Serviços Farmacêuticos, tendo acompanhado e colaborado ativamente nas várias tarefas relacionadas com aquilo que é a realidade de um Farmacêutico Hospitalar. O plano das atividades desenvolvidas ao longo do estágio encontra-se discriminado no Anexo 1.
Todas as atividades desenvolvidas no decurso do estágio, neste relatório descritas, permitiram não só a adaptação para um domínio prático dos conhecimentos técnicos e científicos apreendidos ao longo de cinco anos de estudo universitário, como também contribuíram para o desenvolvimento de capacidades de inovação e melhoria constantes, pelo que fomentaram em simultâneo o crescimento profissional e pessoal.
Índice
Declaração de Integridade ... ii
Agradecimentos ... iii
Resumo ... iv
Índice de Figuras ... vii
Lista de abreviaturas ... viii
1. Organização da Unidade Local de Saúde de Matosinhos ... 1
2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos ... 1
2.1 Recursos humanos ... 1
2.2 Organização dos SF ... 2
2.3 Horário de funcionamento ... 2
2.4 Organização espacial ... 2
3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos Farmacêuticos ... 4
3.1 Gestão de existências ... 4
3.1.1 Sistema kaizen ... 4
3.2 Sistemas e critérios de seleção de medicamentos... 5
3.2.1 Pedidos de Autorização de Utilização Excecional (AUE) ... 5
3.2.2 Pedidos de Autorização Excecional (AE) ... 6
3.3 Receção e verificação dos produtos adquiridos... 6
3.4 Armazenamento ... 7
3.5 Prazos de validade (PV) ... 8
4. Sistemas de distribuição de medicamentos ... 8
4.1 Distribuição tradicional ... 8
4.1.1 Distribuição por rotas - sistema dupla caixa... 9
4.1.2 Pedido eletrónico ... 9
4.2 Distribuição semiautomática através do sistema Omnicell® ... 9
4.3 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) ... 10
4.5 Distribuição personalizada ... 11
4.5.1 Protocolos de analgesia domiciliária ... 11
4.6 Circuitos especiais de distribuição ... 12
4.6.1 Estupefacientes e psicotrópicos ... 12
4.6.2 Hemoderivados ... 12
4.6.3 Gases medicinais ... 13
4.6.4 Antibióticos de justificação clínica obrigatória ... 13
4.7 Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório ... 13
5. Farmacotecnia ... 14
5.1 Preparações Não estéreis ... 15
5.2 Preparações estéreis ... 15
5.2.1 Preparação nutrição parentérica ... 15
5.3 Preparação de citotóxicos ... 16
5.4 Reembalagem ... 18
6. Farmacovigilância ... 18
7. Ensaio clínicos... 18
8. Farmácia clínica e visita aos serviços clínicos hospitalares ... 19
9. Informação sobre medicamentos ... 19
10. Comissões hospitalares ... 20
11. Trabalhos realizados durante o estágio ... 20
12. Conclusão ... 21
13. Bibliografia... 22
Índice de Figuras
Figura 1: Distribuição geográfica dos vários centros de saúde que constituem o Agrupamento de Centros de
Saúde de Matosinhos (ACES). Legenda: USF- Unidade Saúde Familiar; UCC – Unidade Cuidados na Comunidade; UCSP- Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados; URAP- Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados; UCE- Unidade Cuidados Especiais. ... 1
Figura 2: Planta do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. ... 3 Figura 3: Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. ... 3
Figura 4: Ordem de aditivação durante a preparação manual das bolsas de nutrição parentérica para o Serviço de Neonatologia. Primeiro é preparada a solução 1 (hidrossolúvel) e só depois, em seringa opaca, a solução 2 (lipossolúvel). ... 16
Lista de abreviaturas
ACES - Agrupamento Centros de Saúde AIM - Autorização de Introdução no Mercado AO - Assistente Operacional
AUE - Autorização de Utilização Excecional
CAUL - Certificados de Autorização de Utilização de Lote CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CTX - Citotóxicos
DCI- Denominação Comum Internacional
DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DL - Decreto-lei
