I n c i s ã o ão a b d o m e n
O primeiro cuidado, que o operador deve ter em vista, é determinar perfeitamente a linha mediana, porque é de grande conveniência, que a parede abdominal seja incidida sobre a linha branca. As incisões fora da linha mediana, sobre o bordo externo do musculo recto ou sobre uma linha obliqua parallels ao ligamento de Pallopio, preconisadas por alguns operado- res, são hoje completamente abandonadas, não só porque o diagnostico do ovário affectado é algumas vezes impossível, mas também por- que' as incisões sobre a linha branca teem as vantagens de permittir um exame mais fá- cil do fundo da cavidade abdominal e das rela- ções do kysto com as vísceras : a ferida é me- nos profunda e por consequência mais fácil a sua costura : a hemorrhagia durante a operação
é menor, porque os vasos são ahi menos nume- rosos e de menor calibre: e, finalmente, evita- se a formação de abcessos, tão frequentes apoz a abertura da bainha dos rectos. O único caso, em que a incisão lateralisada está indicada, é quando a doente já apresenta a cicatriz d'uma outra ovariotomia, como aconteceu a Boinet e outros.
Não é sempre fácil seguir a linha mediana, porque algumas vezes os dous rectos estão muito aproximados ou porque um d'elles se acha repellido para o lado opposto e estendido sobre o kysto. Muitos ovariotomistas, entre ou- tros Spencer Wells e M. Péan, costumam fazer sobre o ventre um traço com tinta ou com o lapis dermograpbico. E' um procedimento sem o menor inconveniente, e que deve aproveitar sobretudo aos cirurgiões noviços n'esta opera- ção.
Um dos pontos do primeiro tempo da ova- ritomia, que mais discussões tem suscitado, é incontestavelmente o comprimento que deve dar-se á incisão.
Dous methodos têm disputado a preferen- cia: um, chamado «operação maior» introduzi- do por Mac-Dowel e Lizars na Inglaterra em
1842 e empregado pelos americanos, consiste em abrir o abdomen do esterno ao pubis e ex- trahir o kysto sem o punccionar; o outro, «ope- ração menor» introduzido na pratica, por Jef- ferson em 1836, consiste em abrir a parede ab-
49 dominai n'uma pequena extensão e extirpar o kysto depois de o ter punccionado.
O primeiro tem as vantagens de se extra- hir mais facilmente o kysto, de se poder termi- nar mais rapidamente a operação, de se reco- nhecer e desfazer facilmente as adherencias • mas também a péritonite, uma das mais graves complicações da ovariotomia sendo proporcio- nal á extensão da ferida peritoneal, é mais fre- quente.
Muitos auctores apresentam estatísticas com o fim de mostrar a superioridade d'um sobre o outro methodo.
Clay dá a estatística seguinte:
Operadas Curadas Mortas Mortalidade 0[0
Pequena incisão 73 36 37 50,6 Grande incisão 147 102 45 30,6
Spencer Wells n'uma série de 500 casos dá uma mortalidade maior á grande incisão.
Operadas Curadas Mortas Mortalidade 0[o
Pequena incisão 440 337 103 23,4 Grande incisão 60 36 24 40
A qual das estatísticas devemos dar credi- to? Como explicar esta contradicção nos resul- tados obtidos ?
Parece-nos, que tanto estas como muitas outras estatisticas apresentadas com o mesmo fim não têm a importância, que lhes querem dar
seus auctores, porque os resultados d'estas ope- rações dependem muitíssimo do volume do tu- mor, das adherencias e das condições anterio- res das doentes, circumstancias estas que não vêm ahi indicadas, e a que se não attendeu.
A maior parte dos ovariotomistas, entre outros Kœrberlé e Tillaux, fazem hoje uma in- cisão de 10 a 12 centimètres, não ultrapassan- do nunca os limites que adeante indicaremos, è, quando o tumor, ou pelo seu volume ou por causa das adherencias, não pôde ser extrahido sem tracções ou sem grande perda de tempo, prolongam a incisão abdominal n'um ou outro sentido conforme as circumstancias.
E' este o procedimento dos mais distinctos operadores.
Quando por qualquer motivo a incisão precisa de passar acima do umbigo, deve ser dirigida pelo lado esquerdo e não pelo di- reito ou por cima para se não ferir o ligamento suspensor do fígado, onde se encontram ás ve- zes vasos bastante volumosos, e para não in- teressar o annel fibroso umbilical afim de evi- tar as eventrações posteriores.
