PRINCIPAIS DESAFIOS

Neste tópico serão discutidos alguns desafios que o Brasil deverá enfrentar para atender sua população idosa em condições de dependência funcional, tendo em vista suas singularidades em relação aos países desenvolvidos e as características das

políticas públicas ora organizadas. Serão tratados, em primeiro lugar, os desafios referentes ao contexto social em que se insere a temática da dependência, abordando- se as seguintes questões: i) o rápido crescimento da população idosa brasileira, com destaque para a ampliação do peso relativo do grupo com mais de 80 anos; ii) a necessidade de ampliar o conhecimento sobre a dependência associada ao envelhecimento; e iii) o imperativo de repensar a atuação das famílias no cuidado do idoso dependente, tendo em vista as transformações por que passam e sua grande heterogeneidade socioeconômica.

Em seguida serão destacados os desafios que se apresentam especificamente para as políticas de proteção social brasileiras nesse âmbito. Serão tratados os seguintes temas: i) a continuidade na ampliação da cobertura dos benefícios monetários da seguridade social (benefícios previdenciários e assistenciais); ii) o aumento da oferta de serviços dirigidos à pessoa idosa dependente no âmbito da seguridade social (serviços assistenciais e de saúde); e iii) a perspectiva de instituição de um seguro social para o risco de dependência no país.

3.1.1 O Rápido Crescimento da População Idosa e a Ampliação do Peso Relativo do Grupo com Mais de 80 Anos

Os dados analisados na seção 2 deste estudo retratam um expressivo crescimento da população brasileira com idade superior a 60 anos, com presença cada vez mais relevante do grupo com mais de 80 anos, que tende a ter sua funcionalidade progressivamente afetada por condições crônicas e outras ocorrências. Aponta-se ainda que esta tendência deva se acentuar nas próximas décadas, estando vinculada ao aumento constante da expectativa de vida do brasileiro.43

Constata-se, assim, que o Brasil é um país em processo de envelhecimento. Contudo, aqui, a “virada demográfica” iniciou de maneira tardia com relação ao sucedido nos países desenvolvidos. É fato que outros países do Cone Sul, como Uruguai, Argentina e Chile, apresentam hoje uma proporção de pessoas idosas consideravelmente maior do que a do Brasil. Mas, no geral, tanto aqui como nos demais países em desenvolvimento, o processo de envelhecimento ocorre em ritmo mais acelerado, se comparado com o que ocorreu nos países desenvolvidos, onde a virada demográfica levou em torno de 100 anos.44

Dessa forma – e diferentemente das sociedades que foram envelhecendo em ritmo mais lento e que puderam se adaptar paulatinamente à situação –, o Brasil enfrenta a exigência de compreender, com certa urgência, as implicações de ordem demográfica, econômica e social do processo de envelhecimento. À luz da experiência internacional, é possível fazê-lo tendo como referência uma compreensão positiva do idoso, capaz de se contrapor ao preconceito que ainda cerca essa fase da vida no país, tradicionalmente associada às noções de decadência, doença, isolamento e apatia. O conceito de “envelhecimento ativo”, promovido pela OMS e adotado recentemente pelo Brasil, pode

43. Cabe apontar, entretanto, que, apesar de incontestáveis, as projeções sobre o envelhecimento populacional no Brasil indicam que, em 2020, a proporção de idosos corresponderá a 14,2% da população, valor bem inferior ao observado hoje, em um país como Alemanha, onde esta proporção já alcança 25,1%.

44. Estima-se que a população idosa dos países em desenvolvimento aumentará mais do que quatro vezes, entre 2000 e 2050, passando de 374 milhões para 1,6 bilhão. Ver, a respeito, em Scazufcaa et al. (2002).

contribuir nesse sentido, na medida em que advoga a superação de uma visão naturalizada da relação entre envelhecimento e inatividade, propondo, em seu lugar, um olhar assentado na autonomia e na plena participação das pessoas idosas.

