PARTE II – Projetos desenvolvidos durante o estágio em Farmácia Comunitária
2. Revisão farmacoterapêutica em idosos polimedicados
2.6. Revisão farmacoterapêutica
2.6.1. Problemas relacionados com medicamentos e resultados negativos
Os problemas relacionados com medicamentos (PRM) correspondem a várias situações em que durante o processo do uso de fármacos causam ou podem causar o aparecimento de resultados negativos associados à medicação (RNM). Dos vários PRM mais comuns, é possível mencionar a administração do medicamento errado, a conservação inadequada do mesmo, duplicação da terapêutica, incumprimento das tomas, interações, entre outras. Portanto, é possível considerar os PRM como causas dos RNM. A intervenção ao nível
da resolução dos PRM, previne o aparecimento de RNM109.
2.7. Objetivo
O objetivo deste projeto foi o de avaliar a medicação e as classes terapêuticas utilizadas na globalidade por todos os idosos dos lares MACUR e CSPB. E ainda, avaliar o esquema farmacoterapêutico de um idoso, com o intuito de corrigir possíveis erros de medicação e evitar os problemas associados, para que idoso retire a máxima efetividade da sua terapêutica.
2.8. Métodos
Durante as visitas semanais à MACUR e ao CSPB recolhi as informações relativas à medicação dos respetivos utentes. Consultei as respetivas classes terapêuticas no Simposium Terapêutico® e consultei as páginas online Drugs.com e Lexicomp, assim como os respetivos Resumos das Características do Medicamento para analisar o plano farmacoterapêutico do idoso em estudo.
2.9. Participantes
Até à data da recolha dos presentes dados (15/02/2018) no CSPB, a medicação semanal era preparada para 22 idosos, e na MACUR para 28, dando um total de 50 idosos. Desta
39 amostra, 68% eram mulheres e 32% eram homens. É clara a maioria do sexo feminino, evidenciando a maior esperança média de vida para as mulheres, sendo assim as principais frequentadoras deste tipo de centros de dia.
2.9.1. Seleção
Para a avaliação farmacoterapêutica individualizada decidi optar por escolher aquele que sempre me pareceu ser um dos casos mais complicados, do foro neurológico, que será apresentado mais à frente.
2.10. Discussão/Resultados
Como referido anteriormente, o termo polimedicado corresponde ao uso de cinco ou mais medicamentos. Dos 50 idosos pertencentes aos lares, 62% estão numa situação de polimedicação, mais de metade, portanto.
O número total de medicamentos tomados pelos idosos é de 294, sendo que, em média, cada idoso toma 6 medicamentos, evidenciando assim situações claras de polimedicação geral (Anexo V).
A grande maioria dos medicamentos prescritos atua no sistema nervoso central, 37%, e no aparelho cardiovascular, 30%. Relativamente aos medicamentos que atuam no sistema nervoso central, destacam-se os psicofármacos (benzodiazepinas e antipsicóticos), antidepressores (inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina e tricíclicos), analgésicos, antiepiléticos, anticonvulsivantes, e ainda, medicamentos anti-Parkinsónicos, e medicamentos para o tratamento da doença de Alzheimer. Quanto aos medicamentos prescritos para o aparelho cardiovascular, destacam-se os anti-hipertensores (tiazidas e análogos, modificadores do eixo renina angiotensina, diuréticos da ansa e antagonistas do recetor da angiotensina), bloqueadores da entrada do cálcio, depressores da atividade adrenérgica, vasodilatadores e antidislipidémicos (inibidores da hidroximetilglutaril-coenzima A e fibratos).
Em terceiro lugar, com 12%, ficam as hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenças endócrinas, nomeadamente as insulinas, os antidiabéticos orais e as hormonas da tiróide.
Surgem, depois, com 7% e 6%, respetivamente, os medicamentos para o sangue e para o aparelho digestivo. Dos medicamentos para o sangue os que mais se destacam são os anticoagulantes e antitrombóticos, e para o aparelho digestivo são os inibidores da bomba de protões. Com menor significado, 3%, surgem os suplementos alimentares, e por fim,
40 todos com 2%, medicamentos para o aparelho respiratório (broncodilatadores), para o aparelho geniturinário (usados nas perturbações de micção) e para o aparelho locomotor (usados no tratamento da artrose, e que atuam no osso e no metabolismo do cálcio) (Anexo VI).
Para realizar a revisão farmacoterapêutica escolhei o sr. A, com 67 anos. O sr. A sofreu um acidente há uns 10 anos e perdeu algumas capacidades e autonomia. Não consegue falar e não anda sozinho. Pude conhecê-lo, e estive com ele nas várias vezes em que a enfermeira lhe fazia algum penso ou tratamento no lar. A medicação do sr. A é a que consta na seguinte tabela:
Tabela 5 Plano farmacoterapêutico do Sr. A
Medicamento Pequeno-Almoço Almoço Jantar Ácido Valpróico 500 mg 2 Suspendeu 08/01/2018 2 Clozapina 100 mg ½ ¼ ½ Amiodarona 200 mg 1 Trazodona 150 mg 1 Rivaroxabano 15 mg 1 Amitriptilina 25 mg 1 Tansulosina 0,4 mg 1 Alprazolam 0,5 mg 1
O Sr. A toma oito medicamentos, sendo evidente a situação de polimedicação. A maioria da sua medicação tem como alvo o sistema nervoso central: o ácido valpróico, anticonvulsivante; a clozapina, antipsicótico; a trazodona e a amitriptilina, antidepressivos; e o alprazolam, benzodiazepina. Para o aparelho cardiovascular, toma a amiodarona, pertencente à classe dos antiarrítmicos, é um classe III, prolongador da repolarização. Toma o rivaroxabano, um anticoagulante, inibidor do fator Xa. E, por fim, a tansulosina, um medicamento utilizado em situações de retenção urinária110.
