Em junho de 2015, conforme Ata da Primeira Reunião Ordinária do Programa SUS MEDIADO, foi realizada a primeira reunião de gestão com todos os técnicos que participam efetivamente das mediações e todos os coordenadores do programa, a fim de apontar os problemas enfrentados e as soluções. Alguns técnicos já participavam do programa desde a sua criação, enquanto outros
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Artroplastia Cateterismo
estavam lá há pouco mais de três meses.
Primeiramente, foi identificada a necessidade de formular um calendário permanente de reuniões – tendo em vista esta ser a primeira reunião geral com todos os atores envolvidos após 3 anos de criação do programa, o que gerou críticas sobre a demora sistemática dos encontros, mesmo com a previsão periódica no termo de cooperação técnica, o que foi compreendido pela dificuldade de todos os participantes do programa em acumular as atribuições desenvolvidas no programa com a acumulação de atribuições habituais que cada ator tem no serviço público.
O déficit de pessoal em todas as suas esferas foi citado de forma recorrente por alguns dos atores entrevistados, principalmente os que estão mais próximos da gestão, como a maior fragilidade do programa e um dos grandes riscos à sua sustentabilidade. Uma das sugestões foi que houvesse, neste ponto, uma maior sinergia com o judiciário, possibilitando assim uma ampliação do programa, através, por exemplo, de cessões de servidores do poder judiciário para o poder executivo. É o que demonstra o depoimento de vários atores entrevistados:
A principal fragilidade do SUS mediado que eu vejo hoje é de pessoal. É questão de remuneração, porque isso aqui é um trabalho extra. E é um trabalho de muita responsabilidade, porque assim, quando eu saio para ir pro SUS Mediado, o meu trabalho aqui para e acumula. Não tem alguém que venha fazer o meu trabalho para eu ir fazer o SUS mediado. Então eu tenho dois trabalhos. É uma sobreposição de tarefas (TÉCNICO 3).
É uma fragilidade que eu vejo que tem em todas as esferas e todos os entes. É um problema relacionado a pessoal; A maior fragilidade, a maior deficiência é de pessoal; Não, porque todas as outras fragilidades estão inerentes a esse déficit; Eu vou atender uma quantidade de usuário bem menor... os dias se restringem a um único dia. Então, assim eu acho que tudo está muito relacionado, na minha percepção, ao déficit. Se a gente pudesse melhorar e garantir essa parte estrutural também... de pessoal e de estrutura física, como um todo (OPERADOR DE DIREITO 5).
É... eu acho que isso careceria porque, na verdade, essa falta de recursos humanos, ela é um problema endêmico no país. Se diz que o estado é gigantesco, que ele é gerido de forma ineficaz, a gente tá sempre buscando mais concurso público, ampliação de um estado que já se sabe gigantesco e que quanto mais se aumenta, mesmo assim aparece mais déficit de pessoas. Especificamente esse programa, que é um programa novo e com uma relevância significativa, inclusive do ponto de vista financeiro, acredito que deveria haver uma sinergia entre o judiciário e o próprio poder público, né? De forma sinérgica. Se pra ambos há dificuldades, solidariamente a resposta poderia ser mais eficaz do que solitariamente. (...) eu acredito, Adriana, que hoje a saúde seja sozinha, isoladamente, quem mais demanda pela justiça. É um número tão gigantesco de processos que tomam tempo dos magistrados, que tomam
tempo da parte administrativa, que consome recurso público pra se resolver sempre da forma pontual, sempre da forma pontual, e nunca de forma global, ampla, pra que se resolvesse o problema de uma forma mais definitiva e que depois isso pudesse ter um impacto na diminuição da necessidade da judicialização (GESTOR 1).
