Procedimentos éticos

Antecedendo a coleta de dados, este projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Botucatu e os participantes assinaram o Consentimento Livre e Esclarecido de Participação na Pesquisa (Apêndice I), protocolo CEP 3312 2009 (Anexo V).

Para a aplicação do instrumento do Critério UFES foram abordados os ACS em grupo, para esclarecimentos quanto à pesquisa e coleta de dados que seria realizado. Foram orientados individualmente quanto ao preenchimento correto das Fichas A do SIAB e dos aspectos éticos do estudo.

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4 RESULTADOS

Do total de famílias cadastradas no SIAB e assistidas pela Equipe Prata que foram incluídas no estudo, inicialmente, constata-se que, aproximadamente 20% dessas não pontuaram segundo o “Critério UFES”, não sendo identificada nenhuma das 13 sentinelas propostas pelo instrumento, ficando com Risco Zero, conforme mostra a Tabela 1.

Tabela 1 – Distribuição de famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo classificação de riscos obtida com o “Critério UFES”. Botucatu, 2010.

Riscos Frequências Percentuais

Risco Zero 84 20,39 %

Risco 1 262 63,59 %

Risco 2 35 8,50 %

Risco 3 31 7,52 %

Total 412 100%

Pela Tabela 1 também se verifica a maior freqüência de famílias classificadas no Risco 1, com distribuição bem menor dessas entre o Risco 2 e Risco 3.

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Tabela 2 – Distribuição das famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo classificação de risco obtida com o “Critério UFES” e por microáreas (MA). Botucatu, 2010. Classificação De Riscos MA 1 MA 2 MA 3 MA 4 MA 6 Risco 0 25 (26,9%) 09 (13,04%) 15 (19,48%) 16 (25%) 19 (17,43%) Risco 1 52 (55,9%) 50 (72,46%) 55 (71,43%) 42 (65,62%) 63 (57,80%) Risco 2 10 (10,75%) 05 (7,25%) 05 (6,49%) 03 (4,69%) 12 (11,01%) Risco 3 06 (6,45%) 05 (7,25%) 02 (2,60%) 03 (4,69%) 15 (13,76%) Total 93 (100%) 69 (100%) 77 (100%) 64 (100%) 109 (100%) A Tabela 2 ilustra que, a MA 6 (Zona Urbana) é a que teve maior número de famílias participantes do estudo e a MA 4 (Zona Rural) o menor. Em todas as MA o Risco 1 prevaleceu sobre os demais. E, ao se considerar as Tabelas 1 e 2, constata-se que a MA 1 foi a que mais pontuou no Risco Zero e a MA 6 nos Riscos 1, 2 e 3, ambas da Zona Urbana.

Quanto à variação da freqüência das famílias por classificação de risco (menor e maior frequência), considerando as microáreas da Zona Urbana e as da Zona Rural, constatou-se que para o Risco Zero nas áreas urbanas e rurais, houve variações aproximada de 9,5% e de 12% respectivamente. Para o Risco 1, nas áreas urbanas, houve variação aproximada de 2% e nas rurais de 7%. Para o Risco 2, na áreas urbanas, houve variação aproximada de 0,3% e na rurais de 2,5%. Para o Risco 3 nas áreas urbanas, houve variação aproximada de 7% e nas rurais de 4,5%.

38 A Tabela 3 apresenta a distribuição das frequências das sentinelas de riscos para o total de famílias atendidas, e a Tabela 4 apresenta a distribuição das frequências de sentinelas de riscos por microáreas.

Tabela 3 – Distribuição das famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo sentinelas de riscos obtidas com o “Critério UFES”. Botucatu, 2010.

