Prestação de cuidados e prevenção de Quedas no CMRA

O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, tem como missão promover intervenções preventivas, não só para assegurar as capacidades funcionais dos utentes, mas também de forma a evitar mais incapacidades, prevenir complicações secundárias e defender o seu direito à qualidade de vida e à dignidade. O elevado grau de conhecimentos e experiência permite que o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação tome decisões em conformidade com o quadro ético, deontológico e jurídico, no sentido de maximizar o potencial de cada utente (Ordem de Enfermeiros, 2011).

Compete igualmente ao Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação de acordo com o Programa de Melhoria Contínua – Prevenção e Monitorização de Quedas do CMRA (Anexo III) realizar as seguintes intervenções de Enfermagem no âmbito do diagnóstico de risco de queda e sua prevenção:

 Aplicar dispositivo de segurança;  Vigiar dispositivo de segurança;

 Informar sobre dispositivo de segurança;  Instruir sobre o dispositivo de segurança;  Instruir sobre uso do dispositivo de chamada;  Vigiar orientação;

 Avaliar a capacidade de audição;  Avaliar a capacidade de visão;

 Validade adaptação de óculos/prótese auditiva;  Supervisionar no andar;

 Assistir/supervisionar transferir-se;  Providenciar compensações de altura;  Ensinar/instruir/treinar técnica de erguer-se;  Supervisionar no erguer-se;

 Assistir no erguer-se;

 Ensinar/instruir/treinar uso cadeira de rodas;  Supervisionar uso da cadeira de rodas;

65  Assistir uso da cadeira de rodas;

 Verificar estado de conservação e funcionalidade dos produtos de apoio para a marcha, cadeira de rodas, camas e elevadores de transferência;

 Aplicar dispositivo de imobilização de acordo com circular normativa de 25/05/07 da Direcção-Geral de Saúde sobre medidas preventivas de comportamentos agressivos/violentos de utentes – contenção física;

 Vigiar dispositivos de imobilização;  Assistir no usar o sanitário;

 Assistir o aplicar do urinol;

 Assistir o aplicar da arrastadeira;

 Providenciar o acompanhamento às áreas de tratamento e diagnóstico;

 Organizar o espaço: manter as passagens desobstruídas e iluminadas, retirar equipamento e mobília desnecessária;

 Garantir que os pavimentos estão secos e sem irregularidades;  Utilizar dispositivos antiderrapantes sempre que necessário;  Avaliar medo de cair;

 Identificar efeitos secundários adversos e interações medicamentosas;  Sinalizar unidade da pessoa com médio e elevado risco de queda.

Em primeiro lugar cumpre salientar que a problemática das quedas é abordada no CMRA logo na admissão do utente, no sentido de o informar, instruir e proceder à aplicação dos dispositivos de segurança necessários, em conformidade com as medidas preventivas resultantes da avaliação de risco de queda. Se o utente tiver 18 ou mais anos é aplicada a Escala de Morse, como instrumento de avaliação de risco de queda.

Consoante a pontuação obtida na aplicação das escalas existem procedimentos estabelecidos que devem obviamente ser sempre cumpridos. De facto, é interessante destacar que o ambiente de uma instituição prestadora de cuidados de saúde é um mundo estranho ao utente, pelo que o internamento representa um acontecimento gerador de ansiedade e insegurança. Por conseguinte, um acolhimento humanizado e competente é fundamental para o tranquilizar e minimizar os riscos de queda,

66 principalmente porque o tema da proteção das camas com grades e a utilização de faixas de segurança para cadeira de rodas, entre outros equipamentos de proteção, não são realidades psicologicamente fáceis de aceitar. Para ultrapassar este constrangimento, na admissão ao serviço de internamento é atribuída especial atenção à proteção/grades das camas enaltecendo as suas valência, explicando que abrem somente pelo lado de fora e que devem ser encaradas como uma medida de prevenção elementar de âmbito geral.

A utilização de cadeiras de rodas também deve ser observada como um equipamento facilitador da mobilidade. Como já mencionado, no decorrer do processo de admissão é sempre realçado ao utente e sua família a importância da segurança, e consequentemente a necessidade de cumprimento dos procedimentos, como por exemplo, no caso das cadeiras de rodas, a utilização de faixa de segurança caso a mesma seja considerada como indispensável face à avaliação de risco (Figura 10).