DT – Diretora Técnica EC - Ensaio Clínico
EPE - Entidade Pública Empresarial EPI - Equipamento de Proteção Individual FEFO - First Expired, First Out
FNM - Formulário Nacional do Medicamento HPH - Hospital Pedro Hispano
INCM - Instituto Nacional Casa da Moeda
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P NE - Nota de encomenda
PC - Pedido de compra PV - Prazo Validade
RAM - Reação Adversa ao Medicamento
RCM - Resumo das Caraterísticas do Medicamento SC- Serviço de Compras
SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SF- Serviços Farmacêuticos
SIE - Serviços de Instalação e Equipamentos TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica UCC - Unidade Cuidados na Comunidade UCE- Unidade Cuidados Especiais
UCSP- Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULSM - Unidade Local de Saúde de Matosinhos UPC - Unidade de Preparação de Citotóxicos UPE - Unidade de Preparação de Estéreis UPNE - Unidade de Preparações de Não Estéreis URAP- Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF- Unidade Saúde Família
1. Organização da Unidade Local de Saúde de Matosinhos
A Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM) foi a primeira Unidade Local de Saúde a ser criada no país, em 1999, reunindo os cuidados hospitalares e cuidados primários sob o mesmo Conselho de Administração1. A partir de 2005 esta unidade foi transformada em Entidade Pública Empresarial (EPE), pelo Decreto-lei (DL) nº 233/2005, de 29 de Dezembro2, e é atualmente constituída pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pelo Agrupamento de Centros de Saúde de Matosinhos1 descritos na Figura 1.
Integrada no Serviço Nacional de Saúde, esta unidade, de acordo com os dados dos Censos 2011, presta serviço a 175 478 habitantes do concelho de Matosinhos e é a segunda referência de cuidados hospitalares para os concelhos de Vila do Conde e Póvoa de Varzim, prestando assim serviço a cerca de 318 000 habitantes1.
2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos
2.1
Recursos humanos
Os Serviços Farmacêuticos (SF) integram os Serviços de Suporte à Prestação de Cuidados da ULSM e, tal como mencionado no DL n.º 44204, de 2 de Fevereiro de 19623, apresentam autonomia técnica e científica, sem no entanto, deixarem de estar orientados pelo Conselho de Administração, ao qual têm que responder pelas práticas desempenhadas1.
Figura 1: Distribuição geográfica dos vários centros de saúde que constituem o Agrupamento de Centros de Saúde de
Matosinhos (ACES). Legenda: USF- Unidade Saúde Familiar; UCC – Unidade Cuidados na Comunidade; UCSP- Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados; URAP- Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados; UCE- Unidade Cuidados Especiais.
A equipa dos SF é constituída por onze Farmacêuticos, oito Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e oito Assistentes Operacionais (AO). Juntos asseguram as várias etapas do Circuito do Medicamento, assumindo diferentes responsabilidades, de acordo com a função de cada um. Os SF estão sob a direção de uma farmacêutica especialista em Farmácia Hospitalar nomeada pelo Conselho de Administração, a Diretora Técnica (DT), cargo desempenhado pela Dra. Sofia Pinto.
2.2
Organização dos SF
Os SF localizam-se no piso -1 do HPH, está bem sinalizado e com todas as áreas no mesmo piso. Encontra-se também perto dos sistemas de circulação vertical, permitindo um fácil acesso ao atendimento interno por parte dos serviços com maior frequência de distribuição de medicação. Durante o estágio tive oportunidade de presenciar o início de mudança de instalações da Unidade de Ambulatório para o piso 0, junto ao átrio principal. Deste modo, tornar-se-á mais fácil e intuitivo o acesso por parte dos doentes à medicação, uma vez que muitos deles apresentam mobilidade reduzida.
