Preditores de crescimento pós-traumático.

Para a emergência e o desenvolvimento de CPT contribuem os efeitos (em diferentes níveis) de diversos factores, entre os quais, as características do indivíduo antes do trauma (e.g. personalidade, crenças religiosas, optimismo), as características do acontecimento traumático (e.g. severidade do acontecimento, tempo de exposição ao trauma), as

circunstâncias e recursos disponíveis após o trauma (e.g. suporte social, recursos económicos) e as competências emocionais e cognitivas do sujeito para lidar com o trauma (e.g. expressão emocional, estratégias de coping, processamento cognitivo) (Cann et al., 2010; Taku & Oshio, 2015).

No contexto das variáveis psicossociais, o stress percebido tem sido associado a um aumento de CPT, uma vez que, de acordo com o modelo teórico de CPT, a percepção de stress após o confronto com o trauma é essencial para a emergência do processo de CPT (Tedeschi & Calhoun, 2004; Calhoun & Tedeschi, 2006). Contudo, apesar das evidências da co-ocorrência destes dois fenómenos (Tedeschi et al., 2007; Triplett, Tedeschi, Cann, Calhoun, & Reeve, 2012), mantêm-se incongruências quanto à existência e ao sentido da relação entre estas variáveis (Salsman, Segerstrom, Brechting, Carlson, & Andrykowski, 2009). Outros autores não identificaram o stress percebido do acontecimento como preditor de CPT (Calhoun et al., 2000; Calhoun & Tedeschi, 2006; Taku, Cann, Tedeschi, & Calhoun, 2015). Para além disso, outras evidências empíricas suportam a ausência de associação significativa entre o CPT e os sintomas de PPST (Cordova, Cunningham, Carlson, & Andrykowski, 2001; Ho, Chan, Yau, & Yeung, 2011; Morris & Shakespeare-Finch, 2011) ou distress (Liu, Wang, Wang, Su, & Wang, 2014).

As representações individuais da doença podem comprometer a avaliação da experiência de cancro da mama, ao afectar a percepção das consequências físicas e psicológicas da doença (Rozema, Völlink, & Lechner, 2009). Assim, doentes que avaliam a experiência de cancro da mama de modo extremamente negativo e atribuem–lhe as características de doença crónica, grave, incontrolável, com conjunto de sintomas dolorosos e graves; reportam piores indicadores de saúde física e de funcionamento emocional (Rozema et al., 2009). Deste modo, a percepção de doença como menos grave, mais controlável e com menor gravidade e frequência de sintomas pode conduzir à percepção de mudanças positivas após o trauma (i.e. CPT). Contrariamente, outros estudos não demonstraram correlação significativa entre percepção de doença e CPT (Rand et al., 2012; Rogan, Fortune, & Prentice, 2013).

O processamento cognitivo relacionado com o acontecimento traumático é um forte preditor do CPT. A disrupção de crenças centrais é considerada como o principal preditor de CPT, ao apresentar uma forte correlação, em distintas populações (Cann et al, 2010; Lindstrom, Cann, Calhoun, & Tedeschi, 2013; Su & Chen, 2014; Taku et al., 2015) e um forte valor preditivo em modelos explicativos do processo de CPT (Triplett et al., 2012; Wilson, Morris, & Chambers, 2014; Zhou, Wu, Fu, & An, 2015). A ruminação conduz, em

concomitância com a reconstrução das crenças centrais, à compreensão e integração do trauma na narrativa de vida e à percepção de mudanças positivas, sendo, assim, considerada um forte preditor de CPT (Cann et al., 2011). Em particular, os dois tipos de ruminação (intrusiva e deliberada) estão positivamente associados com o desenvolvimento de CPT (Taku, Calhoun, Cann, & Tedeschi, 2008; Taku, Cann, Tedeschi, & Calhoun, 2009). Porém, estudos com sobreviventes de cancro, incluindo cancro da mama, enfatizaram a ausência de associação entre a ruminação intrusiva e o CPT (Cordova et al., 2001; 2007; Manne et al., 2004; Morris & Shakespeare-Finch, 2011). A ruminação deliberada está positivamente associada ao CPT (Dong, Gong, Jiang, & Liu, 2015; Manne et al., 2004; Morris, Shakespeare- Finch, & Scott, 2012; Stockton, Hunt, & Joseph, 2011) e é um forte preditor, no contexto do modelo de CPT (Lindstrom et al., 2013; Morris & Shakespeare-Finch, 2011; Triplett et al., 2012; Zhou et al., 2015). De facto, e apesar da interacção dos diversos factores no processo de CPT, a reavaliação das crenças centrais e a ruminação deliberada são os principais preditores de crescimento individual após o trauma (Cann et al., 2010; 2011; Taku & Oshio, 2015; Triplett et al., 2012).