A partir desse enfoque, é possível compreender a dependência funcional como uma condição em que há limitação das capacidades e comprometimento da qualidade de vida da pessoa idosa. De fato, o tema da dependência está inserido no âmbito mais amplo do debate sobre o envelhecimento, mas é uma questão específica e que demanda atenção especial. De um lado, porque não afeta indistintamente todo o contingente idoso, sendo mais ou menos limitadora do desempenho das atividades cotidianas conforme as funções atingidas. Daí que o quadro geral da dependência entre os idosos brasileiros é certamente muito variado e só pode ser efetivamente conhecido a partir de indicadores que captem suas incapacidades e reflitam o impacto diferenciado que acarretam.

De outro lado, o tema também é delicado, porque, se a falta de autonomia e de independência pode estar vinculada a déficits funcionais decorrentes de condições crônicas, também pode estar associada a uma dinâmica de isolamento social que progressivamente impede que a pessoa idosa leve uma vida ativa. Neste sentido, a implementação de estratégias que visem atender os idosos dependentes exige reconhecer que fatores de ordem social se somam às condições de saúde na configuração das diferentes situações de dependência funcional. Este entendimento é essencial para orientar a prevenção e o enfrentamento da dinâmica de instalação da incapacidade no processo de envelhecimento, reduzindo os custos com cuidados intensivos de longa duração.

3.1.2 A Necessidade de Ampliar o Conhecimento sobre a Dependência Associada ao Envelhecimento no País

Apesar de o debate público sobre envelhecimento e velhice vir avançando no país, em especial após a instalação do Conselho Nacional do Idoso e a aprovação do Estatuto do Idoso, em 2003, o tema da dependência ainda é incipiente.

Em grande medida, isso se deve ao fato de não haver estatísticas sobre o fenômeno, não se sabendo quantos são, onde estão, como vivem e quais as necessidades dos idosos dependentes no Brasil. Algumas estimativas vêm tentando preencher esta lacuna, mas encontram-se limitadas pela inexistência de uma classificação oficial das incapacidades funcionais, segundo graus e níveis diferenciados, que forneça parâmetros para se conhecer e enfrentar a questão. No limite, os sistemas de classificação da dependência são o instrumento básico que permite associar o nível ou grau de dependência da pessoa a suas necessidades de cuidados, orientando a política de atendimento.

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por meio de suas pesquisas amostrais e censitárias, tem buscado se aproximar do universo da dependência. Cabe destacar os suplementos sobre saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), que visaram identificar as condições de saúde da população e adentraram no campo da dependência, questionando sobre a existência de dificuldades para lidar com atividades básicas da vida diária como comer, ir ao banheiro e vestir-se. Contudo, devido à natureza autodeclaratória destas pesquisas e à

relatividade dos conceitos utilizados para identificar o nível da dificuldade, as informações coletadas não podem ser utilizadas para estimar com precisão a população em situação de dependência no país.

Embora o Brasil ainda não conte com sistemas estabelecidos de classificação da dependência, seja para pessoas idosas ou para a população em geral, algumas propostas começam a ser elaboradas. Cabe destacar a iniciativa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que, na sua atuação como órgão que deve garantir a segurança sanitária dos serviços prestados nas instituições de longa permanência para idosos (Ilpis), elaborou um sistema de classificação que permite identificar graus de dependência variados. Ancorada na definição de dependência como “condição do indivíduo que requer o auxílio de pessoas e equipamentos especiais para a realização de atividades da vida diária”, esta iniciativa pioneira no âmbito das políticas públicas governamentais pode significar o início de um processo mais amplo de debate sobre a dependência e suas necessidades de cuidados.

Paralelamente, além de identificar a população idosa em situação de dependência e suas distintas características e necessidades, é preciso ainda conhecer os processos de produção da dependência funcional, investindo, por exemplo, na investigação, na prevenção e no tratamento de doenças que geram limitações funcionais nas pessoas idosas. Um exemplo é a doença de Alzheimer, que afeta uma de cada três pessoas muito idosas e sobre a qual não se tem dados precisos no Brasil.

