Princípios biológicos

A raiz de um dente e um implante são estruturas totalmente diferentes, principalmente no que se refere à sua integração no periodonto (figura 4) (Chen et al., 2011).

O estado de saúde em que se encontra o periodonto vai influenciar, também, a decisão da eventual realização do tratamento endodôntico. Sabendo que o tratamento endodôntico é mais previsível do que o periodontal, a existência de uma situação de doença periodontal não é condição obrigatória para a não realização de uma endodontia e extração da peça dentária. Num caso clínico em que se verifique a existência de uma lesão periodontal primária com lesão endodôntica secundária, o tratamento endodôntico resulta na melhoria do nível da inserção periodontal e favorece a regeneração óssea (Mcgrath et al., 2014; Saunders, 2014).

Por outro lado, sempre que existe uma condição de periodontite avançada, é importante que o tratamento endodôntico seja executado evitando, assim, uma possível recidiva do tratamento periodontal (Mcgrath et al., 2014).

Em dentes que foram submetidos a um tratamento endodôntico prévio, o grau de perda de inserção periodontal, a presença de bolsas periodontais e a existência de lesões de furca, permitem definir o seu prognóstico como favorável, reservado ou desfavorável. No decorrer do tratamento periodontal, o prognóstico do dente vai sendo constantemente reavaliado, de forma a que, no final deste tratamento, seja tomada a

decisão sobre a manutenção da peça dentária ou a sua extração. Assim, um dente com bom prognóstico é mantido, com prognóstico reservado é sujeito a retratamento e com prognóstico desfavorável deverá ser extraído (Nicola U Zitzmann et al., 2009).

As fraturas verticais incompletas, que se verificam em coroas de dentes vitais, são também um aspeto a ter em conta. Por vezes, podem estender-se da zona oclusal até à cervical da coroa e, se não forem devidamente tratadas, podem evoluir para fratura vertical completa, ocorrendo uma separação dos fragmentos dentários. Esta situação impossibilita a existência de uma barreira que isole o meio externo do interior dos canais dentários, pelo que não será a opção ideal optar pela endodontia (Chen et al., 2011).

Antes de optar pela endodontia, é igualmente importante avaliar a quantidade e qualidade do remanescente dentário. Assim, a colocação de uma coroa definitiva, pressupõe a necessidade de existência de um mínimo de 1,5 a 2 mm de estrutura dentária remanescente, por forma a assegurar o designado efeito de férula (Chandki & Kala, 2012).

Outro dos aspetos a ter em conta é o número de paredes presentes num defeito ósseo após uma eventual extração. Se, após a extração, surgir um defeito envolvendo duas ou mais paredes, o tratamento endodôntico deverá ser a opção correta, uma vez que, a regeneração óssea e o sucesso de um implante colocado nessa zona condicionaria, à partida, o sucesso da reabilitação (Chen et al., 2011).

Também a estética poderá sofrer alterações, uma vez que, a ausência de uma peça dentária irá alterar a localização da papila e o espaço interproximal. Os implantes devem ser colocados a uma distância de 3 mm entre si, a fim de preservar o osso do espaço interproximal. Sendo que apenas 3 a 4 mm de tecido mole se forma no sentido da coroa, o que ocorre muitas vezes é a perda da papila, resultando no aparecimento de um espaço negro bastante inestético e, o qual, pode ser evitado com a manutenção da peça dentária e a sua correta endodontia (Morris et al., 2009).

A nível periodontal, o clínico deve ainda analisar a necessidade de manutenção de um dente com o intuito de preservar o tecido gengival. Quando se realiza um tratamento periodontal para solucionar uma situação de perda de inserção, existe um epitélio de junção mais longo, o que faz com que os hemidesmossomas tenham alguma aderência à superfície dos dentes e, desta forma, a gengiva não sofre grandes alterações. Ao realizar uma extração e reabilitação com implante, essa situação deixa de ocorrer, já que a

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estrutura implantada não tem as mesmas capacidades que o organismo humano e, nesse caso, é preferível optar pela endodontia (Chen et al., 2011; Setzer & Kim, 2014).

A idade do paciente também influencia a decisão. Em pacientes jovens e que não apresentem uma maturação óssea adequada, está contraindicada a colocação de implantes. Nesse sentido, o tratamento endodôntico pode ser bastante vantajoso, não só por possibilitar a resolução de uma patologia ao nível da polpa, mas também porque a retenção de uma peça dentária permite a manutenção da altura do osso alveolar, facto que se revela fundamental para uma possível reabilitação com implante no futuro (Cobankara & Belli, 2011).

Para que os aspetos biológicos (tabela 3) sejam devidamente avaliados e o diagnóstico seja o mais preciso possível, é impreterível a realização de uma radiografia periapical que abranja toda a raiz do dente até à zona apical (Taylor et al., 2016).

É importante que, ao avaliar as condições biológicas da cavidade oral, se promova um plano de tratamento, não só com o intuito de promover a endodontia, mas também de a evitar, se necessário. Nos casos em que o diagnóstico não é claro ou a capacidade para restaurar o dente não está assegurada, o médico dentista deve procurar um plano alternativo. O mesmo sucede se verificar a existência de fraturas coronais, fraturas na raiz ou situações de reabsorção. Além disso, a importância do dente na arcada e a sua influência para o sucesso do plano de tratamento, são fatores que devem também ser avaliados (AAE, 2015; Taylor et al., 2016).

Quando um médico dentista opta pelo tratamento endodôntico e não pela extração e colocação de implante, deve ter em conta que este tratamento pressupõe a existência de uma situação de pulpite irreversível, polpa necrosada, patologia periapical ou perfuração. Isto significa que existe um estado de doença, ao contrário do que acontece quando se inicia um tratamento com implantes (John, Chen, & Parashos, 2007; Taylor et al., 2016; N U Zitzmann et al., 2009).

Figura 4 Diferença entre espaço biológico implante vs dente natural endodonciado, adaptado de (Vozza et al., 2013)

Tabela 3 Princípios biológicos de um dente natural, adaptado de (Chandki & Kala, 2012)