O contexto sócio-cultural em que o indivíduo se insere pode ser igualmente determinante para a gestão cognitivo-emocional da experiência traumática, mediante a acção/influência das crenças acerca dos papéis sociais que são esperados do indivíduo e o lugar em que o indivíduo se insere no grupo e na sociedade; dos princípios e os valores considerados mais relevantes; das crenças acerca dos papéis sociais que são esperados do indivíduo e do lugar em que o indivíduo se insere no grupo e na sociedade; das normas para a expressão emocional junto dos membros do grupo e/ou sociedade, etc. (Calhoun & Tedeschi, 2013). Assim, ao nível das interacções entre o indivíduo e os membros do(s) grupo(s)/ sociedade em que está inserido, um aumento de suporte na expressão emocional, no coping e na gestão cognitiva da experiência traumática, está associado a um aumento de suporte social percebido (Dong et al., 2015; Prati & Pietrantoni, 2009; Wang et al., 2015; Wilson et al., 2014). A procura de suporte social relaciona-se positivamente com a ruminação e com o CPT, directa e indirectamente (Calhoun & Tedeschi, 2013; Taku, Tedeschi, Cann, & Calhoun, 2009). Isto é, o suporte social promove directamente o CPT através da facilitação do processamento cognitivo e da expressão emocional sobre a experiência traumática, mas a procura de suporte social promove a ruminação deliberada, a qual está directamente associada ao CPT (Morris & Shakespeare-Finch, 2011).

Paralelamente, diversos estudos têm comprovado, empiricamente, a associação positiva entre a tendência individual para a expressão emocional e o CPT (Cohen & Numa,

2011; Dong et al., 2015; Taku, Tedeschi et al., 2009; Yeung, Lu, Wong, & Huynh, 2015). Imediatamente após o confronto como acontecimento stressante, o sujeito pode revelar um maior retraimento na expressão das emoções negativas relacionadas com o acontecimento, evitando o contacto e a interacção com membros da sua rede social, com vista a evitar memórias, pensamentos ou imagens associadas ao trauma. Por outro lado, o indivíduo pode apresentar uma maior tendência para procurar suporte social, com vista a expressar as suas emoções e sentimentos para compreender a experiência traumática e integrá-la na sua história de vida, potenciando, assim, a percepção de crescimento individual após o trauma.

Para além do modelo teórico acima descrito (figura 1), o processo de CPT foi avaliado através de modelos de equações estruturais. Foram testados modelos com diferentes variáveis psicossociais e aplicados em distintas amostras. Wilson e colaboradores (2014) avaliaram o modelo de CPT em homens com cancro da próstata, utilizando as seguintes variáveis: disrupção de crenças centrais, resiliência, avaliação do grau de ameaça do acontecimento, ruminação intrusiva e deliberada, constrangimentos sociais, suporte social, distress relacionado com o cancro. Os resultados demonstraram que a disrupção de crenças centrais, avaliação do grau de ameaça do acontecimento, ruminação intrusiva e suporte social dos pares têm efeitos directos no CPT. Triplett e colaboradores (2012) avaliaram o modelo de CPT, em estudantes de Psicologia que experienciaram um acontecimento traumático, incluindo as seguintes variáveis: disrupção de crenças centrais, ruminação intrusiva e deliberada, distress, satisfação com a vida, significado de vida. Disrupção de crenças centrais e ruminação deliberada produzem efeitos directos em CPT, sendo que a ruminação deliberada medeia a relação entre estas duas variáveis. Morris e Shakespeare-Finch (2011), em um estudo com participantes diagnosticados com diferentes tipos de cancro, elaboraram um modelo de equações estruturais que incluiu a severidade do trauma, distress, suporte social, ruminação intrusiva e deliberada. Apesar de explicarem apenas 30% da variância, os resultados apontam para uma relação directa entre ruminação deliberada, suporte social e o CPT. Zhou et al. (2015) avaliaram, em adolescentes sobreviventes ao terramoto Wenchuan, um modelo de CPT que incluiu, disrupção de crenças centrais, ruminação intrusiva e deliberada e sintomas de PPST. Destas variáveis, apenas a disrupção de crenças centrais e a ruminação deliberada têm um efeito directo significativo no crescimento após o trauma. Além disso, a ruminação deliberada medeia parcialmente a relação entre as crenças centrais e o CPT e entre a ruminação intrusiva e o CPT. Salienta-se que os dois últimos estudos, utilizaram como variável dependente, não só o CPT como também o distress (Morris & Shakespeare-Finch, 2011), sintomas de PPST (Zhou et al., 2015) ou satisfação com a vida (Triplett et al., 2012), o

que poderá ter comprometido as relações entre as variáveis e enfraquecido ou eliminado a significância estatística entre as relações estabelecidas com o CPT.

De todos os modelos realizados até ao momento, nenhum incluiu a percepção de doença, o stress percebido do acontecimento e a expressão emocional, apesar destas variáveis serem mencionadas, no modelo teórico (Calhoun & Tedeschi, 2006; 2013), como factores preditores de CPT. Além disso, nenhum modelo de CPT (utilizando o modelo de equações estruturais como análise estatística) foi explorado em uma amostra de mulheres com o diagnóstico de cancro da mama. A figura 2 apresenta o modelo preditivo de CPT, desenvolvido e aplicado na actual investigação.

Figura 2. Proposta de modelo de crescimento pós-traumático (CPT)