Preparação de fármacos citotóxicos e biológicos

A QT, ou seja, a utilização de substâncias químicas com atividade citotóxica tem cada vez um papel mais importante na prestação de cuidados de saúde. Para a preparação deste tipo de medicação injetável está disponível um sistema modular equipado como uma câmara de fluxo de ar laminar vertical (classe II) do tipo B, com filtros HEPA, promovendo a proteção e segurança do manipulador, da medicação e do ambiente. É evidente que a manipulação desta medicação acarreta riscos para os profissionais de saúde, por este motivo, existem certos grupos cuja preparação de citotóxicos está imperativamente proibida: grávidas e mulheres a amamentar; mulheres com história de abortos espontâneos ou filhos com malformações congénitas; pessoas com historial de afeções da pele, alergias, anemia, diminuição da sensibilidade visual, cancro e todos os que já estiveram sujeitos a tratamento com citotóxicos ou radiação [2].

A validação da prescrição é uma atividade transversal a todos os setores de intervenção dos SF, não sendo exceção na área de preparação de citotóxicos. Neste contexto é importante ter em consideração elementos como a identificação do doente, o diagnóstico, os elementos cruciais para o cálculo das doses a preparar (peso, altura, superfície corporal e níveis de creatinina sérica), esquema terapêutico prescrito e fase de tratamento (n.º ciclo e dia do ciclo). O cálculo da dose é um dos passos mais importantes, pois quando é instituída uma terapêutica pretende-se que seja assegurada uma exposição em dose suficiente e por um período adequado a todas as células tumorais com o intuito de as destruir. No entanto, este cálculo não é linear, dependendo de vários critérios consoante o princípio ativo em questão. Neste sentido foram-me apresentados exemplos, para os quais calculei as doses segundo a prescrição médica e os vários critérios de cálculo utilizados. Assim, para estimar a dose de pemetrexedo é necessário ter em conta a superfície corporal do doente, já para a carboplatina é necessário ter sempre em conta fatores como a altura, peso, creatinina sérica, idade e género. Outro exemplo é alglucosidase alfa cujo cálculo da dose a administrar se baseia exclusivamente no peso do doente. Também efetuei o cálculo do volume necessário para a reconstituição de ciclofosfamida, segundo a dose prescrita.

Após validação são emitidos os mapas de preparação com a identificação do serviço clínico e do doente, bem como o protocolo e periodicidade de tratamento. Neste mapa estão ainda descriminados todos os princípios ativos a preparar, bem como os solventes/volumes para reconstituição, tempo e via de administração. Também a pré-medicação, que é essencial para estes doentes, é referenciada neste documento, sendo essencial a sua preparação para posterior distribuição juntamente com a medicação citotóxica injetável. Esta foi uma das atividades de realizei diversas vezes no setor de farmacotecnia. Em seguida devem ser emitidos os rótulos em que é registada a data e hora de preparação, a estabilidade e condições de conservação após preparação, bem como é destacado a cor o carácter citotóxico do fármaco a preparar.

A preparação obedece essencialmente aos mesmos princípios respeitados na preparação de NP. A câmara deverá estar ligada 30 minutos antes da preparação e 20 minutos após terminar todo o processo. Também a temperatura, que não deve exceder os 25 °C, e as pressões são registadas diariamente. Aqui é verificada uma grande diferença em relação à CFLH, pois a pressão da pré-sala deverá ser positiva (> 1 mmH2O), mas sala de preparação deverá apresentar valores numéricos negativos (< 0 mmH2O) [2] garantindo que nenhum tipo de contaminante citotóxico gerado aquando da preparação é libertado para o meio exterior.

Na pré-sala deve ser feita toda a preparação por parte do manipulador, de modo a assegurar todas as especificações de segurança. Nesta área as batas esterilizadas são devidamente reforçadas e com punhos elásticos justos ao pulso que devem ficar sob as luvas que também são apropriadas para o manuseamento de citotóxicos. As luvas devem ser substituídas de 30 em 30 minutos, pois está comprovado que a sua eficácia depende do tempo de contacto com esta medicação [2].

