PRESTA CUIDADOS DE ÂMBITO PSICOTERAPÊUTICO, SOCIOTERAPÊUTICO, PSICOSSOCIAL E PSICOEDUCACIONAL, À

PESSOA AO LONGO DO CICLO DE VIDA, MOBILIZANDO O CONTEXTO E DINÂMICA INDIVIDUAL, FAMILIAR DE GRUPO OU COMUNITÁRIO, DE FORMA A MANTER, MELHORAR E RECUPERAR A SAÚDE

É competência do enfermeiro especialista em saúde mental desenvolver processos psicoterapêuticos e socioterapêuticos para restaurar a saúde mental do cliente e prevenir a incapacidade, mobilizando os processos que melhor se adaptam ao cliente e à situação e promover a reabilitação psicossocial de pessoas com doença mental, com o intuito de atingir a sua máxima autonomia e funcionalidade pessoal, familiar, profissional e social, através do incremento das competências individuais, bem como da introdução de mudanças ambientais. (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011). No desenvolvimento desta competência contribuíram várias intervenções desenvolvidas nos ensinos clínicos, tais como, as quatro reuniões comunitárias realizadas no internamento da psiquiatria sobre diferentes temas identificados pelos próprios utentes internados como importantes a serem debatidos e esclarecidos, no sentido da promoção do melhor ambiente terapêutico promotor da recuperação, e minimização dos efeitos de restrição inerentes ao internamento e da preparação para a alta.

A comunidade terapêutica e as suas reuniões comunitárias nas quais os utentes e membros do quadro de pessoal de uma unidade de saúde mental se reúnem, é o mais

78 complexo dos grupos terapêuticos (Carneiro, 2000). As reuniões comunitárias são uma excelente oportunidade para profissionais e utentes trabalharem conjuntamente em várias tarefas, ao permitir ao terapeuta observar o comportamento de cada utente e apurar um melhor conhecimento destes. Esse conhecimento mais aprofundado permite sugerir a cada paciente diferentes formas de terapias mais indicadas a cada utente observado. Assim como sugerir a integração noutros grupos terapêuticos perspetivando a alta (Novakovic, 2011). Numa reunião comunitária o terapeuta, neste caso o enfermeiro, deve ser alguém que tenta estabelecer, acima de tudo um bom relacionamento entre os elementos do próprio grupo, com o objetivo que eles aprendam a dar e a receber feedback, suportando assim uma boa capacidade de promoção das relações interpessoais (Guerra & Lima, 2005). O enfermeiro enquanto terapeuta de grupo deve ter conhecimentos sobre o processo de grupo, isto é, a forma como os elementos do grupo interagem uns com os outros, os silêncios, as interrupções, os juízos, os olhares fixos, são exemplos de processos de grupo (Townsend, 2011). O tema a abordar deve ser do conhecimento e domínio abrangente do terapeuta e ser detentor de uma capacidade de reproduzir o tema numa linguagem acessível a todos os elementos do grupo (Townsend, 2011).

A reunião comunitária poderá ser entendida como uma intervenção socioterapêutica, uma terapia psicossocial, ou até psicoeducação dependendo da ênfase que o enfermeiro terapeuta dá às temáticas abordadas, podendo mesmo ser considerada uma intervenção socioterapêutica para uns e simultaneamente uma terapia psicossocial para outros. Se entendermos que um utente participa na reunião comunitária, desenvolvendo competências individuais e sociais, o que por sua vez poderá levar a mudanças ambientais dado que cada pessoa tem um papel ativo no seu ambiente social, podemos considerar uma terapia psicossocial. Se por outro lado entendermos que na reunião comunitária estamos a trabalhar o ambiente social e as relações sociais então estaremos a realizar uma intervenção socioterapêutica. Se na reunião forem realizados ensinos sobre as doenças mentais ou alterações por elas provocadas e formas de lidar com elas estaremos a fazer psicoeducação uma vez que esta é uma forma específica de educação, destinada a ajudar pessoas com doença mental, possibilitando a compreensão dos factos sobre uma ampla gama de doenças mentais, de forma clara e concisa. É também uma maneira de desenvolver compreensão e aprender estratégias para lidar com a doença

79 mental e os seus efeitos, sendo que esta não é considerada um tratamento mas sim parte dele (Ordem dos Enfermeiros, 2011).