Fonte: CMRA, 2017

67 Fonte: CMRA, 2017

As diferenças entre a unidade de internamento e o domicílio, as rotinas próprias de um serviço de internamento, as alterações de espaço e organização podem representar grandes mudanças, por isso, no momento da admissão é dada a possibilidade ao utente e família de organizare, os pertences de modo a facilitar o acesso aos mesmos. Este momento é também aproveitado para avaliar o calçado e no caso de não ser adequado, é aconselhado calçado antiderrapante e fechado prevenindo deste modo incidentes de queda (Figura 10). Ainda no campo da segurança, o ambiente da prestação de cuidados deve ser facilitador e não uma barreira para o desempenho físico dos utentes pelo que o Enfermeiro Especialista em Reabilitação numa primeira abordagem tenta proporcionar uma envolvente segura, fomentar uma rápida adaptação e o máximo conforto, como forma de atenuar as limitações impostas pelas condições de saúde do utente. Aliás, organizar o espaço é uma das intervenções essenciais e da responsabilidade do Enfermeiro Especialista em Reabilitação, nomeadamente, manter as passagens desobstruídas e iluminadas, retirar equipamento e mobília desnecessária. Deve também garantir que os pavimentos estão secos e sem irregularidades e utilizar dispositivos antiderrapantes sempre que necessário. O uso de faixas de segurança quando se trata de cadeiras de rodas elétricas são transformados em cintos de segurança, como apresenta a Figura 11, uma vez que, as cadeiras de rodas elétricas atingem velocidades superiores, sendo por isso o risco de queda maior. A Figura 12 apresenta um exemplo

68 de tapete antiderrapante para as transferências e a Figura 13, um chão deteriorado que potencia o risco de queda.

Fonte: CMRA, 2017

Figura 13 - Exemplo de um chão deteriorado e potenciador de risco de queda

Fonte: CMRA, 2017

No processo de admissão compete ao Enfermeiro Especialista em Reabilitação a avaliação da capacidade de deslocação, para aferir se o utente pode fazer marcha, se necessita de auxiliares de marcha, cadeira de rodas, ou maca rodada. A deslocação em cadeiras de rodas é a opção de meio de deslocação quando a marcha não é possível, ou sendo possível, acarreta risco de queda. Um utente que no

69 domicílio se desloque por exemplo com uma canadiana pode durante o internamento beneficiar do uso de cadeira de rodas para prevenir quedas. No entanto, é também necessário que o utente seja ensinado, instruído, supervisionado e assistido no uso da cadeira de rodas, uma vez que também a deslocação em cadeira de rodas acarreta riscos, nomeadamente de queda. Sempre que é recomendável a utilização de cadeira de rodas, é avaliada a necessidade de uso de dispositivo de segurança, nomeadamente, faixas, coletes e cintos pélvicos.

Nesta situação o Enfermeiro Especialista em Reabilitação deve explicar ao utente e família a razão da sua necessidade, bem como, a sua correta colocação. É fundamental que o utente e família compreendam que a finalidade do equipamento é a segurança e a promoção de maior autonomia de deslocação e não um modo de “prender” o utente. Caso a colocação não seja efetuada pelo Enfermeiro Especialista em Reabilitação o mesmo deve supervisionar a sua colocação.

É da sua competência ainda verificar o estado de conservação e funcionalidade da cadeira de rodas, bem como, se a mesma é a adequada, ajustar a altura dos patins e dos apoios de braços. A segurança é um dos fatores essenciais na escolha de uma cadeira de rodas, podendo ser caracterizada por diversos fatores, nomeadamente, a resistência estática, o impacto, a inflamabilidade dos materiais de construção e a eficácia dos travões. A resistência estática de uma cadeira de rodas corresponde à capacidade de resistir ao peso do seu ocupante e/ou a determinados movimentos que este possa executar. A resistência ao impacto é a capacidade da cadeira tem face aos esforços a que é submetida tais como o embate de um rodízio num degrau, a queda da cadeira sobre a roda de tração, embates no assento e nas costas, por movimento do utente e choques do aro de tração numa soleira de porta ou desnível de pavimento.