Sentinelas Frequências Percentuais

Acamado 5 1,21

Deficiente Físico 19 4,61

Deficiente Mental 23 5,58

Baixas condições saneamento e higiene 67 16,26

Risco de desnutrição 5 1,21

Uso de drogas lícitas e ilícitas 131 31,80

Desemprego 17 4,13 Doenças Crônicas 182 44,17 Violência Familiar 6 1,48 Analfabetismo 33 8,01 Menor de 1 ano 26 6,31 Maior de 70 anos 43 10,44

Relação morador/cômodo Se< 1 0 Se= 1 2 Se> 1 3 260 76 76 63,11 18,45 18,45

Observa-se que as sentinelas discriminadas estão presente em pelo menos cinco famílias cada uma, com uma maior frequência de famílias com doenças crônicas, seguidas por aqueles que apresentam uso de drogas lícitas e ilícitas e aquelas com baixas condições de saneamento e higiene.

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Tabela 4 – Distribuição das famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo sentinelas de riscos obtidas com o “Critério UFES” e por MA. Botucatu, 2010.

Sentinelas de Risco MA1 MA2 MA3 MA4 MA6

Acamado 1 0 0 1 3

Deficiente Físico 1 3 2 3 10

Deficiente Mental 5 4 5 3 6

Baixas condições saneamento e

higiene 26 8 4 10 19

Risco de desnutrição 2 3 0 0 0

Uso de drogas lícitas e ilícitas 18 25 27 19 42

Desemprego 1 0 1 0 15 Doenças Crônicas 30 38 40 34 40 Violência Familiar 1 0 0 0 5 Analfabetismo 6 4 3 9 11 Menor de 1 ano 6 4 2 5 9 Maior de 70 anos 8 7 7 9 12

Relação morador/ cômodo

Se< 1 0 Se= 1 2 Se> 1 3 49 26 18 47 14 8 54 11 12 54 6 4 56 19 34

Em relação à distribuição das sentinelas de risco por microáreas, a Tabela 4 evidencia que algumas microáreas não apresentam famílias com determinadas sentinelas de risco (MA 2 e MA 3: acamado; MA 4, M 3 e MA 6: risco de desnutrição; MA 2 e MA 4: desemprego; MA 2, MA 3 e MA 4: violência familiar). Verifica-se também que somente a MA 1 apresentou famílias com pelo menos uma de todas as sentinelas de risco discriminadas. A MA 1 novamente difere das demais por apresentar uma maior freqüência de baixas condições de saneamento e higiene que o uso de drogas lícitas e ilícitas, ocorrendo o inverso na demais microárea.

40 A Tabela 5 apresenta a frequência de todos os escores de risco pontuados, em todas as famílias avaliadas e a Tabela 6 apresenta os escores de riscos pontuados para as famílias por microáreas.

Tabela 5 – Distribuição das famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo

classificação de riscos e respectivos escores obtidos com o “Critério UFES” Botucatu, 2010.

Classificação

de Riscos Escores Frequência Percentual

Frequência Acumulada Risco 0 0 84 20,39 % 20,39 % Risco 1 1 6 1,46 % 21,84 % 2 90 21,84 % 43,69 % 3 42 10,19 % 53,88 % 4 56 13,59 % 67,48 % 5 41 9,95 % 77,43 % 6 27 6,55 % 83,98 % Risco 2 7 18 4,37 % 88,35 % 8 17 4,13 % 92,48 % Risco 3 9 8 1,94 % 94,42 % 10 6 1,46 % 95,87 % 11 5 1,21 % 97,09 % 12 7 1,70 % 98,79 % 13 2 0,49 % 99,27 % 14 2 0,49 % 99,76 % 16 1 0,24 % 100 %

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Tabela 6 – Distribuição das famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF segundo classificação de riscos e respectivos escores obtidos com o “Critério UFES” e por microáreas. Botucatu, 2010. Classificação de Riscos Escores MA 1 MA 2 MA 3 MA 4 MA 6 Risco 0 0 25 9 15 16 19 Risco 1 1 1 0 1 2 2 2 18 25 23 7 17 3 10 5 5 8 14 4 5 13 11 16 11 5 7 6 11 6 11 6 11 1 4 3 8 Risco 2 7 2 2 4 3 7 8 8 3 1 0 5 Risco 3 9 2 1 2 1 2 10 1 3 0 0 2 11 1 0 0 2 2 12 2 0 0 0 5 13 0 0 0 0 2 14 0 1 0 0 1 16 0 0 0 0 1

42 A Tabela 7 apresenta o coeficiente α de Cronbach calculado para o “Critério UFES”, considerando todas as famílias e microáreas, e a Tabela 8 avalia a consistência e coerência interna com retirada de itens não pontuados nas microáreas da zona rural.