Este esquema apresenta inúmeras interações, mais precisamente sete interações major, oito interações moderadas e duas minor. No entanto, as doses diárias recomendadas para cada medicamento nunca são ultrapassadas e as posologias recomendadas nas bulas são respeitadas. Existem ainda três situações de duplicação terapêutica e seis possíveis
41 interações com alimentos que devem ser reportadas aos familiares do sr. A, de modo a serem evitadas (Anexo VII)111-112.
2.11. Papel do farmacêutico
A polimedicação pode resultar numa variedade de resultados negativos, tanto para as utentes, como para as instituições de saúde. Estes resultados incluem efeitos adversos exagerados, hospitalizações evitáveis, bem como um aumento dos gastos económicos. O farmacêutico é o profissional de saúde com maior potencial para combater esta problemática, quer pela sua posição na sociedade, quer pelos conhecimentos especializados acerca do medicamento. O farmacêutico é especialista na deteção, resolução e prevenção de erros de medicação, e outros problemas como, sobretratamento, tratamento insuficiente, aparecimento de reações adversas e não adesão por parte do utente. Tudo isto previne e reduz o aparecimento destas reações adversas mais graves, melhorando a qualidade de vida do utente e reduzindo os gastos económicos. Os farmacêuticos têm também toda a competência para proceder às revisões farmacoterapêuticas de forma crítica, correta e segura.
Existem, ainda, vários estudos disponíveis que refletem esta realidade e esta intervenção positiva do farmacêutico tanto ao nível humano, clínico como económico. No entanto, apesar de todas as evidências positivas, este tipo de intervenção farmacêutica e consultas de farmacoterapia não estão largamente implementadas em todas as unidades de saúde. Ao longo de todo o meu período de estágio tive a oportunidade de visitar estes lares, semanalmente. Com a preparação da medicação dos idosos, pude contactar de perto com esta realidade da polimedicação. A realização deste projeto tinha como intuito ter algum impacto positivo nestes lares, no entanto, há muito trabalho a fazer. E a realidade dos dois lares com que contactei deve ser a mesma de todos os outros que existem por Portugal fora. Os benefícios e a diminuição de custos a longo prazo justificam a visita ativa dos farmacêuticos nestas equipas de cuidados ao idoso.
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108 Cristine De Melo, A., & Frade, J. (2017). Papel do farmacêutico no projeto idoso bem
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112 Lexicomp Online: Interactions. Acessível em
50
Anexos
Anexo I. Formações a que assisti durante o estágio
FORMAÇÃO DATA LOCAL
Neutrogena: Máscara Visibly Clear
9-nov-2017 Farmácia
VivSport 23-nov-2017 Farmácia
Okygen 23-nov-2017 Cooprofar, Gondomar
Bioderma (Curso geral) 31-jan-2018 Porto Palácio
Vichy (Curso geral) 16-fev-2018 Academia L’oreal
Boiron 19-fev-2018 Farmácia
Trycovel 20-fev-2018 Farmácia
Dores lombares (Voltaren, nova apresentação)
21-fev-2018 ANF, Porto
Uriage (Curso geral) 6-mar-2018 Mercure Porto Gaia Hotel
Skinceuticals 8-mar-2018 Academia L´oreal
La Roche-Posay 16-mar-2018 Academia L’oreal
Olho vermelho e otites 20-mar-2018 Cooprofar, Gondomar
52
Anexo III. Medicamentos e substâncias indutores da CYP3A4 (retirado de 29)
53
54
Anexo VI. Distribuição dos medicamentos por sistema anatómico.
Anexo VII. Interações do plano farmacoterapêutico do sr. A
Interações major
Amiodarona × Amitriptilina, Clozapina, Trazodona
Os antiarrítmicos classe IA e III (como a amiodarona) provocam um prolongamento no intervalo QT. A associação destes com outros agentes também capazes de prolongar o intervalo QT, deve ser evitada. O efeito aditivo das substâncias aumenta o risco de arritmias ventriculares, incluindo torsades de pointes e morte súbita. Geralmente, a probabilidade de ocorrência destes efeitos adversos graves é baixa, mas pode aumentar se associada com outros fatores de risco pré-existentes como o síndrome congénito do intervalo QT longo, problemas cardíacos ou distúrbios eletrolíticos (ex. hipocalémia, hipomagnesemia) 111-112.
Esta coadministração é na mesma possível, desde que os benefícios do tratamento ultrapassem os possíveis riscos. No entanto, é necessária precaução e atenção a
55 possíveis sintomas indicativos de ocorrência de torsades de pointes, tais como: ritmo cardíaco irregular, palpitações, tonturas e desmaios111-112.
Clozapina × Trazodona, Amitriptilina
A coadministração da clozapina com outros agentes psicotrópicos (como a trazodona) pode potenciar os efeitos adversos da clozapina na função cardiovascular. O principal efeito é a queda abrupta da pressão arterial, hipotensão ortostática, associada ou não a síncope. Estes efeitos cardiovasculares são mais propícios de acontecer numa fase inicial do tratamento, seguido de um aumento de dosagem. Outros sintomas possíveis de ocorrer devido à adição de efeitos anticolinérgicos incluem a visão turva, febre, pele e mucosas secas, obstipação e retenção urinária. Os sintomas centrais incluem perda de