9.2.1- Dor
Da associação do antibiótico com a variável dor verificou-se não existir uma associação estatisticamente significativa, pelo que a terapêutica por antibiótico pode ser considerada independente da existência de dor.
Este resultado vai ao encontro da maioria dos estudos prospectivos e retrospectivos nomeadamente Poeschl et al.111, Sekhar et al.127, Capuzzi et al.75, Kaziro et al.146, Barclay 85, Happonen et al.118, Al-Asfour et al.113, Monaco et al.124, Kaczmarzyk et al. 141, Curran et al.116 e Siddiqui et al.140
Três estudos vão contra todos os trabalhos dos autores acima referidos: Hellem & Nordenram. 147, Bystedt & Nord. 148 e Bystedt et al. 149 Estes autores 147-149 estabeleceram associação estatísticamente significativa entre o antibiótico e a dor, ou seja, associaram a toma de antibiótico pós-operatório a menor dor, na cirurgia de terceiros molares.
Embora não se pronunciando concretamente na associação entre dor e antibiótico, mas sim na incidência de infecção pós-operatória entre grupos com e sem antibiótico, Mitchell 117 e Goldberg et al. 115 defenderam o uso de antibiótico pela redução significativa na incidência de infecção quando comparado com os grupos sem antibiótico. Piecuch et al. 120, em estudo retrospectivo, de 6713 dentes do siso, mostram que a antibioterapia sistémica reduz significativamente a incidência de infecção após a cirurgia de terceiros molares inclusos mandibulares.
Os aspectos que mais influenciam as diferenças de prevalência entre aqueles que não estabelecem qualquer associação entre antibiótico e dor e os que estabelecem, devem-se à metodologia de estudo, nomeadamente a composição da amostra ( sisos inclusos, parcialmente inclusos, existência de processos infecciosos
83 como pericoronarite no momento da extracção), dimensão da amostra, existência ou não de aleatoriedade, critério de dor, quantificação subjectiva ou objectiva, momento em que os doentes são observados para avaliação do parâmetro dor.
9.2.2 – Trismo
De acordo com o nosso estudo, houve uma associação estatísticamente significativa entre o antibiótico e o trismo, pelo que a terapêutica por antibiótico está associada ao trismo. Este resultado está em contradição com os estudos de Kaczmarzyk et al.141 onde não se verificaram diferenças estatísticamente significativas entre 3 grupos: um com clindamicina em dose única preoperatoriamente, outro com dose de clindamicina pre e pós-operatória, durante 5 dias e, por último, um grupo placebo.
Em inquérito realizado a doentes a propósito de complicações, ao fim de 7 dias, na cirurgia de terceiros molares inferiores, maioritariamente com osteotomia, mostrou que 72,9% dos doentes tinham grande dificuldade em abrir a boca. 150,151
Relativamente ao nosso trabalho, dos 31 indivíduos que apresentaram trismo a 14 foi prescrito antibiótico enquanto que a 17 não foi. Dos 31 indivíduos com trismo, cerca de 16 correspondem à extracção de dentes parcialmente inclusos e inclusos, os quais foram todos prescritos com antibiótico e que, mesmo assim, não evitou o aparecimento do trismo. Praticamente não se realizaram extracções de dentes parcialmente inclusos e inclusos que apresentassem trismo ao fim de uma semana, e aos quais não tivesse sido prescrito antibiótico. Por outro lado, da extracção dos 15 sisos erupcionados que resultaram em trismo, apenas 1 caso foi prescrito com antibiótico pós-operatório.
Hellem & Nordenram. 147 e McGregor & Addy. 152 mostraram, em seus estudos, menor trismo quando se recorreu ao antibiótico pós-operatório, na cirurgia de terceiros molares.
Siddiqui et al. 140 compararam vários grupos uns com antibiótico e outros sem e não encontraram diferenças estatisticamente significativas relativamente à incidência de trismo.
