Potenciais fatores de risco

Fatores socioeconômicos

A associação entre renda familiar e doenças carências é bem conhecida na literatura. Alguns autores consideram a utilização da renda como uma variável benéfica, por fazer uma relação, entre o consumo ao processo de saúde – doença, e outros autores descrevem que essa variável é influenciada pela classe social, como é o caso desse estudo, podendo levar a erros de informação, porque às vezes as pessoas têm dificuldade de informar sua verdadeira renda, no momento da entrevista.

Mas é a renda que direta ou indiretamente pode afetar a hipovitaminose A, um dos aspectos é pelo poder de aquisição de alimentos fontes de vitamina A, interferindo na ingesta alimentar. Na forma indireta, podemos citar que a renda pode estar relacionada com a escolaridade do chefe da família. Nesta pesquisa por impossibilidade de verificar a associação da escolaridade da mãe, foi verificada a escolaridade do chefe da família.

Na análise bivariada entre a alfabetização e a escolaridade do chefe da família e a hipovitaminose A, não foi observada associação significativa, sendo os valores de p=0,88 e p=0,65 respectivamente. Outros estudos também não encontraram diferença entre a escolaridade, sendo que materna e a hipovitaminose A (Marinho, 1997 e a III PESMISE, 1998). Já Silva et al 2005, quando estudaram crianças com pneumonia e seu nível sérico na fase aguda e pós-recuperação, também relacionou a escolaridade do chefe da família e também não observaram correlação estatística.

Na literatura a renda é sempre mencionada como importante fator de risco para hipovitaminose A (Underwood, 1994, Santos, 2005), porém em vários estudos essa variável não foi analisada. Segundo o UNICEF (1980), em zonas de alta prevalência de xeroftalmia, há indícios de que as crianças de classes socioeconômicas mais baixas correm maior risco de serem afetadas pala carência.

Outros autores apontam à pobreza absoluta da Região Nordeste como alarmante, podendo este fato justificar a alta prevalência desta carência. (Santos, Batista-Filho e Diniz, 1996), Ramalho et al. (1998 b) estudando gestantes do Rio de Janeiro, concluíram que a renda não é um bom indicador de consumo alimentar, nem de alimentos fonte de vitamina A.

Os resultados encontrados relacionando a renda familiar per capta e a hipovitaminose A foram que as famílias que recebem até ¼ de salário mínimo per capta tiveram uma prevalência de 27,0% de hipovitaminose A, já de ¼ até ½ 22,0% e de > ½ 22,5%. Apesar da prevalência de hipovitaminose A ser maior no grupo que tem renda per capta menor,

estatisticamente não houve diferença, esses mesmos resultados foram observados por Santos et al, 2005 e Silva et al, 2005.

Outro dado utilizado nessa pesquisa foi se a família é ou não beneficiada pelo programa Governamental chamado “Bolsa Família”, a intenção em acrescentar essa variável foi verificar se as famílias que possuem esse benefício se destacariam da outras na prevalência de hipovitaminose A, por representar um acréscimo na renda.

Os dados obtidos demonstram que 75,6% das famílias possuíam o benefício, e dentro das crianças com retinol sérico abaixo de 0,70 µmol/L, 25,2% possuem bolsa família e 26,3% não possuem. Os valores encontrados não apresentam diferenças estatísticas, e devido ao pouco tempo de existência do programa não encontram outros estudos que façam essa comparação.

Outro conjunto de variáveis que está no socioeconômico, são os bens de consumo, outros estudos como Andrade 2000, mostram que os bens de consumo representam diferença na prevalência de hipovitaminose A. Os valores encontrados nesse estudo foram que apesar de na grande maioria dos bens de consumo a maior parte da população não possuir, esses itens não foram de importância estatística para a hipovitaminose A nessa população de estudo.

Fatores ambientais

Esses fatores são os relacionados ao local de moradia, às características da habitação e as condições de saneamento.

Esse é um dos fatores que está diretamente ligado à renda familiar, podendo ser a renda a determinadora do local de moradia, as características da habitação e as condições de saneamento, e dessa forma indiretamente afetar a hipovitaminose A. Outro fator poderia ser a possibilidade conforme a característica da moradia e as condições de saneamento facilitando ou não a possibilidade de contrair doenças e assim afetar os níveis de retinol sérico.

Em Andrade 2000, o risco de ter hipovitaminose A foi 2,3 vezes maior nas crianças que residem no Interior Urbano, em comparação com a Região Metropolitana do Recife, e o Interior Rural o risco é 1,77 vezes maior.

O FIBGE em 1999 constatou que pessoas das áreas rurais referiam, proporcionalmente, mais problemas de saúde, do que as pessoas da região urbana, pelo fato que o acesso ao atendimento nas áreas rurais é provavelmente mais difícil que nas urbanas.