A cicatriz umbilical só devera ser incidi- da no caso de existir já uma hernia umbilical. Boinet n'um caso semilhante em logar de con- tornar o umbigo pela esquerda comprehendeu-O' na incisão, e obteve a occlusão completa do annel umbilical.
51 da, começando abaixo do umbigo para terminar a 3 ou 4 centímetros acima da symphyse pú- bica.
Este ultimo limite deve ser respeitado pa- ra não ultrapassar o fundo de sacco vesico-pa- rietal do peritoneu.
O comprimento da incisão deve ser suffi- ciente para o operador ahi poder introduzir a mão e verificar o estado do kysto.
A' medida que os différentes planos da pa- rede abdominal são seccionados, faz-se a he mostase por meio de pinças de pressão conti- nua que se confiam a um ajudante.
W muito conveniente evitar as laqueações
durante este .primeiro tempo, não só para se não perder um tempo muitas vezes inutil, at- tendendo a que os vasos, que ahi se encontram, são pequenos, e a compressão durante a opera- ção é muitas vezes sufficiente para os obliterar, mas também para evitar que as ligaduras fi- quem comprehendidas na sutura da parede ab- dominal, provocando ahi a suppuração. Seja qual fôr o meio que se empregue, a hémosta- se deve ser completa antes da incisão do peritoneu. N'este momento é preciso dar sa- bida franca ao liquido ascitico no caso de o haver. A incisão do peritoneu pode ser feita de dous modos: depois de o ter perfurado incide- se ou com um bisturi botonado seguindo o sulco de uma sonda canelada; ou com tesouras guiadas pela face palmar do index e medio da
mão esquerda. De qualquer modo, que se ope- re, é necessário ter o cuidado de laquear os vasos, que se vão cortando; de modo a não dei- xar peneirar sangue algum na cavidade perito- neal.
Nos casos, em que for preciso augmentara a incisão do ventre, deve-se também cortar em massa toda a espessura da parede abdominal com thesouras.
D'esté modo a hemorrhagia é muito peque- na, porque as thesouras sendo ao mesmo tem- po instrumentos contundentes e cortantes, com- primem e achatam os vasos antes de os seccio- nar. As thesouras devem ser, como preceden- temente, guiadas pelos dous dedos, index e me- dio esquerdos.
Incidindo a parede abdominal sobre a linha mediana encontram-se successivamente os se- guintes planos :
1.° Pelle: 2° Tecido cellular subcutâneo: 3.° O encrusamento das fibras aponevroticas dos músculos abdominaes: 4.° As duas laminas do faseia transversalis, a superficial adherindo intimamente á linha branca; a profunda sepa- rada do peritonei! por uma camada de tecido cellular laxo de espessura variável : 5.° O peri- tonei!.
A disposição e aspecto d'estes différentes planos pode ser modificado por uma infiltração edematosa, que dissocia as laminas do faseia transversalis, ou por uma inflammação, que,
53 propagada do kysto á parede abdominal, pode ter fundido as différentes camadas n'uma só massa, tornando muito difficil, em certos casos de adherencias, a distincção entre a parede ab- dominal e o kysto.
Outras vezes a presença de grande quanti- dade de gordura no tecido cellular sub perito- neal dá a esta camada o aspecto do grande epi- ploon: o operador julgando por isso ter aberto inconscientemente o peritonei! e estar em pre- sença de um kysto adhérente, pode descollar o peritonei», como tem acontecido a alguns ova- riotomistas.
Um outro erro, que pode e tem sido real- mente commettido, consiste em tomar o peri- toneu ou a lamina profunda do faseia transyer- salis pela parede do kysto. Esta confusão pode dar-se sobretudo nos casos em que esta lamina, repellida para fora por liquido derramado na cavidade peiitoneal e proveniente d'uma ascite, ou do próprio kysto, vem fazer saliência entre os lábios da incisão, similhando algumas vezes a parede do kysto. Concebe-se perfeitamente o perigo e as consequências funestas d'esta con- fusão. Os operadores, julgando ter aberto a ca- vidade peritoneal e chegado até ao kysto, des- collam algumas vezes n'uma grande extensão o pretendido kysto, persuadidos que se tracta de um kysto adhérente. Nos casos, em que se apresentar a menor duvida sobre uma disposi- ção d'esta ordem, deve-se punecionar a parte
saliente, porque não pode haver n'isso grande inconveniente ainda mesmo que seja o kysto.