Contudo, Siddiqui et al. 140, à semelhança do nosso estudo, estabeleceram uma correlação estatisticamente significativa entre o estado do dente e a incidência de trismo. Assim, as inclusões profundas resultaram em mais trismo do que os sisos
erupcionados. Siddiqui et al. 140 atribuiram esta diferença ao maior trauma cirúrgico na extracção dos dentes inclusos. Baseados nas conclusões de Grossi et al.91 segundo o qual a perícia do cirurgião interfere no aparecimento de trismo, todos as cirurgias, do nosso estudo, foram efectuadas por alunos do 5º e 6ºano da Faculdade de Medicina Dentária do Porto. Por outro lado, e ainda segundo Grossi et al.91, os pacientes mais velhos têm maior risco de trismo, tal como as mulheres relativamente aos homens, os fumadores comparativamente aos não fumadores. Ora, o tabagismo não constitui critério de exclusão do nosso estudo. Finalmente, dentro do universo dos doentes que apresentaram trismo, muitos deles tinham idade superior a 35 anos, eram elementos do sexo feminino e provavelmente fumadoras. Tal facto poderá explicar a percentagem de trismo da nossa amostra e a razão de que antibioterapia por si só não permitiu impedir a complicação trismo.
9.2.3 - Alveolite
A toma de antibiótico é independente da existência de alveolite.
Este resultado coincide com o resultado de Barclay 85, os quais compararam metronidazole versus placebo, no que respeita à incidência de alveolite, em pacientes com história de pericoronarite, em estudo aleatório e controlado.
Todavia, Monaco et al. 124 não detectaram diferença estatisticamente significativa entre um grupo com antibiótico e outro sem antibiótico em relação à incidência de alveolite.
Kaczmarzyk et al. 141 avaliaram a osteíte alveolar em 3 grupos:dose única de clindamicina pre-operatoriamente; clindamicina pré-operatória mais cinco dias de pós- operatório e um grupo placebo. Entre os três grupos, estes autores, à semelhança dos resultados por nós encontrados, não revelaram qualquer associção estatisticamente significativa entre antibioterapia e a incidência de alveolite assim como não identificaram qualquer associação entre o estado do dente e a incidência de alveolite.
Sekhar et al.127 e Bergdahl & Hedstrom.153 não encontraram diferenças estatíticamente significativas em estudos prospectivos, em que compararam o uso sistémico perioperatório de metronidazole com o uso sistémico de placebo relativamente à incidência de alveolite. Verificaram que a incidência de alveolite foi a a mesma em ambos os grupos. Também Reekie et al. 154, em estudo duplamente cego,
85 não encontraram diferença estatisticamente significativa entre o grupo metronidazole e o grupo placebo. Siddiqi et al.140 apenas identificaram um caso de alveolite( não havendo igualmente diferença estatisticamente significativa ) em estudo clínico com 2 grupos. Um com antibiótico de toma única no dia da cirurgia. O segundo grupo com antibiótico iniciado no dia da cirurgia que continuou depois durante mais 5 dias
Kaziro 146 comparou em estudo duplamente cego e aleatório, três grupos. Um com metronidazole, outro com um fármaco homeopático e outro com placebo relativamente às variaveis dor, trismo, tumefacção e alveolite. Não encontraram diferenças estatisticamente significativas.
Contrariamente a todos os autores referidos acima, Krekmanov & Hollander.155, em ensaio clínico aleatório, não cego, compararam penicilina com um grupo de controlo, observando a incidência de alveolite apenas. Neste estudo, o grupo da penicilina com escopolamina resultou numa menor incidência de alveolite.
Delilbasi et al.156 mostraram uma redução significativa na incidência de alveolite num grupo em que foi administrado amoxicilina 500mg com ácido clavulânico 125mg, duas vezes por dia, durante 5 dias, pós-cirurgia. Esta redução foi estatísticamente significativa. As críticas a este estudo afirmaram que não foi apenas a variável antibiótica testada, dado que o grupo antibiótico esteve asociado a bochechos de clorohexidina.