2.3
Horário de funcionamento
De forma a responder eficazmente às necessidades, os SF encontram-se em funcionamento, para Atendimento Interno, entre as 8h30 e as 17h30 nos dias úteis, estando entre as 17h e as 24h o serviço assegurado por um Farmacêutico e um AO. Durante o fim-de-semana e feriados funciona entre as 9h e as 17h. Após este horário existe sempre um Farmacêutico em regime de prevenção entre as 17h e as 24h (via telemóvel). Na Unidade de Ambulatório a dispensa de medicamentos ocorre entre as 8h30 e as 17h30 de segunda a sexta-feira, estando encerrado ao fim de semana e feriados.
2.4
Organização espacial
Os SF da ULSM apresentam diversas áreas, que correspondem às exigências legais da atividade farmacêutica. Algumas delas apresentam caraterísticas próprias, nomeadamente:
Armazém
No que aos medicamentos diz respeito, estes apresentam-se distribuídos por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI), existindo duas zonas principais: a zona dourada - onde se encontram os fármacos que apresentam maior rotatividade, e por isso, encontram-se convertidos em dose unitária - e a zona geral - onde se encontram os restantes medicamentos. Os restantes produtos Farmacêuticos encontram-se distribuídos de acordo com a Figura 2.
O armazém inclui também uma sala de armazenamento de estupefacientes (Figura 3), um local individualizado com fechadura de segurança e de acesso restrito4 a Farmacêuticos. Possui ainda dois frigoríficos, um denominado frigorífico de acesso geral – onde se inclui o armazenamento de
vacinas, entre outros – e um frigorífico de acesso restrito – ao qual só os Farmacêuticos têm acesso e onde se encontram armazenados hemoderivados, alguns citotóxicos, epoetinas, entre outros.
Figura 2: Planta do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano.
Atendimento externo
A sala do atendimento externo é separada das restantes áreas, uma vez que é necessário confidencialidade aquando a dispensa dos medicamentos em regime de ambulatório. Possui também um armazém com a medicação mais frequentemente fornecida em ambulatório e uma arca frigorífica, onde são colocados os acumuladores de frio.
Os SF apresentam ainda outras áreas, nomeadamente: atendimento interno; centro de validação; área de distribuição individualizada da dose unitária; área de distribuição tradicional; área de receção; área de reembalamento; gabinete da DT, Gabinete dos Farmacêuticos e Gabinete dos TDT; Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC); Unidade de Preparação de Estéreis (UPE) e Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE). A localização geográfica de todas estas áreas encontra-se especificada na Figura 3.
3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos Farmacêuticos
3.1
Gestão de existências
A gestão de stocks dos produtos Farmacêuticos tem um objetivo: evitar a rutura de existências com a melhor gestão económica possível. Através desta gestão, a farmácia consegue impedir a rutura de produtos, que inviabiliza a continuidade da terapêutica dos doentes sem, no entanto, ocorrer um excesso de stock, que se traduz num empate de capital. Outras vantagens são o facto de diminuir a perda de capital devido à expiração do Prazo de Validade (PV) e permitir a libertação de espaço no armazém.
A gestão de stocks dos produtos Farmacêuticos, nomeadamente dos medicamentos, é efetuada informaticamente através da aplicação informática, o Sistema de Gestão Integral do Circuito do Medicamento (SGICM) que permite a gestão dos SF, integrada com a Prescrição Médica.
Quando existe alguma falha nesta gestão, e nos casos em que os laboratórios não asseguram a entrega atempadamente, é solicitado um empréstimo do produto farmacêutico a outro hospital. Caso este seja aceite, é formalizado o pedido através de um impresso específico; no caso de o empréstimo não ser aceite, os SF recorrem a um fundo de maneio. É solicitado ao SC a quantia monetária necessária através da entrega de um formulário próprio com o produto em questão e qual a farmácia comunitária onde vai ser comprado o produto. O fundo de maneio é também utilizado quando não existe o produto no fornecedor/distribuidor, ou quando este exige stocks mínimos elevados.
