Os voluntários e seus responsáveis foram apresentados e familiarizados ao local de estudo e logo após, foram informados sobre os procedimentos e as atividades a serem realizadas. Aos responsáveis foi solicitada a leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e o consentimento para filmagens, vídeos e gravações. Em seguida ao preenchimento dos dados de identificação, as crianças foram encaminhadas ao vestiário do laboratório, para, com auxílio do responsável, colocar a vestimenta adequada fornecida pelos pesquisadores para a realização do estudo (short e top), com pés descalços e cabelos presos. Todos os procedimentos de coleta de dados foram realizados em ambos os grupos na 1ª e na 2ª avaliação que ocorreu entre 30 - 45 dias após a 1ª avaliação.
3.7.1 Anamnese e avaliações clínicas
As medidas antropométricas, a anamnese e as avaliações clínicas foram realizadas por fisioterapeutas devidamente treinados e familiarizados com todos os procedimentos do estudo.
Para avaliação do grau de resistência aos movimentos passivos dos membros inferiores, baseada na Escala de Espasticidade Ashworth Modificada, a criança foi posicionada em decúbito ventral sobre uma maca, na qual foi realizada a movimentação passiva da articulação do joelho do membro inferior esquerdo e do membro inferior direito em flexão e extensão, verificado o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento e registrada a pontuação na ficha adequada (ANEXO A).
A avaliação da função motora ampla da criança foi realizada enquanto o responsável respondia, por meio de entrevista, a avaliação das habilidades funcionais do PEDI. Enquanto um avaliador aplicou na criança as dimensões D (em pé - 13 itens) e E (andar, correr e pular - 24 itens) do GMFM e registrou a pontuação de cada item diretamente na folha de respostas do teste (ANEXO B), outro avaliador aplicou, por meio de entrevista com o responsável, a parte I do PEDI (auto-cuidado - 73 itens, mobilidade - 59 itens e função social - 65 itens) e registrou a pontuação de cada item diretamente na folha de resposta do teste (ANEXO C).
3.7.2 Eletromiografia
A medida da atividade elétrica dos músculos reto femoral e semitendíneo foi realizada no lado mais comprometido (com maior grau de espasticidade), verificado antes da aplicação da toxina nas crianças com paralisia cerebral espástica, para avaliar suas participações durante o ciclo da marcha. Para registrar o sinal eletromiográfico, primeiramente, por meio de uma prova de função muscular, foram localizados os ventres dos músculos reto femoral e semitendíneo para marcar o local de colocação dos eletrodos. As provas de função muscular e a localização dos eletrodos seguiram as recomendações da Surface Electromyography for the Non- invasive Assessment of Muscles (SENIAM). Para localização do ventre muscular do reto femoral, a criança deveria estar sentada com joelhos em leve flexão e parte superior do corpo levemente inclinada para trás e estender o joelho sem rodar a coxa enquanto o avaliador aplicava pressão em oposição à perna sobre o tornozelo na direção da flexão; para localização do semitendíneo, a criança deveria estar em decúbito ventral com a coxa apoiada na mesa em rotação medial, a perna rodada medialmente com relação à coxa e o joelho em flexão menor que 90o, enquanto o avaliador realizava pressão contra a perna proximal para o tornozelo na direção da extensão do joelho. Em seguida, a impedância elétrica da pele foi diminuída pela limpeza do local onde seriam fixados os eletrodos com algodão hidrofílico e álcool (70%). Conforme as normas SENIAM, os eletrodos do reto femoral foram fixados a 50% da linha da espinha ilíaca ântero-superior até parte superior da patela, os eletrodos do semitendíneo a 50% da linha entre a tuberosidade do ísquio e o epicôndilo medial da tíbia, ambos com distância de 2 cm inter-eletrodos. O eletrodo de referência foi posicionado sobre o processo espinhoso de C7. Realizados estes
procedimentos, em posição ortostática, os cabos do eletromiógrafo foram conectados nos eletrodos fixados na criança e novamente realizada a prova de função muscular do reto femoral e do semitendíneo, desta vez com aquisição eletromiográfica, para confirmar o posicionamento correto dos eletrodos e evitar o “cross-talk”.
No lado mais comprometido da criança, marcadores reflexivos esféricos de 1 cm de diâmetro foram fixados com fita adesiva preta nos pontos articulares demarcados conforme modelo adaptado de Grasso et al. (2008): articulação têmporo-mandibular; articulação glenoumeral; trocânter maior; epicôndilo femoral lateral, no ponto entre o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula; maléolo lateral, sobre a parte mais proeminente do maléolo lateral; calcâneo, porção superior do calcâneo na linha média do pé sob vista superior e na mesma altura que a cabeça do 2º metatarso e 5º articulação metatarsofalangeana, na posição lateral do pé.
Figura 2- Pontos articulares para fixação dos marcadores reflexivos Fonte: Adaptado de Grasso et al. (2008).
A seguir, a criança foi solicitada a caminhar para frente em uma pista, em velocidade habitual, com braços soltos ao longo do corpo por pelo menos 10 segundos. A criança voltava pela pista sem aquisição de dados e iniciava novamente as outras tentativas. Foram consideradas cinco tentativas válidas, ou seja, cinco repetições com todos os dados adequadamente coletados. Para seleção dos dados eletromiográficos correspondentes a um ciclo da marcha, durante as aquisições eletromiográficas foram obtidas imagens bidimensionais da marcha para frente para a sincronização entre o eletromiógrafo e a câmera de vídeo.
3.7.3 Cinemática
Logo após a coleta dos dados eletromiográficos realizada em conjunto com a cinemática para fim de sincronização, foi realizada a aquisição das variáveis cinemáticas angulares e espaço-temporais do ciclo da marcha sem a interferência dos eletrodos e cabos eletromiográficos. Os marcadores reflexivos utilizados no estudo já estavam fixados no lado mais comprometido da criança, assim, a mesma foi solicitada a caminhar para frente, em velocidade habitual, com braços soltos ao longo do corpo por pelo menos 6 metros em uma direção. Foram realizadas filmagens bidimensionais da marcha para frente, considerando cinco tentativas válidas.