Está documentado a redução da alveolite, em trabalhos científicos, como os de Hall et al.157 através da aplicação intra-alveolar de tetraciclina após a cirurgia; Goldam et al. 158 pela colocação de espuma de gel de lincomicina e penicilina tópica no alvéolo dentário; Rood & Murgatroud.143 recorreram uso sistémico do metronidazole e Bystedt et al.149 à utilização sistémica de eritromicina. Parece, no entanto, que mais importante do que o antibiótico, a alveolite depende do género, da idade, do trauma, do tabagismo, da pericoronarite, irrigação inadequada e do uso de anestésico. 66,67,68
9.2.4 - Tumefacção
No teste de associação de antibiótico vs tumefacção para cada estado de dente e com recurso ao teste exacto de Fisher, verificou-se não existir associação estatísticamente significativa da tumefacção e a toma de antibiótico para terceiros molares extraídos em estado de raízes, parcialmente inclusos e inclusos.
No entanto, dos dentes onde se registou a maior prevalência de tumefacção (parcialmente inclusos e inclusos), verificamos que, de 24 dentes parcialmente inclusos prescritos com antibiótico, 37,5% apresentaram tumefacção. Do mesmo modo, de 89 dentes inclusos prescritos com antibiótico, 43 apresentaram tumefacção. De acordo com estes resultados, a tumefacção não foi menor quando se utilizou antibiótico pós- operatóriamente.
Foi, todavía, no teste de associação do qui-quadrado entre a terapêutica com antibiótico e a prevalência de tumefacção que o resultado do nosso estudo se revelou discrepante com a literatura. A maioria dos estudos 116,124,127140,141, ao contrário do nosso, não mostra associação estatísticamente significativa entre antibiótico e tumefacção. Tal resultado, no nosso trabalho, parece dever-se por um lado à composição da amostra, em que a média de idades dos doentes é superior a 30 anos, acima da média de idades referida na literatura, sendo um factor íntimamente associado a maior tumefacção. Por outro lado, os sisos inclusos, na nossa amostra, grupo onde a tumefacção é mais prevalente, dizem respeito a sisos que não se encontram erupcionados e que poderão ser desde um siso submucoso e de fácil extracção até um siso verdadeiramente incluso com um elevado grau de dificuldade de extracção e, por isso, com tempos cirúrgicos mais longos. Para além disso, praticamente todos os sisos inclusos que deram origem à complicação tumefacção foram prescritos com antibiótico. Seria necessário avaliar a mesma variável tumefacção com um grupo de sisos inclusos sem antibiótico, em tudo semelhantes aqueles que tiveram antibiótico (grau de inclusão similar, tempo cirúrgico semelhante, idades dos pacientes similares), e que resultassem em tumefacção, o que não aconteceu.
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CONCLUSÃO
Relativamente ao nosso trabalho podemos tirar as seguintes conclusões:
1) A prevalência de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia de terceiros molares e aos quais foi administrado antibiótico pós- operatoriamente foi de 47%.
2) A prevalência de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia de terceiros molares e aos quais não foi administrado antibiótico pós- operatoriamente foi de 26,1%.
3) A dor pós-extracional foi a complicação que predominou nos dentes erupcionados e no estado de raízes.
4) A terapêutica com antibiótico é independente da existência de dor.
5) A dor está mais associada à extracção de dentes parcialmente inclusos e inclusos.
6) A terapêutica com antibiótico está associada com a existência de tumefacção pós-extracional.
7) A tumefacção está fortemente associada à extracção de dentes parcialmente inclusos e inclusos.
8) A terapêutica com antibiótico é independente da existência de alveolite.
9) A alveolite não está associada ao estado do dente extraído.
10) A terapêutica com antibiótico está associada a trismo pós-extracional.
11) O trismo está associado ao estado do dente extraído, particularmente sisos inclusos e parcialmente inclusos.
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