A equipe que faz parte do SUS mediado ela é tipo assim, quase que uns voluntários. É quase que uns voluntários que se tem na área de saúde, é como se fosse um voluntariado. Eu acho que isso precisa estar mais definido como um programa, que já é, e com a importância que tem. Então essas pessoas têm de estar definidas e reconhecidas como um serviço, como uma prestação de serviço ao judiciário, de tremenda importância. E não como um voluntariado. Até, às vezes, para ser liberado para um programa como esse, encontra-se entraves para ser liberado uma pessoa da área de saúde para ser liberado para o programa de tamanha importância como é o programa SUS mediado! (TÉCNICO 4).
Eu sinto uma fragilidade muito grande na qualidade técnica do que se envia. Envia um muito bom, mas uma que não é muito boa porque não tem conhecimento e pra viver o SUS Mediado tem de conhecer o SUS. Tem de conhecer o SUS à fundo. E quando eu digo o SUS, não é a lei, a portaria, a 8080, a 8142 ou a 141 não. Tem de conhecer as unidades de saúde, onde é que é feito os serviços, né? Quais são os serviços que se oferece. Eu vejo muito por essa ótica, é pratica, é vivencia, não é teoria. E capacitar melhor não é só com curso e seminário não, é prática mesmo, é prática, sabe? Vamos levar essas pessoas: o que você conhece dos serviços do SUS? O que é que você sabe? Onde é que faz um exame tal? Como é que feita essa cirurgia? Você sabe o que é gestão plena? Por exemplo, você sabe por que a gestão é plena? Você sabe que eu tenho a gestão e você tem a gerência? Até que ponto um interfere na vida do outro? É uma coisa bem prática! Eu acho que se a gente pudesse capacitar essas pessoas trazendo pra uma forma prática, fácil, uma linguagem fácil, sem ser rebuscado, sem ser a fala jurídica, a fala do sus mesmo, a fala da prática do sus, eu acho que a gente ia dar uma melhorada muito grande. Eu acho que a gente nunca perguntou a essas pessoas: qual a sua maior dificuldade? Quando essas pessoas foram para o sus mediado, eu to falando sus mediado, mas poderia ser qualquer lugar, quando a gente encaminha essas pessoas pros serviços, (...) (TÉCNICO 1).
Outro item apontado foi no que tange à divisão de atribuições tripartites no SUS. Há uma necessidade de se observar qual ente detém a responsabilidade pleiteada, e o programa ajudou a dar um melhor direcionamento nas demandas. É o que expressa a fala de uma operadora de direito envolvida com o programa.
O programa, ele foi extremamente positivo, sobretudo no âmbito da defensoria pública porque acho que nós passamos a direcionar melhor as demandas, muito embora o artigo 23 da Constituição estabeleça a questão da solidariedade, mas os defensores, com o auxílio dos técnicos do programa que passaram a compreender melhor a questão de quem recebe o financiamento para aquela determinada política pública de saúde e sobretudo a questão da aproximação do jurisdicionado com os técnicos da secretaria de saúde (OPERADOR DE DIREITO 3).
Frisou-se também a necessidade de incluir no laudo médico a indicação de medicamento substituto disponível nas políticas públicas através dos protocolos do Ministério da Saúde. Isso que representa um maior investimento do programa em acesso a informações técnicas por parte dos mediadores para buscar alternativas no SUS, em relação às novas tecnologias, tornando-se essa uma das mais difíceis de equacionamento dentro do programa, como observamos nos depoimentos abaixo:
O que eu observo, é que quando é dentro da política, quando o pedido da parte diz respeito a uma ação de serviço de saúde que já está prevista na política pública de saúde, é mais fácil de se resolver no âmbito do SUS mediado. Quando é algo que está fora da política, fica mais difícil. Mas eu acho que mesmo esses casos, quando estão fora da política, é possível discutir e resolver isso extrajudicialmente, por exemplo, oferecendo alternativas aquele tratamento e conversando sobre aquela alternativa (OPERADOR DE DIREITO 1).