3.1.3 A Reflexão sobre a Atuação das Famílias no Cuidado do Idoso Dependente Historicamente, a família foi a principal responsável pela proteção social de seus membros até o aparecimento das políticas públicas de proteção social, no final do século XIX, em diversos países europeus e, a partir de 1930, no Brasil. O atendimento das situações de dependência decorrentes da incapacidade para o trabalho, da idade e da doença – que afetavam crianças, idosos, pessoas com deficiência e enfermos – constituía uma atribuição da família e uma responsabilidade quase exclusiva da mulher. Nos casos de impossibilidade das famílias ou de abandono das pessoas dependentes, as instituições de caridade tradicionalmente suplementaram esse esforço social de guarda e cuidado. A atuação do Estado no campo da proteção social significou, dessa forma, a transferência de uma parcela dessas atividades do espaço privado para o espaço público e estatal, estabelecendo-se uma situação de corresponsabilidade com a família e, subsidiariamente, as instituições filantrópicas.

No entanto, o crescimento da presença dos idosos nas sociedades atuais e a reformulação de sua imagem sob os signos da autonomia e do envelhecimento ativo vêm redefinindo os termos do debate sobre o cuidado dispensado a essas pessoas. Uma vez que, no caso dos idosos em situação de dependência, a intervenção pública frequentemente se confundiu com a institucionalização, ou seja, com a ruptura da convivência do idoso com sua família, tem-se buscado reverter este quadro. Nesse sentido, o incentivo à desinstitucionalização e à permanência dos membros idosos com incapacidades funcionais moderadas junto a seus familiares tem sido o mote das ações públicas em muitos países.

Ao mesmo tempo em que isso acontece, as profundas transformações por que passam as famílias restringem consideravelmente suas possibilidades de prover proteção social ao idoso dependente. A massiva presença da mulher no mercado de trabalho, a redução do tamanho dos núcleos familiares e a garantia de renda propiciada às pessoas idosas por diversos programas públicos configuram uma nova dinâmica: o idoso, que muitas vezes se encontra independente financeiramente, está menos amparado em termos do apoio familiar frente a situações de dependência funcional e à necessidade de cuidados continuados. Assim, tendo em vista as transformações por que passa a família na atualidade, é preciso aprofundar o debate sobre seu papel no cuidado ao idoso dependente.

Outra questão a ser considerada é a dos custos financeiros, de tempo e emocionais envolvidos nas demandas apresentadas às famílias pelas diferentes situações de dependência funcional. Tal questão é especialmente importante no caso das famílias de baixa renda, que respondem com grandes dificuldades a suas responsabilidades e compromissos. Nesse sentido, frente à grande heterogeneidade socioeconômica das famílias brasileiras, com grande parte delas vivendo em situação de pobreza, o estabelecimento dos custos das demandas decorrentes das diversas situações de dependência é essencial para se desenhar estratégias de apoio que envolvam não apenas o acesso à renda, mas também a serviços, informações e outros benefícios que auxiliem estas famílias no cuidado com seus membros idosos em situação de dependência.

3.1.4 A Continuidade da Ampliação da Cobertura dos Benefícios Monetários da Seguridade Social

Nas últimas décadas, tem-se observado o crescimento paulatino da cobertura do sistema de seguridade social, permitindo-se uma progressiva ampliação do número de idosos beneficiários de transferências monetárias de natureza previdenciária e assistencial. A concessão de benefícios de natureza contributiva e não-contributiva tem fortalecido economicamente as famílias, retirando-as das linhas de indigência ou de pobreza, como indicam os dados apresentados neste estudo.

Esses benefícios parecem estar contribuindo também para a emergência de um novo status para os idosos das famílias mais pobres, favorecendo a construção de uma identidade mais positiva nesse estágio da vida. De fato, um número significativo de pessoas idosas que recebem esses benefícios ou são as principais provedoras nas famílias ou têm fortalecido o grupo familiar em sua manutenção. A flexibilização recente dos critérios de elegibilidade do Benefício de Prestação Continuada (BPC), permitindo que o benefício seja recebido por mais de um idoso da mesma família, acentua ainda mais a tendência.