Nos resultados encontrados de prevalência de hipovitaminose A, nas crianças entre 6 meses e cinco anos, que residem na área Urbana e na área Rural foram, respectivamente, 30,2% e 20,9%, e o valor de p = 0,02, mostrando que as crianças que moram na área Urbana

tem maior risco de ter hipovitaminose A. Esse resultado é diferente do encontrado em outros estudos, onde a área rural é que apresenta um risco maior. Apenas na II Pesquisa Estadual que no Interior Urbano o risco foi maior que no Interior Rural.

Santos (2005) estudou escolares da zona rural de Minas Gerais, numa população pelos resultados também homogênea, onde 87,1% da população possuía renda familiar per capta de menor que ¼ de salário mínimo, e mesmo a população sendo da zona rural as variáveis relacionadas (estado antropométrico, ingestão de vitamina A, renda e parasitoses) não mostraram diferenças estatísticas com a hipovitaminose A, sendo esta de uma prevalência de 29% na população de estudo.

No mapa da fome de 2004, classifica as áreas de melhor segurança alimentar, onde a cidade mostrou 62,4% de segurança alimentar e o campo 50,1%, além deste resultado são os índices de insegurança alimentar grave, que são para a cidade e o campo 6,9% e 11,1%, respectivamente, este último mostrando que mesmo a cidade tendo um melhor índice a diferença entre os dois locais não é tão discrepante. O mapa da fome ainda classifica os estados pela quantidade de pessoas que residem em domicílios afetados pela insegurança alimentar grave, e Pernambuco tem entre 11 e 14% dessas pessoas. (Anexo 03).

Diniz 2001 coloca que existem três principais estratégias de combate a carência de vitamina A, sendo estas: a suplementação, a fortificação e o estímulo à produção a ao consumo de alimentos fontes de vitamina A. Sendo o consumo provavelmente a variável explicativa para os melhores índices de hipovitaminose A estar na zona rural.

O saneamento básico compreende quatro variáveis: abastecimento de água, tratamento da água de beber, esgoto e tratamento de lixo. Segundo a CONDEPE 2002, 71,1% da população de crianças menores de 6 anos do Estado de Pernambuco, possuem saneamento inadequado, o que também fica evidente na população de estudo, onde o escasso acesso a rede interna quando evidenciamos que apenas 31,6% das crianças deste estudo tenham rede com canalização interna, mesmo tendo esse percentual tão baixo, a variável não apresentou diferenças estatísticas relevantes.

Outra variável que chama a atenção é que apenas 27,0% da população do estudo possuem o seu lixo coletado, sendo 73,0% do lixo destinado de forma irregular, podendo gerar a proliferação de doenças.

Nenhuma outra variável como, regime de ocupação, tipo de piso, abastecimento de água e esgoto, apresentaram diferença estatística, alguns resultados semelhantes ao de Andrade 2000, como o teto e o esgoto. A variável tipo de habitação não foi colocada nos resultados porque 100% da população mora em casa.

8.3 – Assistência à saúde da mãe

Essas variáveis englobam: sua participação no pré-natal, número de consultas, e se receberam orientação sobre alimentação e aleitamento materno. A importância dessas variáveis é sua relação com a saúde da criança, já que se sabe que assistência pré-natal, ajuda a prevenir várias condições desfavoráveis do recém-nascido, entre elas, o baixo peso ao nascer. (UNICEF, 1998). Assim como as orientações sobre alimentação na gravidez, pode contribuir para o aporte de vitamina A materno e no leite materno, e a orientação sobre a importância do aleitamento materno pode garantir os primeiros aportes de vitamina A que o recém-nascido necessita, como também apresentado por Dimenstein et al, 2003.

A cobertura da assistência pré-natal foi grande, sendo de 87,9% das mães das crianças do estudo relatam que fizeram pré-natal, mas o percentual de mães que fizeram a quantidade de consultas adequadas, de 4 a 5 consultas, foi de apenas 29,8%. Agora outro dado interessante é que dentre as mulheres que fizeram pré-natal, 63,3% receberam orientação sobre alimentação e 73,3% receberam orientação sobre aleitamento materno.

Na relação entre a carência de vitamina A e as mães que fizeram pré-natal, apesar da prevalência ter dado maior nas que não fizeram pré-natal, as variáveis não expressaram resultados estatísticos.

8.4 – Aleitamento materno a suporte alimentar

Aqui encontramos as seguintes variáveis: aleitamento materno, duração do aleitamento em meses e se a criança recebeu megadoses de vitamina A nos últimos 6 meses antes da pesquisa. A suplementação de vitamina A em comparação com a II pesquisa estadual, que foi de 18,7%, teve uma melhora no valor percentual, mas ainda continua com uma baixa cobertura, apenas 46,7%.

A suplementação de megadoses de vitamina A foi uma das medidas feitas pelo Ministério da Saúde para garantir o aporte de vitamina A, nessa fase de demanda aumentada e tem sua suplementação bastante conhecida na literatura. Mas o valor encontrado de p para a associação destas crianças com hipovitaminose A e se receberam suplementação foi de p = 0,85, mostrando que nessa população a suplementação não surtiu efeito na hipovitaminose A, talvez pela baixa cobertura.