Aquando a preparação, todos os medicamentos e material necessário à manipulação são selecionados previamente e colocados num tabuleiro metálico pulverizado com álcool a 70° antes de ser colocado no transfer [1] que possui as mesmas características que o sistema modular descrito anteriormente. De modo a minimizar os níveis de contaminação é essencial utilizar material apropriado, utilizando sistemas que previnem o uso de agulhas (mini-spikes), sistemas luer-lock, seringas com capacidade superior ao volume de medicamento a ser preparado e deve sempre utilizar-se uma compressa na junção entre o corpo da seringa e o sistema utilizado para a aspiração/expulsão do citotóxico. A superfície de preparação deve ser desinfetada com álcool a 70°antes e após a manipulação. Todas as preparações são acondicionadas em papel de alumínio sobre o qual é colocado o rótulo de modo a permitir uma fácil identificação por parte do enfermeiro que irá proceder à administração, este acondicionamento só é feito após validação do produto final quanto à ausência de partículas em suspensão e limpidez da solução preparada. Pré-medicação e citotóxicos são agrupados por doente, sendo-lhes anexado um dos mapas de preparação anteriormente emitidos. No decurso do estágio assisti à preparação de uma solução de cetuximab e participei na preparação de uma bomba de perfusão para 7 dias de fluorouracilo.

Todos os materiais contaminados resultantes da preparação devem ser devidamente descartados. Para este efeito todas as seringas, frascos, sistemas de conexão e compressas devem ser colocadas na biobox rígida [1] que se encontra no interior da câmara que se destina à incineração. Também todo o equipamento do manipulador deve ser descartado para um contentor com saco vermelho que se encontra no interior da sala de preparação.

Estes produtos carecem de um sistema de distribuição especial. Deste modo, são enviados para os serviços clínicos requerentes em maletas herméticas estanques e devidamente identificadas relativamente ao seu conteúdo perigoso [2]. As preparações só podem ser enviadas para os serviços após confirmação de que os medicamentos preparados são aqueles que constam no rótulo e se estiver assegurada a integridade das embalagens.

Após confirmação de receção de medicação é feita a imputação da medicação aos serviços clínicos prescitores, bem como é realizado para cada doente um registo de acompanhamento farmacoterapêutico, em suporte papel, onde são registados os dados identificativos do doente e o seu histórico em termos de medicação instituída, com informação detalhada da terapêutica prescrita e respetivas doses. Neste contexto auxiliei os farmacêuticos responsáveis por este setor na atualização dos perfis farmacoterapêuticos e no preenchimento de novas fichas no caso de doentes que estavam a iniciar terapêutica citotóxica.

No final do dia de trabalho é emitido um registo com todas as preparações e é feita a média do tempo de entrega das preparações para posterior controlo dos indicadores e objetivos de qualidade. Esta foi uma das atividades de desenvolvi sob supervisão farmacêutica.

Tal como na CFLH é feito controlo trimestral ao ar da câmara [1]. Mensalmente é feito controlo microbiológico, sendo enviada para os serviços de análises uma solução preparada, que devido ao perigo considerável destas substâncias não contém citotóxicos.

Em caso de acidentes envolvendo citotóxicos, ou seja, derrames acidentais de soluções injetáveis de citotóxicos, os SF possuem kits para recolha de derrames localizados em locais estratégicos das instalações: armazém 13 (onde se realiza a preparação), armazém 10 e zona de receção de medicamentos. Este kit é constituído por vestuário descartável e utensílios que permitem um correto isolamento do local do derrame e a sua limpeza em conformidade com as regras estabelecidas pela instituição [2]. Os acidentes devem ser registados.

Para reforçar a segurança contra derrames, a maioria dos frascos/ampolas contendo fármacos citotóxicos estão envolvidos numa membrana de proteção que, em caso de queda acidental mantém grande parte do medicamento confinado.