5 RESULTADOS
5.7 Práticas assistenciais segundo classificação da OMS
As tabelas a seguir apresentam as práticas assistenciais ao parto normal realizadas em ambas as pesquisas, que segundo a classificação da OMS são divididas em práticas de categoria A, B, C e D (WHO, 1996).
Tabela 4. Comparação por ano da categoria A - Práticas demonstradamente úteis e
que devem ser estimuladas. HCPA, Porto Alegre, RS, 2012 e 2016.
Variáveis* 2012 2016 valor p
n (%) n (%) Oferta de líquidos durante o TP
Sim 243 (64,6) 408 (69,6) 0,122 Não 133 (35,4) 178 (30,4) Total 376 (100,0) 586 (100,0) Acompanhante durante o TP Sim 366 (97,1) 568 (96,9) 1,000 Não 11 (2,9) 18 (3,1) Total 377 (100,0) 586 (100,0)
Acompanhante durante o parto/cesariana
Sim 343 (91,0) 561 (95,7)
0,004
Não 34 (9,0) 25 (4,3)
Total 377 (100,0) 586 (100,0)
Utilização de MNF de alívio da dor durante o TP
Sim 256 (67,9) 435 (74,2)
0,040
Não 121 (32,1) 151 (25,8)
Total 377 (100,0) 586 (100,0)
Liberdade de posição e movimentação durante o TP
Sim 202 (53,9) 263 (44,9)
0,008
Não 173 (46,1) 323 (55,1)
Total 375 (100,0) 586 (100,0)
Estímulo a adotar posição de preferência durante o parto
Sim 9 (3,1) 28 (6,2)
0,076
Não 285 (96,9) 421 (93,8)
Total** 294 (100,0) 449 (100,0)
Contato pele-a-pele logo após o nascimento
Sim 56 (14,9) 350 (60,1)
<0,001
Não 319 (85,1) 232 (39,9)
Total 375 (100,0) 582 (100,0)
Estímulo à amamentação logo após o nascimento
Sim 63 (22,1) 200 (45,0)
<0,001
Não 222 (77,9) 244 (55,0)
Total*** 285 (100,0) 444 (100,0)
NOTAS: o n amostral considerou apenas dados válidos.
TP = trabalho de parto. MNF = métodos não-farmacológicos de alívio da dor. * representação por categorias. Comparação por teste de qui-quadrado. ** apenas parto vaginal.
*** apenas os bebês que foram para o colo (não estão incluídos os casos em que ou a mulher ou o bebê necessitou de cuidados especiais).
Considerando as práticas de categoria A - práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas, houve um aumento estatisticamente significante no percentual de acompanhantes durante o parto ou cesariana, com 91,0% em 2012 passando para 95,7% em 2016.
Quanto à utilização de métodos não-farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto, a proporção de mulheres que utilizou pelo menos 1 método teve aumento estatisticamente significante em 2016, visto que passou de 67,9% em 2012, para 74,2% em 2016.
Diferentemente da variável acima, a proporção de mulheres que teve liberdade de posição e movimentação durante o trabalho de parto em 2012 foi de 53,9%, diminuindo em 2016, com 44,9%, sendo essa diferença estatisticamente significante.
Foi encontrada diferença estatisticamente significante também na prática do contato pele-a-pele logo após o nascimento do bebê. Em 2012 essa prática foi realizada em 14,9% das mulheres e seus respectivos recém-nascidos, aumentando para 60,1% em 2016.
Outra prática demonstradamente útil que se realiza logo após o nascimento é o estímulo do profissional à amamentação, que aumentou com significância estatística na comparação entre os anos. Em 2012, 22,1% das mulheres teve estímulo de algum profissional para iniciar a amamentação logo após o nascimento, já em 2016, esse percentual aumentou para 45,0% das mulheres.
A tabela 8 apresenta os resultados que fazem parte das práticas de categoria A, porém, por uma questão de logística, a variável "Fornecer à mulher todas as informações e explicações que desejar" foi subdividida em mais dez variáveis, representadas na tabela a seguir.