Tabela 7 – Coeficiente α de Cronbach calculado para o “Critério UFES” aplicado às famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF por MA. Botucatu, 2010.

Microáreas Coeficiente α de Cronbach

Bruto Padronizado MA 1 (Zona Urbana) 0,44 0,44 MA 2 (Zona Rural) ---- 0,34 MA 3 (Zona Rural) ---- 0,12 MA 4 (Zona Rural) ---- 0,27 MA 6 (Zona Urbana) ---- 0,50

Total geral de famílias 0,47 0,39

Tabela 8 – Coeficiente α de Cronbach calculado para o “Critério UFES” aplicado às famílias atendidas pela Equipe Prata da ESF, com retirada de itens não pontuados das MA da Zona Rural. Botucatu, 2010.

Microáreas _{Coeficiente α de Cronbach}

Bruto Padronizado

MA 2 (Zona Rural) 0,50 0,35

MA 3 (Zona Rural) 0,25 0,13

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5 DISCUSSÃO

Seguindo o delineamento do estudo, para atingir o objetivo de identificar e classificar as famílias atendidas pela Equipe Prata (área urbana e rural) empregando o instrumento “Critério UFES”, foram analisadas 412 Fichas A do SIAB, das famílias cadastradas, sendo que, 20,39% dessas não pontuaram em nenhuma das sentinelas de risco sendo classificadas como Risco Zero; 63,59% pontuaram de 1-6, classificando-se como Risco 1; 8,5% pontuaram de 7-8 caracterizando como Risco 2 e 7,5% tiveram pontuação acima de 9, o que caracterizou como Risco 3 ou Risco Máximo (Tabela 1).

A literatura nacional apresenta estudos que aplicaram a escala de risco familiar(16,38,39,40,41,42) e também, em seus resultados aparecem famílias que não foram classificadas por sentinelas de risco priorizadas na respectiva escala. Sobre essas classificações, cabe lembrar que o Risco Zero não significa ausência de risco, mas sim que tais famílias não receberam pontuação na escala de risco utilizada. Como exemplo dessa possibilidade, o “Critério UFES” não levanta dados referentes à renda familiar, que poderia ser um importante indicativo da qualidade de vida da população estudada na presente pesquisa.

Assim, a não classificação de risco familiar não significa que as famílias devam ser preteridas pela USF, mas que as que o forem, devem ser priorizadas na obtenção de atendimento pelos profissionais da saúde, seja nos domicílios ou na própria unidade de saúde, conforme for indicado. Deve estar claro para todos os sujeitos envolvidos, tanto profissionais como famílias, que as de Risco Zero continuarão tendo acompanhamento e orientações preventivas, educação em saúde, evitando o adoecimento e demais situações de risco na medida do possível. E, por meio de avaliações periódicas, se houver mudanças no estado de saúde ou ocorrerem tais situações, que o diagnóstico seja feito precocemente, passando as famílias à classificação de risco correspondente.

Quanto à priorização da atenção as famílias de diferentes riscos, tem-se que essa deva seguir a ordem decrescente dos mesmos. Dessa maneira,

44 as famílias classificadas como de Risco 3 devem ser priorizadas em relação as de Risco 2 e as de Risco 1(16,38,38,40,41,42)_.

Os dados do presente estudo apontam que a maior parte das famílias participantes foi classificada no Risco 1, o que se revelou como um fator positivo no sentido de incluir mais famílias como de risco, porém, um fator limitante para priorização das mesmas entre si, se houver essa necessidade (Tabela 1).