As reuniões comunitárias foram sempre previamente agendadas e pretenderam responder às necessidades dos utentes internados, tendo os temas abordados sido escolhidos por eles. Dado que a reunião comunitária é essencial para proporcionar um melhor ambiente terapêutico num serviço de internamento em psiquiatria, planeou-se uma reunião terapêutica por semana, com preferência à terça-feira durante o turno da tarde devendo a mesma ter inicio à hora programada, sem interferir com outras dinâmicas do serviço. De preferência deveria ser liderada por dois enfermeiros (terapeuta e coterapeuta) sendo preferencialmente pelo menos um, especialista em saúde mental e psiquiatria. No final de cada reunião estes sugeriam os próximos temas de interesse a abordar, foi sempre feita a síntese da mesma e solicitada a respetiva avaliação pelos utentes através de uma escala de 0 a 4 em que 0 é nada satisfeito, 1 pouco satisfeito, 2 satisfeito, 3 muito satisfeito e 4 totalmente satisfeito. Os temas escolhidos pelos utentes e abordados nas quatro reuniões comunitárias foram o funcionamento do serviço, o internamento compulsivo, a ansiedade, medos e fobias (Anexo IX).

O enfermeiro especialista em saúde mental coordena, desenvolve e implementa programas de psicoeducação e treino em saúde mental. (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011), tendo sido desenvolvido no internamento de psiquiatria de Tomar uma sessão psicoeducativa para familiares de utentes com diagnóstico médico de psicose (já anteriormente abordada) cuja adesão foi grande e tendo sido avaliada pelos familiares como de grande utilidade no esclarecimento da patologia e como ferramenta para o seu papel de prestadores de cuidados informais. No desenvolvimento desta competência o enfermeiro especialista implementa as intervenções identificadas no plano de cuidados e mobiliza cuidados de âmbito psicoterapêutico, socioterapêutico, psicossocial e psicoeducacional de modo a ajudar o cliente a alcançar um estado de saúde mental próximo do que deseja e/ ou a adaptar e a integrar em si mesmo a situação de saúde/doença vivida (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011) para isso contribuíram as intervenções planeadas, desenvolvidas e avaliadas aquando da realização dos estudos de caso dirigidas quer às utentes quer à família. No contexto de

80 internamento foi possível que uma das intervenções psicoeducativas e psicoterapêuticas (Anexo X) fosse feita em conjunto com a utente e familiares contribuindo para estabelecer uma relação de confiança e parceria com a utente, e família e entre eles, bem como aumentar o conhecimento e insight sobre a doença e os problemas e a capacidade de encontrar novas resoluções, e estratégias de intervenção para prevenir a crise e para atuar na crise. A sessão foi muito apreciada e recomendada pelos participantes como essencial no tratamento das doenças mentais. No contexto da UCC foi possível como já referido desenvolver as intervenções no meio social e familiar da utente, quer na UCC quer na sua casa em contexto de visitação domiciliária permitindo desenvolver capacidades para interpretar e individualizar estratégias através de actividades, tais como, ensinar, orientar, descrever, instruir, treinar, assistir, apoiar, advogar, modelar, capacitar, supervisar quer a utente quer a família próxima (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011). E tal como referido pela WHO (2001) os cuidados prestados no âmbito do acompanhamento da doença mental na comunidade devem ser prestados na comunidade, permitindo assim a proximidade das populações, o que resulta em maior eficiência do que a abordagem tradicional por ocorrerem no meio da pessoa, os custos são mais reduzidos uma vez que não é necessária deslocação, respeitam os direitos humanos e para além disto, permitem uma intervenção mais precoce e um combate eficaz ao estigma da doença mental, muitas vezes associada à deslocação a locais especializados e rotulados de “psiquiátricos” logo associados a uma conotação negativa.