A inflamabilidade é a facilidade com que qualquer componente da cadeira de rodas poder começar a arder na presença de uma fonte de ignição como, por exemplo, uma ponta de cigarro. Esta última deve ser motivo de preocupação para o Enfermeiro Especialista em Reabilitação tendo em consideração que existem utentes que fumam nas varandas. Também é necessário ter presente que se o aro de tração for muito pequeno pode provocar ferimentos de vária ordem nas mãos do utente, dado que exige mais força para mover a cadeira de rodas. Acresce ainda salientar que um aro pequeno permite a deslocação com maior velocidade o que potencia a existência de

70 ferimentos e um maior risco de queda. As rodas com menores diâmetros serão mais adequadas a utentes com braços muito longos, porque o utente não terá que dobrar tanto o cotovelo e o ombro para alcançar o topo do aro de tração. Em oposição, rodas de maiores diâmetros (26 ou mesmo 28 polegadas) aproximam a roda das mãos do utilizador, sendo preferíveis se o utente tiver braços muito curtos ou um assento muito alto (por exemplo, para garantir que os apoios de pés não batem no chão). Deve ainda ser avaliada a necessidade de rodas anti volteio que permitem uma maior segurança em subidas, pisos desnivelados e utilizadores amputados.

É significativo mencionar que nalgumas cadeiras de rodas é possível aplicar dispositivos para aumentar a segurança, ao mesmo tempo que proporcionam maior comodidade ao utente. Dos dispositivos mais utilizados e valorizados merecem especial destaque as borrachas para aumentar a tração dos aros das rodas que facilitam a deslocação, proteções de espuma para prevenção de zonas de pressão, compensações de altura, tabuleiros de apoio, entre outros, sendo que a comodidade está interligada com a segurança, e em teoria pelo menos, aumentando a comodidade aumenta-se a segurança e em princípio a ocorrência de quedas.

No exercício da competência de verificar o estado de conservação e funcionalidade dos equipamentos cumpre ainda ao Enfermeiro Especialista em Reabilitação, averiguar o estado dos restantes produtos de apoio à marcha, bem como, o tipo de cama e elevador de transferência.

Manter as camas em plenas condições de utilização, facilita a mobilização segura dos utentes. A manutenção das grades das camas elevadas nos utentes com algum fator de risco de queda é fundamental o que implica a correta identificação dos utentes com risco de queda e esta informação deve estar colocada na unidade do utente com a sinalética adequada (Figura 14 e Figura 15).

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Fonte: CMRA, 2017

Fonte: CMRA, 2017

O próprio utente também deve estar sinalizado em conformidade com a intervenção - Sinalizar unidade da pessoa com médio e elevado risco de queda. Classificar corretamente o utente quanto ao risco de queda e orientá-lo sobre a prevenção são cuidados básicos e essenciais que reduzem e evitam o evento durante o internamento e até mesmo no domicílio após a alta hospitalar. Muitos dispositivos podem ajudar a manter o correto alinhamento do corpo e a tonicidade dos músculos em utentes acamados e aliviar o desconforto ou a pressão em varias partes do corpo no entanto, a não manutenção sempre que possível de um utente acamado é basilar num processo de reabilitação. Assim, a utilização de cadeira de rodas com recurso a equipamentos de manutenção do alinhamento corporal correto, não só facilita o

Figura 14 - Unidade do utente com risco de Queda identificada para alertar

72 funcionamento fisiológico, como também contribuem para o bem-estar físico e psicológico do utente em contexto seguro (Figura 16).

Fonte: CMRA, 2017

Fonte: CMRA, 2017

Figura 16 - Apoio joelhos que ajuda a posicionar e previne Quedas

73 O Enfermeiro Especialista em Reabilitação com base nos parâmetros da Escala de Morse para avaliação do risco de queda, deve vigiar a capacidade de orientação, avaliar a capacidade de audição, avaliar a capacidade de visão, a validade de adaptação de óculos/prótese auditiva e supervisionar no andar.