Como descrito na revisão da literatura, o estado nutricional da mãe, é um fator que compromete o aleitamento materno, por ser o primeiro aporte de vitamina A do recém- nascido e o aporte da mãe tornará o leite materno mais ou menos rico em vitamina A. Além disto, o leite materno desempenha um papel fundamental na nutrição da criança e prevenção

de várias enfermidades. Quando prolongado, torna-se importante à saúde geral e ao nível de vitamina A no organismo. Alguns estudos mostram que a incidência de xeroftalmia é menor em crianças que, mesmo após a introdução de alimentos sólidos, continuaram recebendo o seio.

Uma forma de aumentar o nível de retinol no leite materno é suplementar com altas doses de vitamina A em mães, no pós-parto imediato. Na Indonésia, mulheres que receberam essa suplementação de 1 a 3 semanas após o parto, no início não se notou diferença na concentração de vitamina A no leite, mas passados 3 meses, a concentração de retinol era maior em mães que receberam o suplemento. (Stoltzfus et al, 1993).

O percentual de mães que referiram ter feito o aleitamento foi de 84,8%, um alto índice, mas apenas 8,6% das crianças mamaram entre 7 e 15 meses, não foi possível verificar o tempo de aleitamento exclusivo. Com esses resultados podemos notar uma tendência decrescente da prevalência de hipovitaminose A das crianças que nunca mamaram (28,4%) para as que mamaram de 0-2 meses e de 3-6 meses (22,2% e 26,0% respectivamente), já nas crianças que mamaram entre 7 a 15 meses houve um aumento da prevalência (34,8%), podendo ser explicada porque está é a fase para a introdução de alimentos. Além disto o baixo percentual de tempo de aleitamento maior (8,6% para as crianças que mamaram entre 7-15 meses) pode justificar o fato de não haver diferenças estatísticas.

8.5 – Estado de saúde e nutricional das crianças

Esses fatores são os relacionados com a criança, seus aspectos de saúde e nutricional, como: peso ao nascer, diarréia no dia da entrevista e nas duas semanas antes, níveis de hemoglobina, estatura/idade, peso/idade e peso/estatura.

Segundo Ramalho, Anjos e Flores (1999), recém-nascidos com baixo peso representam um grupo de risco para a deficiência de vitamina A, não só no início da vida, como também posteriormente, caso o leite materno de suas mães não tenham o aporte suficiente de vitamina A, sejam desmamados precocemente ou sua dieta de introdução de alimentos seja pobre em vitamina A.

Associando o resultado encontrado por Andrade 2000, esta pesquisa não encontrou relação com o baixo peso ao nascer e a hipovitaminose A, apesar da prevalência ser maior nas crianças de baixo peso.

Alguns estudos mostram a associação de diarréia e hipovitaminose A (Sivakumar, Reddy, 1972; Arroyave, Calcanõ, 1979; Underwood, 1984; Reddy, et al., 1986), mas o

presente estudo não mostrou diferenças estatísticas, podendo ser explicado pelo baixo número de crianças que tiveram diarréia no dia da entrevista, apenas 8,8%. Estes mesmos estudos associam os baixos níveis de retinol sérico com outros transtornos infecciosos e a associação do comprometimento na absorção de ferro e a carência de vitamina A. (Sommer, West, 1996, McLaren e Frigg, 1999, Osório, 2000).

Embora haja uma redução da mortalidade total, em crianças com os níveis adequados de vitamina A, Nacul et al, 1997, não encontraram impacto na mortalidade por pneumonia, nas crianças hospitalizadas, no Hospital Barão de Lucena, no Recife. O mesmo resultado também foi encontrado por Silva et al, 2005, em Santo André – SP, que apesar de os níveis de retinol sérico serem maiores na fase aguda da doença, não houve diferença estatística.

Em Gameleira 45,7% das crianças apresentavam hemoglobina abaixo de 11 (mg/dL), dentre estas 27,7% apresentavam o retinol sérico < 0,70 µmol/L, o percentual de correlação dos dois foi baixo se compararmos com o de Andrade (2000), que foi de 62%, talvez por esse motivo a associação não ter dado diferença relevante, mas Ferraz et al 2005, estudando crianças entre 2 e 6 anos, atendidas no Centro Médico Social Comunitário de Ribeirão Preto – SP, apresentando uma renda per capta de US$ 120/mês, encontrou o mesmo resultado, onde mesmo com as altas prevalências de hipovitaminose A (74,5%) e Carência de ferro (35,8%), e crianças com as duas carências (29,1%), não mostrou diferenças estatísticas.

Os dados da avaliação antropométrica dessas crianças revelaram que 13,8% das crianças tinham desnutrição pelo indicador estatura/idade, 6,4% em peso/idade e 2,0% peso/estatura, mostrando uma desnutrição pregressa explícita. Talvez pelos baixos percentuais de desnutrição encontrados, não foram suficientes para mostrar uma associação entre o estado nutricional das crianças entre 6 meses e 5 anos da Cidade de Gameleira, e a hipovitaminose A.