Como resultado, a persistência das situações de indigência e pobreza é hoje pouco expressiva entre os idosos brasileiros: 0,2 em cada dez idosos pode ser considerado indigente e 1,1 de cada dez se encontra abaixo da linha de pobreza. Estes números seriam bem mais altos não fossem os impactos positivos das transferências de renda realizadas pela Assistência Social e, principalmente, pela Previdência Social – políticas que vêm efetivamente alterando o quadro da pobreza no país e cujo impacto é relevante tanto nas áreas rurais como nas regiões urbanas e metropolitanas.

Contudo, apesar dos resultados positivos, alguns desafios devem ser enfatizados no que diz respeito aos benefícios monetários públicos voltados à população inativa. O mais importante deles se refere à ainda incompleta cobertura do sistema previdenciário brasileiro, aguçada pelo processo de desfiliação sofrido durante a década de 1990. Este quadro aponta para uma crescente pressão sobre os benefícios assistenciais, seja no que diz respeito à ampliação da cobertura, seja no que concerne ao aumento do gasto. Uma política de inclusão previdenciária teria, assim, que ser pensada em conjunto com as estratégias de cunho assistencial para aqueles idosos que, de fato, estão excluídos do sistema de seguro social, garantindo-se dessa forma a universalização da cobertura de toda a população idosa pelas políticas de garantia de renda da Seguridade Social.

É preciso considerar ainda que, se é fato que os benefícios monetários percebidos hoje pelos idosos pobres têm melhorado as condições de vida de suas famílias, também é notório que estes mesmos benefícios são gastos principalmente com os itens necessários à sobrevivência, sendo, portanto, insuficientes para permitir o enfrentamento adequado de uma situação de dependência funcional. Daí a importância crucial de, paralelamente à proteção assegurada pelos benefícios monetários da Seguridade Social, fortalecer e ampliar os serviços assistenciais e de atenção à saúde para essa população.

3.1.5 O Aumento da Oferta de Serviços Dirigidos às Pessoas Idosas Dependentes Promover a qualidade de vida e o bem-estar das pessoas idosas dependentes é um grande desafio. Nesse sentido, é necessário organizar políticas públicas de atenção às pessoas que disponibilizem serviços de cuidados assistenciais e de saúde adequados aos diferentes graus e níveis de dependência identificados. Ao mesmo tempo, é importante promover as condições para que aqueles idosos que convivem com graus baixos ou médios de dependência possam manter o exercício de sua sociabilidade, frequentando espaços de convivência que propiciem atividades interativas e produtivas de caráter físico e intelectual, de modo a minimizar seu isolamento social.

A ampliação da rede de serviços assistenciais e de saúde revela-se, assim, de extrema importância. É importante considerar, ademais, que o pressuposto da preservação da independência e da autonomia dos idosos com algum tipo de limitação funcional – e, em função disso, a sua não-institucionalização – orienta o conteúdo e a organização das estratégias de cuidado, em grande parte dos países desenvolvidos, assim como as mais recentes formulações para políticas públicas no Brasil. Nesse sentido, a diretriz de evitar a institucionalização dos idosos dependentes vem acompanhada da necessidade premente de promover a ampliação da oferta de serviços voltados, por exemplo, à prevenção do agravamento da dependência, à socialização e ao apoio a essas pessoas, incluindo aí seus cuidadores.

A política de Assistência Social vem sofrendo importantes mudanças desde meados da década de 1990, e tem, nos últimos anos, procurado estabelecer novas bases para a organização e oferta dos serviços que oferece à população. A nova Política Nacional de Assistência Social (PNAS) e o Sistema Único de Assistência Social (Suas) significaram passos importantes nessa direção, tendo

como horizonte o enfrentamento de antigos problemas no âmbito da provisão de serviços assistenciais.