As famílias classificadas em Risco 1 tiveram uma frequência que variou de 55,9% na Zona Urbana à 72,46% na Zona Rural, sendo que nessa faixa de risco, havia famílias que pontuaram de 2 a 6, apresentando sentinelas de risco um ponto: referentes a analfabetos, menor de 1 ano e maior de 70 anos; sentinelas de dois pontos: violência familiar, desemprego, doença crônica, uso de drogas lícitas ou ilícitas, risco de desnutrição, RMC igual a 1; sentinelas de 3 pontos: acamado, deficiência física, deficiência mental, baixas condições de higiene e RMC maior que 1 (Dados não apresentados em tabela).

No Risco 1, portanto, existe a possibilidade de se ter todas as sentinelas de risco discriminadas pelo “Critério UFES”, variando os escores de 1 a 6, o que correspondeu a 63,59% das famílias estudadas (Tabelas 1 e 5). Resta, contudo a possibilidade dessa priorização ocorrer utilizando a pontuação obtida por cada uma, segundo a somatória das sentinelas de risco que apresentarem, ou seja, dentre as famílias de Risco 1, estabelecer a priorização por ordem decrescente de pontuação 6, 5, 4, 3, 2, para melhor estratificação do risco. Isso, pois das 262 famílias identificadas como Risco 1, 76 famílias estiveram nessa situação por terem RMC 1=1, perfazendo dois pontos, em relação a outras que somaram seis pontos com sentinelas mais comprometedoras do processo saúde e doença.

Torna-se válido reconhecer que quando se faz a classificação das famílias considerando as sentinelas de riscos, estes dados permitem estabelecer um diagnóstico da saúde da área avaliada. Porém, o instrumento em foco apresentou alguns limites para assegurar uma avaliação mais consistente das mesmas, como se detalha a seguir.

45 Acamado: no território foram identificadas cinco famílias com essa sentinela (1,21%), mas não fica claro que, se ocorresse a mesma sentinela em dois membros da família, os pontos deveriam ser somados ou não; no presente estudo optamos por pontuar apenas uma vez com a identificação da sentinela. Uma proposta poderia ser incluir na definição: “restrito ao leito” e não “restrito ao domicílio”, como consta no “Critério UFES” tendo em vista que, pessoas portadoras de determinadas patologias neurológicas, muitas vezes são acamadas, mas frequentam escolas especiais ou associações e não estão restritas ao domicílio, mas são acamadas.

Deficiência física ou mental: são sentinelas identificadas separadamente, mas com definição única. No território foram identificados 4,61% das famílias com alguma deficiência física e 5,58% das famílias com alguma deficiência mental; propõe-se que a definição esteja descrita separadamente, com estratificação ou identificação para os riscos da família, se existe algum fator genético, quais os graus de dependência, a deficiência física é um caso congênito ou adquirido e, dentro da definição de deficiência mental, incluir claramente as patologias associadas e os transtornos mentais.

Baixas condições de saneamento e higiene: foram identificadas 16,26% de famílias com baixas condições de higiene. Por ser uma área do município onde não há rede de esgoto, tanto na área urbana como na rural, toda área foi classificada como de risco, assim foi excluída do estudo essa sentinela que consta do “Critério UFES”, sendo levantado pelos agentes apenas as condições de higiene domiciliar de todas as famílias, como proposto por esse critério. A sentinela higiene, relaciona-se a aspectos culturais e comportamentais dos indivíduos(16), sendo que existem estruturas familiares muito diferentes nesses aspectos. Propõe-se que os critérios fiquem mais bem definidos também com uma melhor estratificação, pois cada pessoa tem um contexto de vida diferente, que pode influenciar nessa classificação. Para a classificação utilizar os demais dados das fichas de cadastro do SIAB, referentes ao tipo de tratamento de água, tipo de abastecimento, destino do lixo, destino das fezes, para a classificação e não somente a percepção pessoal do profissional de saúde. Deveria ainda existir uma discriminação de critérios para o território rural, que

46 geralmente não possui as mesmas estruturas de saneamento básico das áreas urbanas.