3.1.1 Sistema kaizen
Kaizen, palavra japonesa para “melhoria contínua”, é um sistema de gestão simples de executar que se tornou cada vez mais comum nas mais diversas empresas5. Este sistema foi implementado nos SF com vista à otimização da comunicação do fluxo de stock, diminuição do empate de capital, melhoria do acesso aos medicamentos, aproveitamento do espaço do armazém e de forma a facilitar a gestão de stocks de todos os produtos adquiridos pelos SF. Este é um sistema
de gestão visual onde são utilizados kanbans (Anexo 2), uns cartões que contêm a designação do produto (substância ativa apresentada na DCI, forma farmacêutica, dosagem), local de armazenamento, ponto de encomenda e quantidade a encomendar. Os últimos dois pontos são definidos pelos Farmacêuticos, através da análise dos consumos médios dos últimos seis meses. Os kanbans apresentam várias cores, dependendo a que classe de medicamentos estão associados, de modo a facilitar ainda mais a sua correta colocação na zona de receção de encomendas.
O sistema funciona da seguinte forma:
1. Quando é atingido o ponto de encomenda é recolhido o kanban e colocado em zonas estratégicas ao longo do circuito dos SF para mais tarde ser recolhido por um AO e entregue à DT ou substituto legal.
2. Após a recolha é elaborado um pedido de compra (PC) ao SC, serviço responsável por emitir e enviar a nota de encomenda (NE) para o fornecedor/distribuidor.
3. Após a elaboração da encomenda, os kanbans são colocados na zona de receção de encomendas, na caixa “Produtos Encomendados”, por ordem alfabética e de acordo com a sua cor/classe. Aquando a receção do produto Farmacêutico o kanban deve ser retirado da caixa e acompanhar o respetivo produto.
4. Durante o armazenamento, o AO coloca o kanban na posição correspondente ao PE. Esta metodologia foi também implementada nos serviços clínicos da ULSM, com um funcionamento diferente que será abordado mais à frente.
3.2
Sistemas e critérios de seleção de medicamentos
A seleção de medicamentos tem por base o Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital, tal como estabelecido pelo Despacho n.º 2061- C/2013, de 1 de fevereiro de 20136.
Quando há necessidade de introduzir um novo medicamento, o pedido é remetido à Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Para isso é necessário que o médico preencha o “Pedido de Introdução de um medicamento à Adenda Hospitalar do FNM” (Anexo 3) com todas as informações referentes ao medicamento (substância ativa, nome do medicamento, dosagem, posologia, entre outros), assim como a justificação para a sua utilização e respetivas referências bibliográficas. Este pedido é analisado pela CFT, que posteriormente emite o seu parecer positivo ou negativo para a introdução do medicamento em questão.
3.2.1 Pedidos de Autorização de Utilização Excecional (AUE)
A AUE destina-se aos medicamentos que não apresentem AIM em Portugal ou, embora apresentem AIM, não sejam efetivamente comercializados. Estes medicamentos são essenciais à prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinadas patologias e não apresentam medicamentos essencialmente similares comercializados em Portugal7. Esta permissão apresenta um caráter particular e carece de autorização da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P
(INFARMED)8. O pedido de AUE é apresentado pelo diretor clínico ou entidade equivalente da instituição de saúde onde o medicamento vai ser administrado, mediante prévia autorização do respetivo órgão máximo de gestão, sob proposta fundamentada do diretor de serviço que se propõe utilizar o medicamento e também através do parecer da CFT8.