Tabela 5. Comparação por ano da variável "Fornecer à mulher todas as informações
e explicações que desejar" da categoria A - Práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas. HCPA, Porto Alegre, RS, 2012 e 2016.
NOTAS: o n amostral considerou apenas dados válidos. MNF = métodos não-farmacológicos de alívio da dor.
* representação por categorias. Comparação por teste de qui-quadrado. ** apenas quem utilizou/foi submetida.
*** apenas quem foi informada anteriormente sobre o procedimento.
Variáveis* 2012 2016
valor p n (%) n (%)
Mulher foi informada na internação sobre os MNF
Sim 249 (66,2) 325 (55,5)
0,001
Não 127 (33,8) 261 (44,5)
Total 376 (100,0) 586 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo da ocitocina
Sim 233 (85,3) 365 (89,7)
0,114
Não 40 (14,7) 42 (10,3)
Total** 273 (100,0) 407 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo do misoprostol
Sim 34 (97,1) 21 (91,3)
0,556
Não 1 (2,9) 2 (8,7)
Total** 35 (100,0) 23 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo da realização
do exame de toque vaginal
Sim 329 (87,3) 554 (95,0)
<0,001
Não 48 (12,7) 29 (5,0)
Total** 377 (100,0) 583 (100,0)
Mulher foi informada antes da realização da amniotomia
Sim 210 (93,8) 324 (92,8)
0,800
Não 14 (6,3) 25 (7,2)
Total** 224 (100,0) 349 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo da amniotomia
Sim 150 (71,4) 281 (87,0)
<0,001
Não 60 (28,6) 42 (13,0)
Total*** 210 (100,0) 323 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo da cesariana
Sim 73 (92,4) 135 (98,5)
0,053
Não 6 (7,6) 2 (1,5)
Total** 79 (100,0) 137 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo do kristeller
Sim 23 (44,2) 31 (51,7)
0,551
Não 29 (55,8) 29 (48,3)
Total** 52 (100,0) 60 (100,0)
Mulher foi informada antes da realização da episiotomia
Sim 123 (72,8) 206 (79,8)
0,114
Não 46 (27,2) 52 (20,2)
Total** 169 (100,0) 258 (100,0)
Mulher recebeu explicação sobre o motivo da episiotomia
Sim 93 (76,2) 171 (68,4)
0,150
Não 29 (23,8) 79 (31,6)
Total*** 122 (100,0) 250 (100,0)
Com relação à variável fornecimento de todas as informações e explicações que a parturiente desejar, a proporção de mulheres que recebeu informação sobre métodos não-farmacológicos de alívio da dor no momento da internação diminuiu de 2012 (66,2%) para 2016 (55,5%), sendo essa comparação estatisticamente significante.
Quanto ao motivo de realização do exame de toque vaginal, foi encontrada diferença com significância estatística significativa na comparação entre os anos, onde mais mulheres relataram terem recebido explicações sobre esse procedimento em 2016 (95%), com relação a 2012 (87,3%).
O mesmo aconteceu para as mulheres que foram submetidas ao procedimento de amniotomia em algum momento do trabalho de parto. Em 2012, 71,4% delas recebeu explicação sobre o motivo da amniotomia, já em 2016 esse percentual aumentou para 87,0%, com diferença estatisticamente significante.
Considerando aquelas mulheres que foram submetidas à cirurgia cesariana, 92,4% delas recebeu explicação sobre o motivo da cirurgia em 2012, já em 2016 essa proporção subiu para 98,5% e apresentou uma diferença estatisticamente significante.
A tabela 9 apresenta as práticas da categoria B, definidas como “práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas”, sendo as suas respectivas variáveis representadas a seguir.
Tabela 6. Comparação por ano da categoria B - Práticas claramente prejudiciais ou
ineficazes e que deveriam ser eliminadas. HCPA, Porto Alegre, RS, 2012 e 2016.
NOTAS: o n amostral considerou apenas dados válidos.
* representação por categorias. Comparação por teste de qui-quadrado. ** apenas quem utilizou/foi submetida.