(...) é porque eu ia falar dos bancos de dados, (...). Seria até para ter aqui, porque na hora, tem coisas que não tem como pesquisar lá na hora. Mas aí, pronto: eu acho que isso: acesso à informação, a esses bancos de dados, é uma coisa que seria interessante. Essa questão de pessoal. Realmente, focar nisso, porque sem pessoa a gente não tem como trabalhar e, assim, melhorar a conversação entre os órgãos (TÉCNICO 3). Principalmente na qualidade dos técnicos que a gente envia pra vocês. Eu não sei se é porque a gente tem muita dificuldade de recursos humanos e os poucos recursos humanos que nós temos, que são realmente capacitados e preparados, a gente disputa à tapa entre nós.
E capacitar melhor não é só com curso e seminário não, é prática mesmo, é prática, sabe? Vamos levar essas pessoas: o que você conhece dos serviços do sus? O que é que você sabe? Onde é que faz um exame tal? Como é que feita essa cirurgia? Você sabe o que é gestão plena? Por exemplo, você sabe por que a gestão é plena? Você sabe que eu tenho a gestão e você tem a gerência? Até que ponto um interfere na vida do outro? É uma coisa bem prática! Eu acho que se a gente pudesse capacitar essas pessoas trazendo pra uma forma prática, fácil, uma linguagem fácil, sem ser rebuscado, sem ser a fala jurídica, a fala do sus mesmo, a fala da prática do SUS, eu acho que a gente ia dar uma melhorada muito grande. Eu acho que a gente nunca perguntou a essas pessoas: qual a sua maior dificuldade? Quando essas pessoas foram para o SUS Mediado, eu to falando SUS Mediado, mas poderia ser qualquer lugar, quando a gente encaminha essas pessoas pros serviços, (...) (TÉCNICO 2).
Em relação às demandas de natureza oncológica, foi observado a necessidade de adoção de todos os mecanismos extrajudiciais para a solução do programa, lembrando-se também a importância de se terem todos os registros e a compilação de dados que servirão para subsidiar as políticas públicas.
Outra sugestão é que haja maior apoio dos técnicos da Central de Regulação estadual. Relatou-se também a necessidade de que a prescrição de certos medicamentos ou procedimentos médicos fosse encaminhada à DPU com o laudo médico completo, incluindo o encaminhamento do SUS Mediado.
Um dos técnicos entrevistados ainda observou que a falta de abastecimento de medicamentos e insumos na SMS/Natal é um dos motivos que aumentam as demandas na saúde:
Olhe, a ideia primordial do SUS mediado, como a gente sabe é tentar resolver administrativamente essas questões que chegam até a defensoria pública, né? Primeiramente é isso. Então vamos lá. Com relação a medicamento, no decorrer desse tempo todo, o que eu percebo é que a gente tem conseguido resolver poucas coisas, porque o que chega na Defensoria são situações onde o medicamento ta em falta na UNICAT (TÉCNICO 3).
Houve ainda quem lembrasse que os dados apresentados pelo programa embasassem melhor as políticas públicas na área da saúde, a exemplo da transformação da ficha de atendimento (hoje em papel) em um programa informatizado, que tornasse o acesso a esses dados mais rápido.
A Defensoria Pública da União colocou em pauta a indisponibilidade das defensorias públicas em recursos humanos especializados em saúde, fazendo com que os técnicos do programa funcionassem como suporte àqueles, nessas demandas. Um dos técnicos da SESAP ainda pleiteou uma compensação financeira ou em carga horária aos mediadores do programa, haja vista que essa participação é extraordinária às suas funções habituais.
Outra sugestão dada foi convidar representantes do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), para participar de seções do SUS Mediado, pois, sendo um hospital universitário, poderia contribuir na busca de alternativas dentro do SUS, para substituir as tecnologias solicitadas nas demandas judiciais. É o que acredita o OPERADOR DE DIREITO 1, entrevistado: “Ter uma dedicação maior no sentido de fazer essas alternativas, de apresentar as alternativas àquele tratamento postulado, aquele serviço de saúde postulado. ” E também o TÉCNICO 3: “Que é aqui do programa. Então assim, da gente ter acesso a esses bancos de dados. Isso são convênios, parece que a instituição faz com esse banco de dados. A UFRN tem! São bibliotecas virtuais. Pra eu dizer se tem alternativa. Eu tenho de ter acesso a informação né? ”. Houve ainda a indicação da criação de um grupo
em uma plataforma virtual (WhatsApp) no intuito de melhor efetivar a comunicação entre os atores envolvidos.