O enfermeiro especialista em saúde mental desenvolve processos psicoterapêuticos, psicossociais e psicoeducativos, para restaurar a saúde mental do utente e prevenir a incapacidade, mobilizando os processos que melhor se adaptam ao utente e à situação (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011). Tal como referido anteriormente a ansiedade é uma manifestação apresentada pela maioria dos utentes internados pelo que foram planeadas, desenvolvidas e avaliadas intervenções no sentido de diminuir e controlar este foco de intervenção segundo a CIPE2. Para tal foram desenvolvidas 3 sessões de relaxamento (Anexo XI) e uma de risoterapia (Anexo XII) com um grupo de utentes selecionado de acordo com os critérios de inclusão encontrados como adequados e indicados tendo em conta os resultados esperados. No séc. XX Shultz, psiquiatra alemão, desenvolveu um método de relaxamento que denominou “treino autógeno” com

81 técnicas sugestivas e interpretações psicanalíticas. Já Edmund Jacobson, neurofisiologista americano, propôs um método de relaxamento de forma a diminuir progressivamente a tensão muscular através da contração e descontração de grupos musculares, levando por sua vez à redução da tensão psíquica (Vaz Serra, 2007). O relaxamento progressivo de Jacobson baseia-se no princípio de que o corpo responde a pensamentos e eventos que provocam ansiedade através da tensão muscular. Nesta técnica de relaxamento, cada grupo muscular é contraído de 5 a 7 segundos e depois relaxado por 20 a 30 segundos. O doente deve concentrar-se na diferença de sensação entre as duas condições (Townsend, 2011). Segundo Vaz Serra (2007) o relaxamento deve ser tanto físico como psicológico, após alcançar o relaxamento muscular é igualmente útil que se fique calmo e descontraído sob o ponto de vista psicológico recorrendo a uma imagem de paz que lhe seja agradável e induza bem-estar. Segundo Townsend (2011), a persistência de sintomas de stresse durante longos períodos pode contribuir para o desenvolvimento de numerosas doenças relacionadas com o stresse. A obtenção de um estado de relaxamento pode contrariar muitos destes sintomas, nomeadamente, diminuindo a frequência cardíaca, respiratória, a tensão arterial, o ritmo metabólico, bem como a tensão muscular. Para Vaz Serra (2007) o relaxamento, devido ao controlo que exerce sobre as funções fisiológicas, pode ser utilizado para diminuir a ansiedade, para induzir o sono, para diminuir a tensão arterial elevada, a frequência cardíaca e respiratória ou certos tipos de cefaleias. No que diz respeito à diminuição da ansiedade pode assim ajudar nos processos de raciocínio, memorização, perceção, atenção e tomada de decisão que pelo stresse elevado possam estar comprometidos. No geral as três sessões de relaxamento realizadas correram bem, o ambiente foi previamente preparado. Segundo Vaz Serra (2007) o local deve ser tranquilo, isento de ruídos e de possíveis interrupções, devendo estar semiobscurecido, a posição do corpo deve ser a mais confortável possível, deitado ou sentado, aconselha-se que a pessoa se descalce caso o calçado seja incomodativo e normalmente esta deve fechar os olhos exceto se isso for incomodativo e nesse caso deve fixar um ponto. No relaxamento é importante fazer-se uma avaliação do mesmo e dos efeitos obtidos, a observação pelo terapeuta da presença de tensão muscular, rigidez, lábios comprimidos, pálpebras a mexerem, respiração rápida, tosse, movimentos estranhos ou tentativa de falar, são sinais de que a pessoa está com dificuldade em relaxar Vaz Serra (2007). Houve utentes

82 com maior facilidade em aplicar a técnica que outros mas a maioria referiu ter gostado e ter alcançado benefícios. As primeiras duas sessões foram executadas pelos mesmo terapeutas e seguindo o mesmo guião aplicando a técnica de relaxamento de Jacobson, imagética e Shultz acompanhada de musica relaxante, sendo o mesmo terapeuta a dirigir a sessão e o outro a auxiliar, permitindo assim diminuir os fatores de variação que pudessem interferir na eficácia da sessão. Da primeira para a segunda sessão foram identificados fatores perturbadores que foram corrigidos na segunda sessão verificando- se maior facilidade em relaxar pelos utentes. Na terceira sessão houve mudança do guião e do terapeuta, concluiu-se que o treino regular e repetido do relaxamento com os utentes mantendo o mesmo guião, as mesmas condições, parece ser dos fatores mais importantes, tanto para melhoria da sua capacidade de relaxar aumentando os benefícios do relaxamento, bem como para o aperfeiçoamento da técnica pelo terapeuta e co- terapeuta.