Risco de desnutrição: identificados 1,21% das famílias apresentaram essa sentinela de risco, que facilmente pode ser obtida pelos ACS nos cartões e gráficos das crianças, desde que preenchidos por profissionais responsáveis por essa ação e após treinamento desses agentes para tal, buscando a promoção a saúde e evitando casos de desnutrição. No Brasil apesar da desnutrição ser considerada um problema de saúde pública, o MS aponta para a coexistência dessa carência nutricional e o sobrepeso e obesidade em todos os segmentos da população. Assim, pode-se propor a mudança da sentinela para alterações nutricionais, com inclusão de risco para obesidade, como proposto pelo MS para avaliação do estado nutricional(48).

Uso de drogas lícitas e ilícitas: foram identificadas 31,80% de famílias expostas ao uso de tabaco, álcool, sendo um dos principais apontamentos, uma dificuldade dos agentes na identificação no uso de drogas ilícitas por relatarem insegurança em abordar esse assunto por morarem na mesma área dos usuários a USF, apenas auxiliando as famílias nos casos em que são procurados. Esse tema é de difícil abordagem, inclusive nas famílias. Apesar das dificuldades nesta identificação, esta sentinela é relevante e não deve ser retirada.

Desemprego: 4,13% das famílias apresentaram desemprego relacionado a algum membro. Sugere-se que, a definição proposta pelo “Critério UFES” sobre emprego, seja substituída pela definição de desemprego do DIEESE 2011(55), a saber “Desempregados são indivíduos que se encontram numa situação involuntária de não-trabalho, por falta de oportunidade de trabalho, ou que exercem trabalhos irregulares com desejo de mudança”.

Doenças crônicas: essa foi a sentinela com maior percentual das famílias acompanhadas, 44,17%. Os agentes identificaram principalmente as doenças de acompanhamento programático como: hipertensão arterial, diabetes melittus, tuberculose e hanseníase, mas conseguiram incluir outras doenças que não são lançadas no SIAB. Em relação a essa sentinela, verificou-se a necessidade de melhor definição quanto a inclusão de doenças mentais crônicas nessa ou na outra relacionada à deficiência mental. Além disso, há de se

47 considerar como sentinelas as doenças relacionadas ao trabalho, especificamente na área rural, pontuar minimamente as exposições ao uso de agrotóxicos e acidentes com animais peçonhentos.

Violência familiar: outro tema de difícil identificação para os agentes, que apenas na área urbana foi apontado, totalizando 1,48%. Talvez, pelo comportamento mais reservado das pessoas que residem na área rural, essa sentinela não foi identificada em famílias procedentes da mesma. O acolhimento deve estruturar as relações entre a equipe de saúde e a população, de maneira ética e humanizada (56), de modo que as famílias sintam-se com liberdade para relatar situações de violência familiar e a equipe esteja pronta para receber tais informações oferecendo alternativas de soluções, junto a uma rede de suporte multiprofissional.

Analfabetismo: de fácil identificação, pois o agente, ao realizar a visita, faz relatórios e recolhe as assinaturas das famílias para confirmar sua presença e o de acordo com o informado. Foi possível identificar a taxa de analfabetismo no território em 8%, maior que a do município que é 5,61%, do estado que é de 6,64%(57) _{e menor que a taxa do município na área rural que é de} 11,8%(58)_.

Menor de 1 ano: foram encontradas 6,31% das famílias com crianças menores de um ano. Essa sentinela é relevante, por ser uma faixa etária de grande vulnerabilidade em nosso país, especialmente se considerar os índices de morbimortalidade apresentados por essa população. A atenção à crianças dessa faixa etária é fundamentas, havendo a necessidade do acompanhamento do desenvolvimento infantil, com dimensionamento adequado de agendamentos de puericultura, podendo também ser atribuído uma estratificação para situação vacinal, doenças associadas e se realiza ou não acompanhamento periódico.

Maior de 70 anos: foram identificadas 10,44% de famílias com idosos nessa faixa etária. Uma proposta de alteração do “Critério UFES” seria a diminuição da faixa etária da sentinela para maior ou igual a 60 anos, assim como foi proposto no estudo de Costa, 2009(41), havendo a necessidade de investir em um envelhecimento saudável, pensando na quarta idade, período de vida onde ocorre uma maior necessidade pelos serviços de saúde(59), e utilizando do

48 instrumento de detecção precoce e de previsibilidade de agravos proposto por Renato Veras(49)_.

