cardíacas (tabela XLI)
Em um grupo específico de pacientes com taquiarritmias, a disfunção ventricular pode instalar-se, com subseqüente desenvol- vimento de ICD descompensada, na ausência de outra causa detectável. Esta disfunção reversível, causada por arritmias crôni-
Tabela XXXIX - Indicação de Transplante Cardíaco em Pacientes com ICD
Condição Grau de Recomendação Nível de Evidência
IC refratária, com prévia otimização da terapêutica medicamentosa, sem opção cirúrgica que reduza mortalidade I B Após a compensação clínica, na presença de taquicardia ventricular sustentada não passível de tratamento
convencional e fração de ejeção < 25% (radioisótopos) I C
Após a compensação clínica, na presença de consumo máximo de oxigênio < 10 ml/Kg/min I B
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cas, é denominada taquimiocardiopatia. Qualquer taquiarritmia supraventricular, ao ocorrer, por longo período, com elevada fre- qüência cardíaca e/ou com irregularidade do ritmo cardíaco, ou uma taquicardia ventricular apresentando-se de modo incessante podem levar à taquimiocardiopatia. Em outros pacientes, a ta- quiarritmia pode agravar uma miocardiopatia já instalada. Em ambas as circunstâncias, a taquiarritmia pode ser diagnosticada e/ou tornar-se sintomática na vigência de um quadro de ICD243-245.
A ablação por cateter, utilizando-se energia de radiofreqüência, está indicada e é empregada com bons resultados (90 a 99% de êxito) nos portadores de vias acessórias, na taquicardia nodal reentrante AV, na taquicardia atrial e no flutter atrial246. A FA está
presente em 15 a 30% dos pacientes portadores de IC. Embora com a introdução de betabloqueadores seja mais fácil o controle da resposta ventricular, em alguns casos refratários, este controle pode ser obtido com a ablação da junção atrioventricular, acompa- nhada de implante de marca-passo definitivo247-249.
A taquicardia ventricular incessante pode decorrer de pró- arritmia e acometer, principalmente, aqueles pacientes portadores de cardiopatia estrutural, tais como a de etiologia chagásica ou a isquêmica, com comprometimento grave da função ventricular.
Ela também pode apresentar-se em pacientes com IC avançada e candidatos ao transplante cardíaco. Raramente, pacientes sem cardiopatia estrutural de base podem apresentar-se com piora gradativa da função ventricular ao serem acometidos, cronica- mente, por taquicardia ventricular incessante idiopática. A ablação por cateter deve ser considerada nestes casos, tendo um êxito em torno de 85%. Ao restaurar-se o ritmo sinusal, espera-se que haja uma melhora gradual e progressiva da função ventricular. O implante de cardioversor/desfibrilador implantável está contra-indicado na taquicardia ventricular incessante.
2. Estimulação cardíaca artificial (tabela XLII e XLIII)
Bradiarritmias importantes podem, eventualmente, levar à ICD, sendo o bloqueio AV total a anomalia encontrada na maior parte destes pacientes. Desde que não seja decorrente de fatores reversí- veis, tais como drogas, distúrbios hidro-eletrolíticos e/ou metabó- licos, o implante de marcapasso definitivo está indicado. Nos casos de recuperação espontânea da condução AV, como após o infarto agudo do miocárdio, existindo a dúvida quanto ao nível do bloqueio e quanto ao risco de progressão para bloqueio AV total, indica-se o estudo eletrofisiológico.
Recentes ensaios multicêntricos, prospectivos e randomizados demonstraram, em pacientes com IC com predomínio de CF III e duração aumentada do complexo QRS, que a estimulação biven- tricular pode melhorar a função ventricular e a qualidade de vida. Houve também redução significativa das reinternações por IC. Todavia, cerca de 20 a 30% dos pacientes podem não apresentar melhora clínica, o que deve ser levado em consideração devido ao custo deste tratamento250,251. Alguns trabalhos sugerem que o
benefício possa ser menor na cardiomiopatia isquêmica252,253. Em
Tabela XLI - Indicações de Ablação por Cateter em Pacientes com ICD
Condição Grau de Recomendação Nível de Evidência
Ablação por cateter em pacientes com provável taquimiocardiopatia decorrente de taquiarritmias I C
supraventriculares ou, eventualmente, de origem ventricular.*
Ablação da FA ou da junção AV associada a implante de MP definitivo, em pacientes com FA e I B
resposta ventricular elevada, refratária à cardioversão elétrica e ao tratamento farmacológico.
Cardioversor desfibrilador implantável em pacientes com disfunção ventricular e episódios de TV I B
sustentada, não tratada através da ablação por cateter (ex. reentrada ramo a ramo).
* Fluter atrial, taquicardia atrial, taquicardia nodal reentrante AV e taquicardias decorrentes de vias acessórias; FA= fibrilação atrial; AV= atrioventricular; TV= taquicardia ventricular
Tabela XL - Indicação de Tratamento Cirúrgico Alternativo na Miocardiopatia Dilatada em Pacientes com ICD
Grau de Nível de Recomendação Evidência Anuloplastia ou substituição valvar mitral
em pacientes com insuficiência valvar IIb C secundária, de grau moderado ou importante
Tabela XLIII - Indicações de Ressincronização Ventricular em Paciente com ICD
Condição Grau de Recomendação Nível de Evidência
Pacientes com IC refratária ao tratamento clínico otimizado, com QRS > 0,13, fração de ejeção IIb D <35%* e classe funcional IV da NYHA
*para melhora da sintomatologia
Tabela XLII - Indicações de Implante de Marcapasso Definitivo em Pacientes com ICD
Condição Grau de Recomendação Nível de Evidência
Bloqueio AV de 2º tipo II ou de 3º grau, independente do nível anatômico, como causa I C
presumível da descompensação
Disfunção do nó sinusal, espontânea ou resultante do uso de drogas que não possam I C
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todos os estudos, os pacientes também só foram incluídos após otimização do tratamento clínico para IC e estando com as mesmas dosagens dos medicamentos por, pelo menos, trinta dias. Desta forma, não existem estudos específicos a respeito do uso desta terapêutica em pacientes com ICD.