Também a risoterapia tem benefícios semelhantes aos alcançados com as técnicas de relaxamento. Para Lambert (1999) citado por Mazocco e Hentges (2010) o sorriso e o riso ativam e desencadeiam a produção e libertação de hormônios chamados “endorfinas”, que são igualmente produzidos, quando fazemos exercício principalmente, ao ar livre, são também chamadas de “hormônios da alegria e da felicidade”, porque geram bem-estar mental físico e espiritual, mesmo em situações de doença seja ela qual for. Têm capacidade de aliviar dores, aumentar a produção de linfócitos (atuam na defesa contra vírus e bactérias), atuam no equilíbrio entre o tônus vital e a depressão, além de aumentar o estado de ânimo (Bermudesz,2010, citado por Mazocco & Hentges, 2010). Aqueles que riem pouco ou têm pouco senso humor são mais propensos a doença graves conforme José Elias estudos, um dos principais especialistas espanhol em campo, rindo um minuto diário é igual a 45 minutos de relaxamento, "os aumentos de riso auto-estima e confiança em pessoas deprimidas, é um reforço imunológico, reduzir pensamentos negativos (porque não podemos rir e pensar, ao mesmo tempo) remove o medo e ajuda minimizar os problemas (Christian, Ramos, Susanibar & Balarezo (2004). As terapias complementares, e entre elas a Terapia do Riso na procura da humanização hospitalar, surge como complemento no atendimento ao utente hospitalizado e como ferramenta de apoio ao cuidado, propõe uma mudança na cultura organizacional e na formalidade da relação entre enfermeiro e

83 utente, que auxilia na obtenção do cuidado integral/holístico, rompendo as barreiras e formalidades, para promover a relação entre ambos através de um sorriso, de um abraço, de uma dança, de um olhar, esta terapia proporciona momentos de descontração, motivação e relaxamento (Mazocco e Hentges, 2010). Pesquisas que relatam a participação de utentes hospitalizados em atividades como a risoterapia, quer sejam eles crianças, adolescentes ou adultos, verifica-se uma maior colaboração por parte destes durante os exames e procedimentos, além de proporcionar um melhor entendimento do processo saúde doença, proporcionando a amenização do incômodo, sofrimento, diminuição dos receios, promoção de uma postura mais positiva frente ao ambiente hospitalar e tratamento (Silva, 2005). No início da sessão foram explicados os objetivos desta e esclarecido o conceito de risoterapia através de explicação verbal baseada na bibliografia consultada e com recorrência a um vídeo. Posteriormente deu-se inicio à sessão com exercícios de respiração, alternados de diferentes exercícios de provocação do riso, recorrendo a bater de palmas, sons e movimentos corporais planeados previamente em guião. No último exercício foi pedido aos utentes que se deitassem no chão em círculo com a cabeça em cima da barriga uns dos outros, devendo de seguida provocar o riso de forma a sentir a vibração abdominal de quando riam provocando vontade de rir. A sessão decorreu sem incidentes e posteriormente foi realizada a avaliação da sessão através de um questionário tendo esta sido muito apreciada e sugerida como terapia a realizar mais vezes dado os benefícios em termos de relaxamento e bem estar proporcionados.

Na UCC as intervenções já referidas e desenvolvidas, com finalidade psicoeducativa, psicoterapêutica, psicossocial e socioterapêutica tal como a sessão sobre Burnout dirigida ao pessoal técnico do Rendimento Social de Inserção (RSI) e Equipa da UCC, o acompanhamento em visitação domiciliária das pessoas com doença mental e suas famílias na comunidade – dinamização dos projetos “caminhar” e “novos horizontes”,e a intervenção na escola sobre bullying contribuíram para o desenvolvimento desta e de outras competências comuns e especializadas do enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiatria e a reflexão sobre a sua importância na prevenção e tratamento para recuperar a saúde mental, e ajudar a pessoa a realizar as suas capacidades, atingir um padrão de funcionamento saudável e satisfatório e contribuir para a sociedade em que se insere. (Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro, 2011).

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