Relação morador/cômodo: 63% das famílias que moram na área, possuem RMC baixa, menor que 1, deixando uma dúvida sobre a estratificação e a pontuação proposta. No título da sentinela consta relação morador cômodo, ou seja, divisão do número de indivíduos que compõe a família pelo número de cômodos da residência. No “Critério UFES” está definido o contrário disto, como sendo o número de cômodos da residência dividido pelo número de moradores do domicílio. No presente estudo, utilizou-se a RMC dividindo o número de moradores pelo total de cômodos. Nesta sentinela existe a necessidade de melhor redação do texto.

A distribuição das famílias segundo a classificação de riscos familiares e por microáreas permitiu identificar algumas diferenças entre elas e entre as microáreas da área urbana, quando comparadas às da área rural. Talvez, as frequências maiores observadas na MA 6, Zona Urbana, possam ser atribuídas ao maior quantitativo de famílias na mesma (Tabela 2). Contudo, as diferenças detectadas devem ser criteriosamente avaliadas para se priorizar aquelas microáreas que apresentam maior número de famílias de risco e, no interior desse, priorizar as famílias de maior risco, levando em conta mais uma vez que essa configuração pode variar com o tempo, havendo a necessidade de constante monitoramento neste sentido(16,56)_.

Ainda, pontuando as diferenças encontradas entre as microáreas da Zona Urbana e Rural, o que foi observado quanto às frequências de famílias com menor ou maior risco, em cada classificação de risco, revela que a variação entre essas microáreas é relativamente pequena, ultrapassando a margem de 10% somente para a classificação de Risco Zero na área rural (dado não apresentado em tabela).

Voltando à análise das sentinelas de risco familiar, essas revelaram que considerando o conjunto de famílias estudadas, bem como as subdividindo por microáreas ou por área de procedência, há uma maior incidência de algumas sentinelas em relação a outras. Destacaram-se as doenças crônicas, seguidas por aquelas que apresentam uso de drogas lícitas e ilícitas e aquelas com baixas condições saneamento e higiene (Tabelas 3 e 4).

49 No intuito de atingir o objetivo de verificar a consistência e coerência interna do “Critério UFES”, considerando a população total e por área rural e urbana, foi calculado o coeficiente α de Cronbach, sendo possível verificar que essas apresentaram resultado considerado moderado a regular para as MA urbanas e regular a discreta para as MA rurais.

Mesmo retirando sentinelas não pontuadas na área rural diminuindo a variabilidade, não melhorou a consistência (Tabelas 7 e 8). Talvez pela maneira como devesse ser considerados os dados para o cálculo do coeficiente α de

Cronbach, incluir uma escala na qual se considera outros riscos específicos para

essa região ou uma escala de risco mais abrangente do que a proposta pelo “Critério UFES”.

Especificamente, a alteração realizada do “Critério UFES” em relação à Escala de Coelho, diminui o valor dos escores de inclusão para Risco 1, ampliou a possibilidade de classificação de Risco 1 diminuiu a parcela daquelas que seriam classificadas como Risco Zero. Entretanto, ao mesmo tempo em que promoveu a ampliação das possibilidades de classificação de risco familiar, o “Critério UFES” apresenta lacunas na caracterização das sentinelas de risco e dos respectivos valores de seus escores. Como consequência, pode-se inferir a possibilidade da criação de uma demanda induzida sem garantias de atendimento priorizado, especialmente daquelas famílias classificadas como Risco 1, havendo a necessidade de estabelecer formas de classificar as famílias quanto aos seus riscos dentro dessa faixa.

Deve-se olhar com muita cautela os dados obtidos pela classificação de risco familiar e manter as equipes de saúde instrumentalizadas para realizá-la, de modo a não desmerecerem as famílias de risco menor ou estigmatizarem as famílias com risco maior, pois cada situação deve ser avaliada atentamente para não emitir juízos de valor. Isso, pois apenas a classificação em risco, não significa