Por fim, a mesa diretora propôs: a criação de um calendário anual com reuniões trimestrais entre os partícipes; padronização do fluxo de atendimentos setoriais na SMS e na SESAP; elaboração de um sistema informatizado de atendimento para o SUS Mediado; convites direcionados aos representantes do HUOL; criação de um grupo de estudos aos técnicos do programa e integração da equipe técnica do programa com profissionais de oncologia.
O programa carece de melhores instalações físicas, pois há infiltrações e rachaduras, provocando desconforto físico aos que dele participam. Nesse momento (setembro/2015), todos os que lá trabalhavam foram acomodados em outra sede, haja vista aquele prédio ter entrado em reforma. Todavia a opinião de alguns entrevistados é que deveria haver uma estrutura física própria que abrigasse o programa.
Se a gente pudesse melhorar e garantir essa parte estrutural também... de pessoal e de estrutura física, como um todo; A central única, do exemplo que temos do Rio de Janeiro; Porque nossa central única iria existir o SUS mediado, a mediação previa, para depois ter uma judicialização. O que que isso ajuda na judicialização? Porque a gente vai evitar alguns prejuízos que a judicialização é... que vem com a judicialização para os entes. Com essa central única, estando estado e município juntos, evitaríamos duplicidade no atendimento das demandas... a questão do “racionalizar o recurso público”; A gente com a central iria possibilitar uma cobrança das ações que a União deveria repassar o dinheiro para os estados e municípios. Eu acho que a gente poderia inserir sim, mesmo ela sendo distante, poderia fazer parte; Na União, tem um setor específico, que também atende judicialização. Então esses setores, a gente poderia fazer um link com a central única nossa. (...) acho que deveria ser criado um espaço que ali possam funcionar conjuntamente as gestões estaduais, municipais, as defensorias públicas estadual e da união, o ministério público. Com profissionais capacitados e que sejam bem remunerados pra que possam exercer um trabalho cada vez mais, vamos dizer assim, grandioso, não é? Com profissionais com uma estrutura pra receber os usuários, tentando ali resolver todos os conflitos. Então, eu acho que deveria ter uma estrutura melhor, maior, para que pudesse ser resolvido e que tanto a defensoria pública união estivesse conjuntamente com a do estado. Porque, aí, a partir do momento em que o usuário tá aí resolvendo, o próprio defensor diz: não, aqui não é estado vou mandar para a União, e não precise se descolar para outro local, não! Ele ta aqui, ele vai ali na defensoria pública da união que resolve os conflitos. Então, ele liga todos num espaço só (OPERADOR DE DIREITO 4).
algumas informações importantes; por exemplo, em 2012, os relatórios não especificavam por onde as ações que não conseguiram resolução administrativa, seriam ajuizadas; se pela DPE, ou pela DPU. Tal problema está sendo equacionado com a criação de um software para registrar todos os dados produzidos e assim possibilitar a construção de indicadores, como se verifica na percepção da TÉCNICO 2: “A construção de um software que possa emitir relatórios...”
O fornecimento de material de apoio ao programa e maquinários, tais como impressoras, linhas telefônicas, é feito de forma lenta, em razão da burocracia e insuficiência de recursos envolvendo compras estatais.
Em relação aos aspectos interpessoais, ocasionalmente, aparecem também dificuldades na comunicação entre os técnicos do programa e os servidores da defensoria, gerando algum desconforto e constrangimento. Porém, quando tais situações surgem, os coordenadores entram em contato com os envolvidos, no sentido de esclarecer as dúvidas e devolver o equilíbrio à situação.
