opioiDes Luís André pianco de góes e Castro
3. presença de marcas de agulhas
4. presença de SA
A metadona é iniciada em doses diárias de 25 a 35 mg ao dia, que serão ajustadas a fim de atenuar a SA. A dose poderá ser aumentada até 80 a 120 mg ao dia, visando conseguir tolerância cruzada com outros opoi- des. A taxa de sucesso do tratamento dependerá da dose prescrita de metadona.
Ao longo do tratamento serão realizados testes urinários regulares para detectar a droga e avaliar a abs- tinência a drogas ilícitas. Além disso, serão necessárias visitas diárias à clínica de desintoxicação. Os usuários com boa evolução poderão tomar as doses de metadona em casa (geralmente diluída em suco).13,14
Outras características desses programas de ma- nutenção com metadona compreendem a taxa elevada de recaída (70 a 80%) associada à descontinuação do tratamento entre os usuários de heroína injetável. Sabe -se que, quanto maior o número de intervenções
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Diehl, Cordeiro, Laranjeira & cols.psicossociais incorporadas ao tratamento, maiores são as taxas de abstinência (em torno de 68%).13
Os benefícios desses programas incluem redução da atividade criminal e outros comportamentos antisso- ciais, redução dos comportamentos de risco associados a transmissão de HIV (p. ex., prostituição ou uso de dro- gas injetáveis endovenosas), redução do uso de opioides não prescritos, além de facilitar o acesso a assistência à saúde.13,14
inTerVenções farmaCOlógiCas agonistas opioides
O uso de agonistas opioides envolve a troca de uma droga de abuso por um medicamento com ações farmacológicas semelhantes e seguro. Esse medicamen- to substituto pode ser administrado durante a fase de transição para um estado de abstinência ou pode ser usado para manutenção a longo prazo.13
Metadona
Na década de 1960, a metadona foi introduzida no tratamento da dependência de heroína. É uma mis- tura racêmica agonista do receptor µ. Foi escolhida por sua meia -vida longa (15 a 40h), baixo custo, semelhan- ça química com a heroína e sua disponibilidade sob a forma de preparação oral. Seu pico de concentração plasmática é de 4 horas, e a taxa de ligação proteica é de 90%.13,14
LAAM
O LAAM (L -α -acetilmetadol ou levometadilaceta- to) é um derivado da metadona que foi aprovado em 1993 para o tratamento da SA de opioides. É empre- gado também nos programas de manutenção entre os usuários de heroína. Em relação à metadona, possui meia -vida mais longa (47h), não havendo necessidade de dose diária. O LAAM pode ser administrado em dias alternados ou 3 vezes por semana. Não é recomendado usá -lo diariamente em virtude do risco de overdose. A dose inicial é de 20 a 40 mg, 3 vezes por semana, e as doses habituais consistem em 30 a 100 mg, 3 vezes por semana. Não há um consenso a respeito da dose máxi- ma (até 140 mg, 3 vezes por semana).
Os efeitos adversos mais comuns são retardo da ejaculação, disfunção erétil, agitação psicomotora e constipação intestinal. O início de ação ocorre em 2 a 4 horas, sendo a SA suprimida por até 72 horas. A ação prolongada do LAAM é explicada pela presença de metabólitos ativos que apresentam meia -vida de 62 a
162 horas. É metabolizado pelas enzimas hepáticas do citocromo P450.13,14
agonista ‑antagonista
Buprenorfina
A buprenorfina é um agonista -antagonista opioide com alta afinidade com receptores µ e κ. É considerada uma opção para desintoxicação e tratamento de manu- tenção a curto prazo de dependentes de heroína. Possui um menor potencial de causar dependência, bem como menor risco de intoxicação grave.
A SA é menos intensa quando tratada com bupre- norfina, em comparação à metadona. Outras diferenças em relação à metadona é a duração de sua ação, que é mais prolongada, além de ser prescrita para uso em dias alternados. Em doses baixas (1 a 3 mg), é empregada como agonista no tratamento da SA. Já em doses altas (acima de 8 mg), pode ser utilizada como antagonista, podendo até provocar SA, por isso pode ser prescrita para os programas de prevenção de recaídas.
É usada por via sublingual, 4 a 5 vezes ao dia, e seu início de ação ocorre em 2 horas. A dose de 8 mg ao dia (equivalente a 65 mg de metadona) é considerada ideal e eficaz para garantir adesão ao tratamento e re- duzir a frequência do uso de opioides.
No Brasil, dificilmente se atingem doses acima de 3 mg ao dia, já que a maioria dos usuários é dependente de doses baixas dessa substância. É vendida como anes- tésico (Temgesic®) sob apresentação de comprimidos de 0,2 mg ou solução injetável 0,3 mg/1 mL.13,14 Segundo as diretrizes para o tratamento ambulatorial dos usuários com síndrome de dependência de opioides no Brasil, a buprenorfina é a primeira opção farmacológica, seja para administração diária, seja 3 vezes por semana.
antagonistas opioides
O tratamento com antagonistas opioides envolve o uso de uma substância que bloqueia o efeito reforçador da droga usada de forma abusiva.
Naloxona
Naloxona é um antagonista opioide puro, de ação curta. Sua principal indicação clínica é para tratamento da intoxicação aguda por opioide, com objetivo de re- verter depressão respiratória, sedação ou hipertensão. É usada por via parenteral, com dose inicial de 0,4 a 0,8 mg EV, o que reverte a intoxicação em 1 a 2 minutos. Sua duração de ação oscila entre 1 e 4 horas, e seu pico de ação varia entre 20 a 40 minutos. Doses repetidas
podem ser necessárias para intoxicações prolongadas. Para fins de diagnóstico de uso recente de opioide, a dose é de 0,4 mg SC. A naloxona pode desencadear uma SA devido a sua alta afinidade com receptores µ.