O Enfermeiro Especialista em Reabilitação deve incentivar os utentes a reportar todos os problemas relacionados com a audição, visão e orientação, como mecanismo de antecipação, resolução de problemas e minimização do risco de queda. Todas as tarefas que diariamente executamos necessitam da atividade cerebral, por isso um deficit das principais funções cognitivas pode constituir um sinal de alerta e estar relacionado com doenças cerebrovasculares. Mesmo em casos em que a mobilidade não está afetada as alterações a nível das funções cognitivas e de comportamento podem potenciar o risco de queda. Por este facto e tendo em consideração que a reabilitação é um processo dinâmico todas as intervenções desenvolvidas no momento da admissão devem ser reavaliadas durante todo o internamento, até porque o risco de queda pode alterar-se e obrigar a intervenções diferentes das definidas na admissão.

Tendo em consideração a impossibilidade de um acompanhamento permanente a intervenção sobre - instruir sobre uso do dispositivo de chamada é fundamental, e deve ser realizado logo na admissão, uma vez que, se o utente necessitar de auxílio deve utilizar a campainha e assim diminuir a exposição ao risco da queda, seja na sua unidade, ou na casa de banho. Além de instruir o utente e a família sobre a utilização da campainha é elementar que o Enfermeiro Especialista em Reabilitação avalie a possibilidade da utilização da mesma, não só em termos de alcance, mas também relativamente à capacidade de destreza manual. Utentes com diminuição da mobilidade e/ou força nas mãos têm alguma dificuldade em pressionar botões, e nessas situações o terminal da campainha é adaptado para que não e torne uma limitação.

Consciente de que quem aprende acrescenta aos conhecimentos que possui novos conhecimentos, rentabilizando os já existentes (Ferreira, 2005), enquanto Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação tive durante o estágio a oportunidade de refletir e promover dentro do possível um ambiente confortável, seguro, com facilidade para a locomoção promovendo maior independência ao utente, tendo

74 sempre em consideração que a perceção dos riscos que o ambiente apresenta é fundamental para a prevenção de incidentes de quedas. Refiro “dentro do possível” porque não posso deixar de assinalar que uma das dificuldades que encontrei incide na manutenção do ambiente seguro para o utente, particularmente pelo facto das cadeiras de rodas quando não utilizadas pelos utentes ficarem nos corredores, o que representa inegavelmente um obstáculo. Por vezes e na azáfama do desempenho de funções, estamos muito concentrados na pessoa do utente e nem sempre atribuímos a verdadeira importância ao ambiente e aos obstáculos existentes. Também pela rotina e confronto com situações de grande gravidade, menosprezamos aquilo que alguns utentes dão verdadeira importância, seja uma pequena conquista, seja dor psicológica perante a limitação física, ou saudades do ambiente familiar, razão pela qual a aprendizagem reflexiva é tão pertinente na melhoria da prática profissional. Pela pertinência da questão da necessidade de organizar o espaço mantendo as passagens desobstruídas e iluminadas, retirando equipamento e mobília desnecessária, ao longo deste percurso de aprendizagem tenho refletido sobre a melhor forma de garantir a manutenção dos espaços onde se deslocam os utentes, diminuindo assim os fatores de risco de queda.

Um dos traços que caracterizam os objetivos da intervenção é sem dúvida oferecer autonomia e segurança nos ambientes destinados à circulação do utente na enfermaria evitando o risco de queda e aumentando a qualidade dos cuidados prestados. Aliás as instituições são responsáveis pela segurança dos utentes e por isso mesmo há regras e normas destinadas a definir e regulamentar a acessibilidade e segurança dos ambientes, como forma de prevenção e segurança no deslocamento entre as pessoas. Este princípio em conjunto com as determinações orientadoras da atividade dos Enfermeiros estabelecidas no Código Deontológico em particular o artigo 99º que advoga a responsabilidade do Enfermeiro perante a sociedade, o respeito pelos direitos humanos na relação com os destinatários dos cuidados e a excelência do exercício na profissão (Ordem dos Enfermeiros, 2015c) as intervenções desenvolvidas foram alicerçadas na necessidade do envolvimento de toda a equipa multidisciplinar, alertando e instruindo sobre a temática das quedas em contexto de instituição prestadora de cuidados de saúde. Para uma prestação adequada e de qualidade de cuidados é necessário que os profissionais envolvidos, conheçam as possibilidades de queda a que os utentes estão sujeitos, e por isso, o risco de queda