Os requerentes devem apresentar anualmente, durante o mês de Setembro, um pedido único de AUE por medicamento. Neste pedido deve constar as quantidades consideradas necessárias para o ano a que se refere o AUE8. Para efetuar o pedido é necessário o preenchimento do formulário “Autorização de Utilização Excecional Medicamentos de Uso Humano - impresso de uso obrigatório pelos requerentes” (Anexo 4) onde constam, entre outras informações, a identificação do medicamento, indicação do preço do medicamento por unidade e estimativa do custo total. No caso de o medicamento não pertencer ao FHN (extra-formulário) tem que ser acompanhado pelo impresso de “Justificação Clínica” (Anexo 5). É importante referir que no caso das AUE para alergenos é acrescentada uma declaração sobre a ausência de derivados de plasma na composição dos alergenos que é facultada pelo laboratório responsável pela importação9. No caso dos estupefacientes tem que ser emitida ainda uma declaração assinada quer pelo diretor clínico quer pelo diretor dos SF a disponibilizar a consulta de todos os documentos inerentes em sede de inspeção.
Para além dos impressos acima mencionados é necessário o envio para o INFARMED, via correio eletrónico7, toda a informação relativa aos detentores da AIM (titular do AIM, país de fabrico, distribuidor em Portugal, etc.) e a cópia do Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM). No entanto, o envio desta documentação pode ser substituída por uma declaração assinada pela direção dos SF e pela direção dos Serviços Clínicos8.
3.2.2 Pedidos de Autorização Excecional (AE)
Os pedidos de utilização dos medicamentos a título excecional são feitos através da AE, um tipo de AUE que é feita para a utilização de novos medicamentos de uso exclusivo hospitalar ou outros medicamentos de receita restrita, quando apenas comercializados a nível hospitalar10. Ao contrário do que acontece nos outros pedidos AUE este pedido feito doente a doente. É também de ressaltar que a maior parte destes pedidos são concebidos para medicamentos que estão em avaliação fármaco-económica em pelo menos uma das indicações constantes no RCM do medicamento.
Todos os pedidos de AE são da responsabilidade do médico prescritor que envia o formulário “Pedido de parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica” (Anexo 3) preenchido à CFT que emitirá o parecer. Se o parecer for favorável, é então assinado pelo diretor clínico e enviado posteriormente para o INFARMED.
3.3
Receção e verificação dos produtos adquiridos
As encomendas são rececionadas na zona de receção por um AO, com exceção das vacinas e anticoncecionais (feita por um TDT) e os medicamentos sujeitos a legislação especial (estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos experimentais) que são
rececionados por um Farmacêutico. As encomendas vêm acompanhadas pela respetiva guia de remessa que, após verificação da mesma, é carimbada, rubricada e datada, sendo o duplicado entregue ao transportador. Quanto à fatura (original e duplicado) é enviada para o SC, onde é procedido o registo informático dos produtos recebidos, passando estes a figurar no stock da farmácia.
No caso das encomendas conterem medicamentos hemoderivados devem ainda fazer-se acompanhar dos Boletins de Análise e dos Certificados de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) correspondentes, tal como no exemplo do Anexo 6, que são posteriormente arquivados numa capa própria no Atendimento Interno4.No caso da receção de Psicotrópicos e Estupefacientes a nota de encomenda vem acompanhada pelo Modelo nº 1506, Anexo VII do Instituto Nacional Casa da Moeda (INCM) que é devolvido, devidamente preenchido, pela entidade fornecedora, aos SF, onde é arquivado pela DT. O Anexo 7 mostra-nos um exemplo deste mesmo impresso.
3.4
Armazenamento
O armazenamento é feito em condições de luz, temperatura e humidade adequadas às exigências específicas dos produtos, de forma a garantir uma correta conservação. Assim, a temperatura e humidade são monitorizadas, de modo a assegurar uma temperatura máxima de 25ºC e humidade inferior a 60% na zona de armazenagem, bem como uma temperatura entre 2-8ºC nas câmaras frigoríficas. Os produtos são arrumados, colocando-se à frente os de menor PV, por forma