*** apenas parto vaginal.
Uma das práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas que teve redução estatisticamente significante foi a tricotomia, que passou de 81,3% em 2012, para 64,0% em 2016. O local da tricotomia também apresentou diferença estatística significativa. A tricotomia foi realizada no hospital em 25,3% das mulheres da pesquisa de 2012, reduzindo para 8,8% em 2016.
Por outro lado, a inserção de cateter venoso periférico teve um aumento na comparação entre os anos. Em 2012, 85,4% das mulheres foram submetidas à venóclise durante o trabalho de parto, em 2016, essa proporção aumentou para 97,8%, sendo essa diferença estatisticamente significante.
Variáveis* 2012 2016 valor p
n (%) n (%)
Enema ou outro método laxativo
Sim 5 (0,3) 3 (0,5)
0,274
Não 371 (98,7) 583 (99,5)
Total 376 (100,0) 586 (100,0)
Local de realização do enema ou método laxativo
Em casa 1 (25,0) 1 (33,3) 1,000 No hospital 3 (75,0) 2 (66,7) Total** 4 (100,0) 3 (100,0) Tricotomia Sim 305 (81,3) 375 (64,0) <0,001 Não 70 (18,7) 211 (36,0) Total 375 (100,0) 586 (100,0)
Local de realização da tricotomia
Em casa 227 (74,7) 341 (91,2) <0,001 No hospital 77 (25,3) 33 (8,8) Total** 304 (100,0) 374 (100,0) Venóclise durante o TP Sim 322 (85,4) 573 (97,8) <0,001 Não 55 (14,6) 13 (2,2) Total 377 (100,0) 586 (100,0)
Posição de litotomia durante o parto
Sim 294 (99,3) 445 (98,7)
0,489
Não 2 (0,7) 6 (1,3)
Total*** 296 (100,0) 451 (100,0)
A tabela 10 apresenta as práticas da categoria C, definidas como “práticas que não têm evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela”.
Tabela 7. Comparação por ano da categoria C - Práticas que não têm evidências
suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela. HCPA, Porto Alegre, RS, 2012 e 2016.
Variáveis* 2012 2016 valor p n (%) n (%) Amniotomia no TP Sim 224 (81,8) 349 (83,9) 0,529 Não 50 (18,2) 67 (16,1) Total** 274 (100,0) 416 (100,0) Manobra de Kristeller Sim 25 (8,5) 61 (13,6) 0,047 Não 268 (91,5) 388 (86,4) Total*** 293 (100,0) 449 (100,0) Clampeamento precoce do cordão umbilical
Sim 7 (1,9) 344 (58,7)
<0,001
Não 11 (2,9) 198 (33,8)
Profissional não registrou 357 (95,2) 44 (7,5) Total 375 (100,0) 586 (100,0)
NOTAS: o n amostral considerou apenas dados válidos.
* representação por categorias. Comparação por teste de qui-quadrado. ** apenas quem utilizou/foi submetida.
*** apenas parto vaginal.
Considerando as práticas que tiveram diferença estatisticamente significante, constata-se que as mulheres foram submetidas à manobra de Kristeller com mais frequência. Em 2012 a pressão fúndica foi realizada em 8,5% das mulheres e em 2016 esse percentual aumentou para 13,6%.
Quanto ao clampeamento precoce do cordão umbilical, houve uma diminuição dos não registros (95,2% em 2012 para 7,5% em 2016) e um aumento no clampeamento precoce (1,9% em 2012 para 58,7% em 2016).
A tabela 11 apresenta as práticas da categoria D, definidas como “práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado”.
Tabela 8. Comparação por ano da categoria D - Práticas frequentemente utilizadas
de modo inadequado. HCPA, Porto Alegre, RS, 2012 e 2016.