No Brasil, a naloxona (Narcan®, solução injetável) está disponível em caixa com 10 ampolas de 1 mL (0,4 mg/mL). Seu uso é restrito aos serviços de emergência médica.13,14
Naltrexona
Naltrexona é antagonista opioide oral, de ação prolongada. Em 1985, a substância foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen- to da dependência de opioide. Sua meia -vida é de 14 horas. Seu metabólito ativo 6 -b -naltrexol tem melhor ação e meia -vida de 24 a 72 horas. É uma intervenção farmacológica a ser empregada com a finalidade de pre- venir recaída nos usuários que concluíram o programa de desintoxicação. Entretanto, apesar de sua eficácia comprovada, sua efetividade é alvo de críticas.
A naltrexona não possui potencial de abuso, ou seja, não apresenta ação agonista que favoreça o desen- volvimento da dependência. Além disso, pode provocar disforia nos usuários dependentes. As taxas de recaídas costumam ser altas no primeiro mês, por isso, conclui- -se que os pacientes extremamente motivados são os melhores candidatos ao tratamento com esse fármaco. Recomenda -se adiar a introdução da naltrexona pelo período de 10 a 14 dias, após a interrupção de metado- na, e por 5 a 7 dias depois da suspensão de heroína.
A naltrexona também pode desencadear SA em usuários recentes de opioides. Em alguns centros de tratamento, costuma -se aplicar uma injeção desse me- dicamento para assegurar a abstinência do usuário. Em dependentes de heroína, pode ser prescrito um esquema de 2 a 3 administrações por semana, em doses de 100, 100 e 150 mg. Outra proposta de esquema terapêutico é prescrever a dose de 50 a 100 mg ao dia VO nas se- gundas e quartas -feiras. O tempo de uso é de 3 meses. É bem tolerada, e os efeitos adversos mais comuns são fadiga e hepatotoxicidade em doses altas. É vendido na forma de comprimidos de 50 mg (Revia®).13,14
Nalmefene
Nalmefeme é um antagonista opioide aprovado para o tratamento de intoxicação aguda e para rever- são pós -operatória dos efeitos depressores do SNC. Comparado à naloxona, possui a mesma potência, po- rém com ação mais prolongada. Em administração por via EV, sua ação ocorre em 2 minutos e atinge o efeito máximo em 5 minutos. A duração de sua ação extende- -se por até 4 horas.13
Clonidina
Clonidina é um antagonista dos receptores α2 -adrenérgicos do SNC que atenua os sinais de hipera- tividade autonômica da SA (p. ex., insônia, ansiedade, lacrimejamento e calafrios) associada a hiperatividade adrenérgica do locus ceruleus. Entretanto, não possui ação antifissura.
Sua principal indicação clínica é a desintoxicação dos usuários que não se interessam pelo uso da metado- na ou, então, dependentes de opioides sintéticos. Pode ser utilizada no tratamento da SA pela metadona ou na retirada ultrarrápida da metadona, que consiste na indução de uma SA pela administração da naloxona e subsequente tratamento de seus sintomas com clonidi- na. Nesses casos, a associação de naltrexona e clonidina é uma opção de tratamento a ser considerada. É con- traindicada na gravidez, em casos de cardiopatia e em acidentes vasculares cerebrais (AVCs) recentes. A dose habitual é de 0,6 a 2 mg, 4 a 5 vezes ao dia. O intervalo máximo entre as administrações é de 6 horas. Em geral, são necessárias doses altas (1,5 mg ao dia).
Os principais efeitos adversos são sonolência e hi- potensão; porém, raramente há hipotensão sintomática. É vendida em comprimidos de 0,15 mg.13
inTerVenções PsiCOssOCiais
Os objetivos gerais que regem as intervenções psi- cossociais no tratamento dos transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas são aplicados aos opioi- des. Estes incluem abordagem da motivação do usuário para o tratamento, prevenção de recaídas e treinamento de habilidades sociais. Além dessas intervenções psicos- sociais, outros serviços devem estar disponíveis em uma unidade de tratamento; por exemplo, terapia de grupo, terapia familiar, aconselhamento profissional, refeições gratuitas ou baratas, café, atendimento médico e psi- quiátrico no local, além de distribuição de metadona e troca de seringas. Esses serviços multiprofissionais pos- suem taxas mais altas de retenção em relação aqueles que priorizam somente a distribuição de metadona.
Uma revisão sistemática da Cochrane Database de nove estudos, conduzida por Amato e colaboradores,17 avaliou a efetividade de intervenções psicossociais asso- ciadas às farmacológicas na desintoxicação de opioides versus apenas intervenções farmacológicas. Os resulta- dos mostraram benefícios promissores na associação de qualquer intervenção psicossocial para o tratamento de desintoxicação, levando em consideração os seguintes desfechos:
1. Completar o programa (risco relativo [RR] = 1,68, intervalo de confiança de 95%, [IC] = 1,11 a 2,55);
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Diehl, Cordeiro, Laranjeira & cols.2. Uso de opiáceos durante o programa ([RR] = 0,82 [IC 95%, 0,71 para 0,93]);
3. Seguimento ([RR = 2,43] [IC 95%, 1,61 a 3,66]);
4. Adesão ([RR = 0,48] [IC 95%, 0,38 a 0,59]).17 Terapia do ambiente motivacional (Tam)
A terapia do ambiente motivacional (TAM) é uma abordagem motivacional que foi implementada em di- versas instituições de tratamento de dependentes de heroína na Holanda e no Reino Unido. Os princípios- -chave dessa intervenção são os seguintes:
1. o paciente é aceito tal como é, de maneira completa