Todavia um dos pontos fortes do programa é que o diálogo institucional entre os parceiros é marcado pela respeitabilidade, divisão de competências e autonomia das instituições. Porém percebe-se pelo depoimento de vários atores que o programa tem muito ainda que avançar, como: a ampliação da sua atenção e da cobertura, ampliação do diálogo entre os atores, uma maior institucionalização do programa, estruturar o programa para outras regiões do estado e maior capacitação dos mediadores, falta de avanços tecnológicos e autonomia das gestões para as mediações:
Ter uma dedicação maior no sentido de fazer essas alternativas, de apresentar as alternativas àquele tratamento postulado, aquele serviço de saúde postulado.
Outro ponto que eu vejo também nas causas de psiquiatria, de internação compulsória. Eu não tenho o conhecimento se elas passam, se todas elas passam, pelo SUS mediado. Mas, através de ações judiciais a gente teve informações de que os hospitais psiquiátricos do estado teriam condições de fazer procedimentos de internações compulsórias, (...) (OPERADOR DE DIREITO 1).
Então, eu acho que é hora da gente amadurecer essa conversa, de repente e tentar montar uma estratégia em que a gente pudesse capacitar tanto na teoria quanto na prática.
(…) até uma mesa dialogada com essas pessoas uma vez na vida em que os problemas pudessem vir à tona. Porque é no ouvir do dia a dia que a gente vai aprendendo as coisas.
Mas que acho que a gente teve, no SUS mediado a gente teve um boom e a gente teve uma queda nessa qualidade (TÉCNICO 2).
Agora, é importante que as pessoas que estejam no SUS mediado tenham a característica de saber acolher. Além do conhecimento na área de saúde ela TEM de ter essa característica do acolhimento. É de acolher no sentido de ouvir e de tentar buscar uma resposta pra essa pessoa. É você se preocupar em dar a resposta e antes de tudo ouvir (TÉCNICO 4).
Um outro problema é a disfuncionalidade do Estado do Direito que se direcionou para o Estado Controlista, tornando a gestão pública uma seara de difícil realização das políticas públicas pelos óbices criados para a garantia dos meios, seja contratar pessoal pelo limite da Lei de Responsabilidade Fiscal, seja melhorar a gestão através da aquisição de insumos e medicamentos pelos limites da lei 8.666, ou construção e reparos de imóveis onde funcionam os serviços. Todas essas circunstâncias também dificultam as iniciativas que tentem promover a concretização do direito à saúde e fortalecer o Sistema Único de Saúde como um sistema universal, integral e equânime com os preceitos da Constituição. Este é um sentimento confirmado pelos que vivenciam as gestões de saúde, conforme lemos no depoimento abaixo:
Eu tenho uma avaliação crítica a partir da minha experiência, de que o Estado-controlista que a gente foi configurando, talvez nem seja essa a intenção, mas foi se configurando, ele hoje torna a gestão-pública uma, se não inviável, de difícil realização das políticas pelos óbices para você garantir os meios, seja você contratar pessoal pelo limite da lei de responsabilidade fiscal, seja melhorar a gestão de pessoal para melhorar o rendimento, seja para a aquisição de insumos, construção, reparo – uma cadeia infinita que compromete o resultado. Isso não tem aparecido muito no debate, então é achar que a norma vai se impor e resolver o problema. Conciliar o mundo da norma com o mundo da vida real, no contexto de um país como o Brasil, é fundamental pra que a gente possa ter assegurado o direito e eu acho que o enfrentamento desses gargalos e impasses que o Estado brasileiro, na esfera municipal, na esfera nacional enfrenta, incluindo a questão do financiamento é, pra mim, decisivo para você ter uma garantia do direito à saúde e isso pressupõe aumentar o debate na sociedade. Porque muitas vezes, nós temos, que nos envolvemos na construção do SUS, na defesa da saúde como direito, de que toda a população, na verdade, legitima o SUS, mas isso não é bem verdade (GESTOR 2).
Todavia a maior qualidade percebida no programa é colocar o direito à saúde como protagonista e trazer à tona os principais conflitos envolvidos no sistema de saúde e justiça. Com a suspeita de que, para avançarmos nestas duas expressões