Variáveis* 2012 2016 valor p
n (%) n (%)
Alívio farmacológico da dor com analgésico no TP
Sim 143 (44,4) 438 (75,1)
<0,001
Não 179 (55,6) 145 (24,9)
Total** 322 (100,0) 583 (100,0)
Alívio farmacológico da dor com analgesia no TP
Sim 76 (20,3) 269 (45,9) <0,001 Não 298 (79,7) 317 (54,1) Total** 374 (100,0) 586 (100,0) Uso de ocitocina Sim 258 (80,1) 480 (81,9) 0,568 Não 64 (19,9) 106 (18,1) Total** 322 (100,0) 586 (100,0)
Indução do trabalho de parto com misoprostol
Sim 34 (9,0) 19 (3,2)
<0,001
Não 343 (91,0) 567 (96,8)
Total** 377 (100,0) 586 (100,0)
Número de exames de toque vaginal realizados
Até 5 toques 165 (73,7) 323 (62,1)
0,008 De 6 a 10 toques 55 (24,6) 177 (34,0)
11 toques ou mais 4 (1,8) 20 (3,8)
Total*** 224 (100,0) 520 (100,0)
Adequação do número de toques conforme MS Abaixo do recomendado 25 (11,2) 53 (10,5)
0,055 Como o recomendado 43 (19,3) 64 (12,7)
Acima do recomendado 155 (69,5) 388 (76,8)
Total**** 223 (100,0) 505 (100,0)
Avaliação da mulher sobre o número de toques
Pouco 23 (6,1) 22 (3,8)
0,120
Muito 61 (16,2) 115 (19,7)
Suficiente 292 (77,7) 446 (76,5)
Total** 376 (100,0) 583 (100,0)
Transferência da mulher para outra sala no início do
expulsivo
Sim 276 (93,6) 397 (90,2)
0,145
Não 19 (6,4) 43 (9,8)
Total***** 295 (100,0) 440 (100,0)
Parto com uso de fórceps
Sim 14 (3,7) 26 (5,8) 0,636 Não 283 (95,3) 423 (94,2) Total***** 297 (100,0) 449 (100,0) Continua...
Continuação... Variáveis* 2012 2016 valor p n (%) n (%) Episiotomia Sim 189 (63,6) 247 (55,0) 0,024 Não 108 (36,4) 202 (45,0) Total***** 297 (100,0) 449 (100,0)
Anestesia antes da episiotomia
Sim 142 (93,4) 223 (94,9)
0,699
Não 10 (6,6) 12 (5,1)
Total** 152 (100,0) 235 (100,0)
NOTAS: o n amostral considerou apenas dados válidos. TP = Trabalho de parto. MS = Ministério da Saúde.
* representação por categorias. Comparação por teste de qui-quadrado. ** apenas quem utilizou/foi submetida.
*** não incluídas as mulheres que responderam “não lembro”.
**** apenas para os dados válidos de hora da internação e número de toques. ***** apenas parto vaginal.
A proporção de mulheres que utilizou analgésico durante o trabalho de parto teve um aumento estatisticamente significante. Em 2012 menos da metade das mulheres utilizou (44,4%), passando para mais da metade em 2016 (75,1%).
Também foi encontrado um aumento com diferença estatística significativa entre os anos na variável analgesia: 20,3% das mulheres fizeram uso em 2012, aumentando para 45,9% em 2016.
A indução do parto com misoprostol teve caminho oposto. Houve uma redução dessa intervenção de 2012 (9,0%) para 2016 (3,2%), sendo essa comparação estatisticamente significante.
No que se refere ao número de exames de toque vaginal realizados houve um aumento com diferença estatisticamente significante de 2012 para 2016. Com relação à adequação desse número de toques conforme recomendações do Ministério da Saúde, a diferença obtida apresentou significância estatística limítrofe. O número de mulheres que foi submetida a seis toques ou mais foi de 24,6% em 2012 e 34,0% em 2016. O mesmo aconteceu com a proporção de mulheres que foi submetida a 11 toques ou mais: em 2012 foram 1,8%, aumentando para 3,8% em 2016. Considerando a adequação do número de exames de toque vaginal conforme recomendações do MS, que se baseia no tempo em que a mulher ficou internada para o parto, o número de toques como o recomendado diminuiu (19,3% em 2012 e
12,7% em 2016), e o número de toques acima do recomendado aumentou (69,5% em 2012 e 76,8% em 2016).
Entretanto, a variável episiotomia apresentou uma redução na comparação entre os anos, de 63,6% em 2012 para 55% em 2016, sendo essa diferença estatisticamente significante.