75 é amplamente divulgado, assim como os fatores de risco e as limitações do utente, sejam elas temporárias ou definitivas. Por conseguinte foi estabelecido como um dos objetivos do estágio, promover e alertar, utentes, família e profissionais para as medidas de prevenção das quedas e redução das suas consequências Para alcançar a sua concretização foi necessário envolver o utente e a equipa multidisciplinar de forma a tornar o processo de prevenção mais adequado e eficaz. Uma das opções escolhida para facilitar o percurso de aprendizagem e sensibilização foi fazer de “pivô” de todo o processo de prevenção das quedas, permitindo a toda a equipa multidisciplinar atuar em concordância. Para que a prestação de cuidados seja a mais adequada em reabilitação é imprescindível que as mesmas sucedam articulados com toda a equipa multidisciplinar, no momento certo. Esta realidade exige que o Enfermeiro Especialista em Reabilitação desenvolva a capacidade de saber olhar para além das questões imediatas do utente, entenda as causas subjacentes e em equipa proponha medidas adequadas aos problemas reais e potenciais do utente. Um dos objetivos primordiais do processo de reabilitação é capacitar o utente para o autocuidado entendido como “atividade executada pelo próprio”, e corresponde ao conjunto de tarefas indispensáveis para assegurar as necessidades básicas e intimas e as atividades de vida.

O termo Atividades de Vida Diária (AVD) foi clarificado pela Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação e refere-se ao conjunto de atividades ou tarefas comuns que as pessoas desempenham de forma autónoma e rotineira no seu dia-a-dia. Estas atividades ou tarefas podem ser subdivididas em dois grupos: o cuidado pessoal ou Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e as atividades domésticas e comunitárias, também denominadas Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) (Ordem dos Enfermeiros, 2011).

76 Quadro 2 - Atividades Básicas de Vida Diária

ABVD Funcionalidade/Independência

Higiene Pessoal Uso do chuveiro; da banheira e ato de lavar o

corpo; higiene oral; arranjo pessoal (barbear- se, pentear-se, colocar maquilhagem …); Controlo da eliminação vesical e intestinal e

uso dos sanitários

Ato inteiramente auto controlado de mictar ou defecar; ir ao sanitário para a eliminação e higienizar-se após;

Vestuário Ir buscar as roupas ao armário, bem como

vestir: roupas íntimas, roupas externas, apertar botões, fechos e cintos, calçar meias e sapatos;

Alimentação Uso dos talheres; fragmentar os alimentos no

prato; dirigir a comida do prato à boca;

Locomoção Deslocar-se autonomamente;

Transferência Sair da cama e sentar-se numa cadeira e vice-

versa; transferir-se de uma cadeira para outra; para a sanita; a banheira ou outra superfície. Fonte: Ordem dos Enfermeiros, 2011

No que respeita às AVD´s a intervenção teve sempre em consideração o treino de capacidades remanescentes, através do uso de estratégias adaptativas, nomeadamente com recurso a dispositivos de compensação e apoio em sintonia com a necessidade de prevenção de quedas. Um dos aspetos bastante trabalhado prende- se com a importância da adequação da estrutura física dos chuveiros e sanitários, uma vez que os pisos escorregadios, os desníveis do piso, as barras de apoio nos chuveiros e os assentos sanitários têm de ser apropriados a cada situação.

A transmissão de informação e o treino são parte integrante de um plano de reabilitação e a melhor estratégia para proporcionar autonomia num quadro de prevenção, principalmente porque as casas de banho são um dos locais onde mais quedas acontecem, mas não basta a sua adaptação em relação à estrutura e equipamentos, dado que a urgência nas eliminações fisiológicas são também causadores de situações propícias para a ocorrência de quedas. Neste sentido a intervenção incidiu também a nível do treino vesical e intestinal fundamental para a

77 diminuição destas situações. Muitos utentes readquirem a capacidade de controlar a continência durante a reabilitação, como exercícios para fortalecer os músculos pélvicos e o cumprimento de um horário miccional. Se a incontinência se mantiver os Enfermeiros podem ensinar o cuidador a usar cateteres e a tomar medidas higiénicas especiais para prevenir outros problemas de saúde relacionados com a incontinência, como lesões ou infeções da pele ou do trato urinário. O uso do urinol ou arrastadeira são momentos em que o risco de queda está presente e também precisa ser acautelado.

De acordo com Hendrich (2006) o ato de ir à casa de banho é uma das causas de