Contudo, apesar dos avanços recentemente efetivados, a reduzida oferta de serviços para pessoas idosas continua sendo uma característica do sistema brasileiro, marcado atualmente pela ausência de metas pactuadas entre os três níveis de governo para o atendimento desse público. Os idosos brasileiros em situação de vulnerabilidade e suas famílias encontram na Proteção Social Básica e na Proteção Social Especial apoio a algumas de suas necessidades. No primeiro caso, é oferecida a oportunidade de participação em centros de convivência em zonas consideradas socialmente vulneráveis. No segundo, serviços como centros-dia e instituições de longa permanência são operados. Contudo, não apenas não se conhece a magnitude de tais ofertas e as características do funcionamento dessa rede de proteção, como tampouco se sabe de sua capacidade de atendimento aos idosos em situação de dependência.

De fato, não existem hoje estudos que identifiquem a totalidade dos serviços assistenciais existentes no país, seja na rede pública ou na privada. No entanto, em meio às ações que pretendem reestruturar a política em geral e, em especial, as ações de atenção às pessoas idosas, o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) vem realizando esforços para identificar a estrutura da rede de serviços e construir um sistema de informações.45 Entretanto, como não restam dúvidas de que os serviços assistenciais têm impacto positivo na qualidade de vida de seus beneficiários, fortalecer e ampliar o desenvolvimento de diferentes modalidades, abrangendo desde grupos de convivência até abrigos e residências específicas, passando pelo atendimento domiciliar, é certamente um desafio a ser enfrentado.

Contudo, o aumento da oferta de serviços depende, entre outras coisas, da ampliação do financiamento público. Ao contrário de outras políticas sociais executadas de forma descentralizada, como a educação e a saúde, a assistência social não conta com uma regra clara para o cofinanciamento entre as instâncias municipal, estadual e federal, o que fragiliza a provisão dos serviços.46 Sendo assim, é importante que se estruture uma nova sistemática de financiamento público nessa área com base em regras claras de coparticipação das três esferas de governo. Em paralelo, é preciso realizar estimativas de custos das diferentes modalidades de serviços para fundamentar o cálculo dos pisos per capita adequados à sua cobertura.

Destaque-se que a experiência internacional indica que as famílias não pobres também enfrentam dificuldades para fazer frente à situação de dependência. Isso significa que é necessário implementar estratégias que contemplem também os estratos sociais que não se enquadram nos critérios de elegibilidade para os benefícios assistenciais, que residem distante das zonas consideradas socialmente vulneráveis

45. A identificação da estrutura da assistência social dos municípios brasileiros, tanto em relação aos serviços públicos quanto àqueles prestados por entidades não governamentais, tem como base a realização de levantamentos encomendados ao IBGE. O levantamento mais recente foi realizado em 2006 e há outro previsto para ocorrer em 2009. 46. Estudo realizado pelo Ipea sobre abrigos para crianças e adolescentes que recebem recursos federais revela as dificuldades encontradas no âmbito do financiamento dos serviços assistenciais. Em três das cidades onde foi possível levantar dados (São Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre), cerca de 80% dos abrigos existentes não recebiam verbas federais. Quanto ao aporte total de recursos, observou-se que, em média, somente 41% das receitas dos abrigos investigados tinham origem pública, somando-se as três esferas de governo. Os recursos privados e os recursos próprios correspondiam, respectivamente, a 34% e a 25% da receita. Ver, a respeito, em Silva (2004).

(onde se localizam os serviços assistenciais), mas que não contam com recursos pessoais ou familiares suficientes para enfrentar essa situação.

É importante lembrar que a ampliação do acesso aos serviços assistenciais e aos cuidados de longa duração depende também de que a participação do setor privado lucrativo e não-lucrativo se intensifique, sempre obedecendo às orientações e determinações da PNAS. Embora as instituições que atuam nesse setor tenham sido, junto às famílias e ao Estado, tradicionais provedores de serviços assistenciais no país, não se conhece exatamente o tamanho da rede que operam ou as características dos serviços ali prestados.

Cabe aqui destacar, de modo geral, a deficiência nos processos de monitoramento e avaliação da prestação dos serviços assistenciais e de cuidados de longa duração, seja na rede pública ou privada. Tal questão vem sendo apontada por